中西醫結合救治毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭30例

龐家善 劉永琳

1廣西壯族自治區防城港市防城區婦幼保健院（廣西防城港 538021）

2廣西壯族自治區防城港市中醫醫院（廣西防城港 538021）

中西醫結合救治毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭30例

龐家善1劉永琳2

1廣西壯族自治區防城港市防城區婦幼保健院（廣西防城港 538021）

2廣西壯族自治區防城港市中醫醫院（廣西防城港 538021）

目的 觀察毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭的療效。方法 用機械通氣、抗蛇毒血清結合中醫藥治療毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭患者。結果30例全部治愈。結論 機械通氣、抗蛇毒血清結合中醫藥等綜合治療方法是救治毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭的最有效方法。

毒蛇咬傷 急性呼吸衰竭 機械通氣 抗蛇毒血清 中醫藥

毒蛇咬傷是急診科的常見急癥，神經毒毒蛇及混合毒毒蛇咬傷引起呼吸肌麻痹導致呼吸衰竭是主要死亡原因，如果搶救不及時或者不適當可導致患者死亡。筆者經用機械通氣、抗蛇毒血清結合中醫藥等綜合救治毒蛇咬傷出現急性呼吸衰竭患者30例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1999年1月-2010年6月防城港市中醫醫院急診科共收治毒蛇咬傷致呼吸衰竭30例，其中男性27例，女性3例；年齡11～73歲，平均42.20歲；銀環蛇咬傷11例，金環蛇咬傷3例，眼鏡王蛇咬傷12例，眼鏡蛇咬傷2例，海蛇咬傷2例。毒蛇咬傷后發生呼吸衰竭時間45min至35h。臨床表現為頭暈頭痛，并逐漸出現胸悶，吞咽困難，眼臉下垂，視力模糊，煩躁不安，呼吸困難，甚至呼吸停止。局部體征：咬傷傷口紅、腫、痛等。其中神志清醒24例，昏迷6例；合并心跳停止2例，頻發性室性早搏2例，急性肺水腫1例，急性腎功能衰竭2例。本組30例病例均符合如下診斷標準［1］：（1）有蛇咬傷病史或特征性癥狀、體征。（2）早期出現頭暈、眼花、吞咽困難、聲音嘶啞。（3）出現雙眼瞼下垂。（4）呼吸費力，呼吸加快，繼而變慢、變淺，甚則呼吸停止。 （5）指尖血氧飽和度＜90%，血氣分析 PaO2＜8kPa。

1.2 治療方法 （1）一般治療。予0.5‰高錳酸鉀溶液2mL在咬傷牙痕周圍局部封閉。靜脈注射地塞米松20～60mg/d、山莨菪堿針10～40mg/d，給予利尿劑，防治感染，糾正酸堿及水/電解質紊亂，并發腎功能衰竭者行血液透析。（2）機械通氣治療。患者出現呼吸困難或者呼吸淺慢時，及時氣管插管或切開，行機械通氣。呼吸機參數：潮氣量 8～10mL/kg，呼吸頻率 12～14 次/min，氧濃度 0.35～0.80，通氣模式初始時為輔助/控制（A/C）通氣，待患者意識轉清，自主呼吸恢復，呼吸機通氣模式改為同步間歇指令通氣（SIMV）。注意觀察患者胸廓起伏情況，監測血氧飽和度，并視病情變化調整通氣參數，使其逐漸達到撤機標準。（3）抗蛇毒血清的應用。銀環蛇、金環蛇咬傷者用抗銀環蛇毒血清8000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴；眼鏡蛇咬傷者用抗眼鏡蛇毒血清1000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴；眼鏡王蛇咬傷者用抗眼鏡蛇毒血清1000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴，抗銀環蛇毒血清8000U×1支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴；海蛇咬傷者用抗青環海蛇毒血清（日本蛇族研究所生產＜中日合作研制＞）10mL×2支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴，或用抗眼鏡蛇毒血清1000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴。用前均皮試，如皮試陽性則予脫敏治療。（4）中醫藥治療。根據蛇傷致急性呼吸衰竭的毒蛇種類，30例病例中屬風毒證16例，屬風火毒證14例，治宜祛風解毒、化痰解痙，方選蛇傷Ⅱ號：白花蛇舌草30g，半邊蓮30g，白芷15g，防風15g，膽南星 15g，僵蠶 12g，蜈蚣 3 條，全蝎 5g，大黃 10g，虎杖10g，黃連10g，黃柏10g，甘草5g。能口服者日煎1劑，分次內服；不能口服者用濃煎中藥鼻飼。

1.3 療效標準［2］治愈：全身和局部癥狀全部消失，自主呼吸恢復，動脈血氣分析PaO2及其他化驗檢查指標恢復正常。顯效：自主呼吸恢復，癥狀好轉，但呼吸不夠暢順，留下輕度腦后遺癥，或兩肢體功能輕度受限。有效：自主呼吸恢復，血氣分析正常，但留下嚴重腦部后遺癥。無效：全身或局部癥狀無減輕，傷口無愈合。

2 結 果

30例呼吸衰竭患者經機械通氣、應用抗蛇毒血清及綜合治療后，全部治愈。通氣時間 5～136h，平均 16.30h；住院天數3～16d，平均 8.50d。

3 討 論

早期進行機械通氣是成功搶救毒蛇咬傷致呼吸衰竭的關鍵。神經毒毒蛇的毒素既能阻斷運動終板的神經介質的釋放又能阻斷介質與受體的結合［3］。目前認為主要是神經毒素與突觸后膜的膽堿能受體結合，使運動神經未稍釋放的遞質——乙酰膽堿不能作用于N2受體，從而產生非去極化型神經－肌肉阻斷作用。另外，也可作用于運動神經末梢，使其釋放乙酰膽堿增多，隨后又阻止釋放，從而導致末梢無足夠的遞質與膽堿能受體結合，引起骨骼肌呈遲緩性癱瘓，致外周性呼吸麻痹。機械通氣是治療毒蛇咬傷致呼吸衰竭的最有效方法，機械通氣可以對心、腦及全身重要器官供氧沒有中斷，為用抗蛇毒血清中和蛇毒素、解除神經肌肉阻滯創造了關鍵的條件。因此，及時予氣管插管或切開行機械通氣，改善呼吸功能是搶救成功的關鍵。當發現神經毒蛇或混合毒蛇咬傷，患者出現鼻翼扇動，發紺，眼瞼下垂，呼吸變慢或極不規則時，即應盡快進行氣管插管或切開，切勿等到呼吸停止后再行人工通氣，若呼吸停止后再予氣管插管或切開則死亡率高。毒蛇咬傷致呼吸衰竭，若能及時插管行人工通氣，此時患者仍有微弱的自主呼吸，可通過其吸氣觸發機械送氣，可以選擇SIMV，這有助于患者自主呼吸的恢復，并縮短通氣時間。若患者自主呼吸完全停止，則要選用輔助/控制（A/C）通氣模式。

抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷的特效藥，目前尚無其他藥物療效可以超過它［4］。其療效取決于給藥時間，給藥越早效果越好，因為抗蛇毒血清只對血液中游離的蛇毒有效，若蛇毒已與組織器官結合并造成損害，則對組織器官無保護作用，也不能減輕中毒癥狀。臨床上可根據毒蛇種類采用同屬相應抗蛇毒血清，如金環蛇咬傷可用抗銀環蛇毒血清治療；眼鏡王蛇咬傷可用抗眼鏡蛇毒血清治療，同時合用抗銀環蛇毒血清效果更好；海蛇咬傷如果沒有抗青環海蛇毒血清，可選用抗眼鏡蛇毒血清治療。毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭均屬毒蛇咬傷危重癥，故應加大抗蛇毒血清的用量（常規用量的2～3倍）。地塞米松和山莨菪堿，可防治多系統器官功能衰竭，特別是防止腎功能的損害。地塞米松還有抗炎，抗過敏，抗毒，抗休克的作用，所以地塞米松和山莨菪堿是搶救蛇傷的常用藥。利尿劑可防治急性腎功能衰竭、心功能衰退竭。高錳酸鉀是強氧化劑，可滅活蛋白質、多肽等物質，能破壞蛇毒的毒性，所以用高錳酸鉀局部封閉，對滅活殘留于傷口的毒素，防止更多的蛇毒素吸收起重要作用。

中醫學認為銀環蛇、金環蛇、海蛇咬傷屬風毒證，眼鏡王蛇、眼鏡蛇咬傷屬風火毒證，風火均為陽邪，輕揚善變，傷陰耗液，具有發病急，變化快，病勢兇險的特點。治宜祛風解毒，化痰止痙。方選蛇傷Ⅱ號治療，方中白花蛇舌草、半邊蓮、白芷是治療毒蛇咬傷的要藥，功能清熱利水、祛風解毒；防風、膽南星、僵蠶、蜈蚣、全蝎等配合可祛風解毒，化痰止痙；大黃、虎杖苦寒瀉熱，黃連、黃柏清熱解毒，助大黃、虎杖導火毒邪下行。實踐證明，中醫藥治療毒蛇咬傷能減輕臨床癥狀，減少并發癥，促進功能恢復有極高的臨床價值。

［1］覃公平.中國蛇毒學［M］.南寧：廣西科學技術出版社，1998：752－753.

［2］陳貴廷，薛賽琴.最新國內外診療標準［M］.北京：學苑出版社，1992：850.

［3］梁平，余培南.銀環蛇傷中毒致呼吸衰退竭行氣管切開術時機選擇的研究［J］.廣西中醫學院學報，2002，5（3）：65－67.

［4］覃公平.中國蛇毒學［M］.南寧：廣西科技出版社，1999：549，673.

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1004-745X（2011）12-2028-02

2011－05－16）