臨床路徑將優化醫療新秩序

◆羅 亮 黃 偉 華 軍 張永敏

責任編輯:劉蘭輝

當前，醫療市場競爭日趨激烈，如何在新醫改背景下實現醫院長期發展目標，是醫院經營者迫切需要解決的重要課題。充分認識當前因新醫改政策調整而產生的醫療市場競爭新秩序，有利于因勢利導轉換醫院經營策略，迎接醫院發展的新機遇。

臨床路徑管理模式是衛生部審時度勢推行的重要舉措，其將在推進合理用藥、改善醫患關系、改革醫療付費方式、重新劃分結算單元、提高醫院運營管理水平等多個層面產生巨大影響［1－3］。

1 城市醫療市場競爭秩序現狀

目前，我國經濟總量已經在全世界處于舉足輕重的地位，但醫療發展卻存在諸多弊病。醫療市場競爭因為醫療資源總體不足、醫療資源分布極不平衡、政府投入資金不足等問題而得不到有力維護。

競爭是市場化的重要標志。市場競爭的直接目標是最大限度地占有市場份額。為此，各醫療機構頻頻出新，搏出位者竟舸爭流，競爭手段漸趨多樣化。環境與設備的競爭、規模與特色的競爭、醫療服務品質的競爭、醫療機構內部管理的競爭都成為醫院發展所必須面臨的挑戰。一方面，這種競爭促進了醫療機構的機制創新，有效地促進了醫院管理與服務水平的全面提升;另一方面，競爭也導致公益性質淡化、利潤第一等不良傾向，對患者利益造成極大損害。

2 臨床路徑管理有利于培育醫院核心競爭力

隨著我國醫療改革的不斷深化，醫療市場化逐漸推進到一個新的歷史進程。醫療機構競爭的內容、策略、程度、結果都在隨之而發生著巨大的變化。臨床路徑管理模式的推廣將引領各醫療機構再度審視核心競爭力—醫療服務質量的培養問題。

我國醫院對于市場競爭力培育的探索，在過去20多年里從來沒有停止過，但臨床路徑管理才真正找準了核心競爭力的培養途徑，促進了醫療服務品質的提升和醫療資源的合理利用。

首先，臨床路徑作為一種質量—效益型醫療管理模式，核心理念是不斷改進醫療質量，有效控制醫療費用的無效支出［4］。臨床路徑采用標準化的治療模式，依據患者住院的時間軸，結合治療效果，規定診療項目、順序和時限，規范個體醫療行為，盡可能減少同種疾病的治療差異，保障醫療產品基本質量要求;同時，臨床路徑也對醫院部門進行了整體協調，使之集中統一到患者利益上來，從而正真實現了“一切以患者為中心”的目的。臨床路徑并非死板教條的工作流程，而是一個“計劃一執行一檢查一修正的循環過程”，是認識運動與實踐運動交互影響的過程。臨床路徑具有不斷自我優化、持續質量改進的渠道，如變異實時監控及定期匯總分析、專家診療共識、國內外循證醫學研究成果和臨床指南運用等，這是臨床路徑能夠與時俱進的重要手段和條件。

3 臨床路徑管理改變醫院經營策略

美國波士頓新英格蘭醫療中心早在1985年采用診療相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)為基礎的定額付款制度(DRGs－PPS)并取得了滿意的效果［5］。我國的臨床路徑雖然剛剛起步，但已經體現對"預先支付系統(PPS)"的適應性改變。

醫療服務是一種特殊商品，具有公共產品特征。臨床路徑管理模式為我們提供了一套能夠切實減少不合理支出，同時促進醫療質量提高的最佳手段，是先進合理的質量—效益管理模式。一旦第三方按病種結算體系改革完成后，臨床路徑試點工作的重要意義就會凸現。醫院經營者應該盡快調整原有粗獷型市場開發思路，改變依靠藥物、診療護理收費實現經濟效益的局面［6］，盡早利用這種科學管理模式規范診療行為，通過提供優質的醫療服務產品來獲取財務總量盈余的最大化。

此外，醫院經營者也應該對病種收費風險有充分認識。包括技術水平與診療流程差異導致的治療成本增加，并發癥與變異處理導致的成本風險，物價變化對病種收費的影響等等。醫院經營者應重視臨床路徑的制定與實施細節，謹慎處理臨床路徑限價標準，強化醫務人員成本控制理念，做好并發癥與變異處理，建立會計實時控制系統等［7，8］。否則，不但醫療水平低下的局面不能得到糾正，醫院經營也會因實行付費制度改革而虧本經營，在優勝劣汰中被動出局。

4 臨床路徑管理模式改變醫療市場供需關系

4.1 臨床路徑管理改善醫患關系

目前，醫患關系緊張已經成為廣泛聚焦的社會化問題。臨床路徑是否會增加醫患矛盾，一度倍受醫療界人士質疑。

然而，國內外很多研究與實踐都已經充分證明，臨床路徑管理模式規范了診療行為，縮短了住院時間，減少了住院費用和并發癥發生率，提高了醫療護理整體服務水平，顯著提高患者滿意度［9，10］。臨床路徑服務尊重患者知情權，提前告知患者診療服務內容，有效改善了醫護、醫患、護患溝通效果，對構建和諧醫患關系具有良好的促進作用［3］。

4.2 臨床路徑管理改變醫療市場供需模式

美國“預先支付系統(PPS)”采用以DRGs為基礎的價格標準對醫院進行結算。也就是說，無論患者住院花費多少，醫院只能獲得固定金額的支付資金。這種第三方參與模式也是我國醫療保障方向的必然趨勢。醫院之間競爭的主要市場份額為政府醫療支出。但是，醫院在競爭政府醫療支出這塊大蛋糕的同時，也牢牢地被政府所制定的醫療運行規則所監控。即政府通過經濟杠桿調節醫院運行狀態和醫療服務品質，主導醫療市場競爭秩序。由政府、患方、醫方組成的三方格局改變了原有醫患雙方的簡單供需模式。

5 臨床路徑管理模式奠基醫療付費新制度

美國通過臨床路徑管理模式成功探索出“醫療預付制度(PBS)”，并使得有限醫療資源得到有效控制。我國目前積極推行的臨床路徑管理模式是否會產生同樣的效應還需做大量的基礎工作。

我國醫療結算途徑多種多樣，如基本醫療保險、商業醫療保險、農村合作醫療、公費報銷醫療、自費醫療等等。以基本醫療保險結算為例，醫保患者住院醫療費用主要實行定額結算，超額部分由醫療機構承擔。定額結算標準是社會保險局和定點醫療機構協商后，由社保局會同衛生局等部門核定，定額結算標準一般每年調整一次［11］。很顯然，這里的“付費額度”是經過協商得出，唯一能夠參照的數據也只能是往年環比數據，尚不夠客觀精確。當前我國試點臨床路徑管理模式，雖然不直接提供病種費用標準，但卻采用了對醫療費用有影響的2項重要內容—住院天數和診療節點進行規范，由此形成可以量化的平均住院費用數據。數據獲取是以提高醫院服務水平為先決條件，因此更為合理與客觀，更易被醫療付費機構認同。

6 臨床路徑診療模式是公立醫院改革的重要機遇

2010年是我國實施臨床路徑診療模式里程碑式的一年。醫院經營者應適時調整競爭理念，變被動接受為主動適應，在臨床路徑實施過程中，大膽展現智慧與技能，為促進醫療市場有序健康發展作出努力。

醫院經營者要充分理解臨床路徑跨學科特點，從宏觀調控的角度調動醫學技術人員的積極性，以項目管理的方式完成醫院管理與現代醫學技術的最佳契合。重點解決當前臨床路徑病種—病例覆蓋率過低狀況，逐步將臨床路徑管理方式運用到更多病種當中，甚或突破單病種路徑引入分支路徑或聯合路徑概念拓寬臨床路徑管理方式覆蓋面，有效調控入徑率與退徑率的合理分布。在病種預付費制度實現前沿，敏銳觀察醫療市場競爭序的各種變化，為醫院在新的醫療競爭秩序下創造更多的價值積累。

［1］劉 巍，董 巖.“國家隊”誓師臨床路徑［J］.中國醫院院長，2010，9(4):25.

［2］李捷偉，龔純貴.利用臨床路徑推進合理用藥［J］.中華醫院管理雜志，2006，22(4):235－236.

［3］李 明，王發強，鄭靜晨，等.實施臨床路徑管理構建和諧醫患關系［J］.解放軍醫院管理雜志，2008，15(1):34－36.

［4］祝 松，劉幼英.從國內醫療市場現狀看臨床路徑的應用［J］.華南國防醫學雜志，2005，19(3):59－60.

［5］Beaufort B.Longest Jr.Health pollcy－making in the United States［J］.(2thed)Chicago，Illinois:Health Administration Press.1998(1):45.

［6］代 英.于潤吉.論醫院經濟效益［J］.醫學與哲學，2005，26(11):55－56.

［7］邵文杰，劉奕紅.基于臨床路徑的單病和收費的收益風險與防范［J］.衛生經濟研究，2009，26(9):33.

［8］于 勇，陳英耀.臨床路徑與現代醫院會計實時控制系統的構建［J］.中國衛生資源，2006，9(3):137－138.

［9］曹樹軍，高麗萍，朱 凌.臨床路徑和主診醫師負責制聯合服務模式的實踐［J］.中國衛生質量管理，2008，15(4):21－23.

［10］Lawson M，Lapinski B，Velasco E.Tonsillectomy and adenoidectomy pathway plan of care for the pediatric patient in day sugery［J］.J Perianesth Nurs，1997，12(6):387.

［11］孫 川，石志成，馬 少，等.臨床路徑對醫保結算的意義［J］.現代醫院，2008，8(1l):120－121.