采用JCI標準 加強圍手術期安全管理

◆韓晨光 孟祥濤 程 彬

中國人民武裝警察部隊醫(yī)學院附屬醫(yī)院 天津 300162

責任編輯:劉蘭輝

患者安全是臨床醫(yī)療護理工作的底線，制度化管理是實現(xiàn)患者安全目標的重要保障[1]。JCI(Joint Commission International，美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會)創(chuàng)建于1998年，其以改善全球范圍內患者醫(yī)療服務的安全與質量為宗旨。現(xiàn)行《美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準》(第3版)闡述了“國際患者安全目標”的內涵，包括正確識別患者，改進有效的溝通，改善高警示用藥的安全性，確保手術部位正確、操作正確、患者正確，減少醫(yī)療相關感染的風險，以及減少患者跌倒所致傷害的風險等6個方面。該評審標準的正文包括以病人為中心的標準和醫(yī)療機構管理標準2部分，其中麻醉和外科治療(Anesthesia and Surgical Care，ASC)一章對圍手術期安全管理提出了一整套的標準和每條標準的含義以及評估是否達到各項標準的衡量要素[2]。我院從2009年3月開始，借鑒JCI理念制定并嚴格執(zhí)行一系列圍手術期安全管理規(guī)章制度，以環(huán)節(jié)質量控制為重點，確保了麻醉和手術的安全與質量[3，4]。

1 圍手術期JCI相關制度

1.1 術前相關制度

主要包括9項:圍手術期管理工作制度，患者病情評估制度，三級醫(yī)師查房制度，術前討論制度，手術資格準入與分級管理制度，重大手術報告與審批制度，醫(yī)患溝通與知情同意制度，術前麻醉訪視制度，手術安全核查制度等。每項制度的管理要點:圍手術期管理工作制度重點強調接受手術治療患者應在術前完善各項檢查與準備(例如輸血前行HCV、HIV、梅毒抗體等病原學檢測)，及時預約手術，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術前、術后病房護士與手術室護士交接注意事項等;患者病情評估制度強調初次評估和再評估的不同重點，由具有執(zhí)業(yè)資質的經治醫(yī)師和護士負責初次評估。例如醫(yī)師應及時查看患者并合理制定診療計劃，下達并執(zhí)行醫(yī)囑，在規(guī)定時限內書寫首次病程記錄、入院記錄、上級醫(yī)師查房記錄等運行病歷。護士應對患者的生理與心理狀態(tài)、精神與文化需求、社會需求與經濟狀況、營養(yǎng)狀況等內容進行評估。再評估是對患者的病情變化、治療效果的連續(xù)性評估，以便及時調整診療方案;三級醫(yī)師查房制度重點強調各級醫(yī)師的查房重點，強調應按照手術分級管理原則由具備相應手術資格的醫(yī)師確定手術方案(含替代治療方案)及術前準備、術中操作要領、術后護理重點、各種并發(fā)癥及醫(yī)療意外的防范與處理措施;術前討論制度重點討論擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施;手術資格準入與分級管理制度重點強調手術分類(根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求)，手術醫(yī)師分級(根據衛(wèi)生技術資格及受聘職務)，各級醫(yī)師手術范圍(分為低年資和高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師5個層次)，以及手術審批權限(按手術分類確定);重大手術報告與審批制度要求首次開展的甲類手術(手術過程復雜、手術技術難度大、風險高的各種手術)，特殊病例手術，新技術以及探索性的科研手術項目，被手術者系高級干部、著名專家等特殊保健對象，執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位、異地行醫(yī)手術等，均須按程序逐級上報、審批;醫(yī)患溝通與知情同意制度重點強調經治醫(yī)師應向患者或其法定代理人詳細告知術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、替代治療方案等內容，并取得患者或其法定代理人的書面同意[5];術前麻醉訪視制度重點強調麻醉風險評估，確定麻醉方式，并與經治醫(yī)師溝通患者病情、擬采用的麻醉方法以及可能存在的問題，向患者及其法定代理人詳細告知麻醉方式以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況;手術安全核查制度重點強調由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、術前備血等內容進行核查。

1.2 術中相關制度

主要包括10項:手術室工作制度，麻醉科工作制度，鎮(zhèn)靜治療管理制度，手術患者體位管理制度，醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，術中安全用藥制度，術中用血制度，職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度，查對制度(手術物品清點制度)，手術標本管理制度等。

每項制度的管理要點:手術室工作制度重點強調工作人員管理、環(huán)境管理、儀器設備和手術器械管理、特殊藥品及一次性物品管理、患者安全管理等內容;麻醉科工作制度重點強調術前訪視和術后隨訪，麻醉前全面檢查麻醉藥品(名稱、濃度、劑量)，根據患者具體病情制定麻醉方案，麻醉時嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，麻醉期間持續(xù)監(jiān)測每例患者的生理狀態(tài)并記入病歷;鎮(zhèn)靜治療管理制度重點強調開展中度和深度鎮(zhèn)靜治療的適應證，實施鎮(zhèn)靜治療人員與搶救設施配備、人員資質要求，鎮(zhèn)靜治療前準備，以及治療過程中檢測項目;手術患者體位管理制度重點強調不同手術患者的臥姿、體位墊的使用、手術床操縱方法等管理細節(jié)，以及垂頭仰臥位、側臥位、俯臥位、截石位等常用體位的擺放流程與評價標準;醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標準(WS/T313－2009)，重點強調外科手消毒方法;術中安全用藥及用血制度重點強調手術過程中使用藥物及輸血應遵循的查對原則、程序、病情觀察等注意事項;職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度重點強調參加手術人員如何有效防范生物性因素(如合并傳染病的患者血液交叉感染)，空氣污染(化學消毒劑、臭氧、揮發(fā)性麻醉氣體)，以及物理因素(X射線、紫外線、手術器械)等所致的傷害;查對制度重點強調手術過程中各類器械、敷料、一次性物品的清點與核對準確無誤;手術標本管理制度重點強調手術切除的標本固定方法、標識內容以及外送至病理科的交接流程，防止出現(xiàn)標本錯位與丟失。

1.3 術后相關制度

主要包括3項:術后麻醉訪視制度，危重患者搶救制度，嚴重并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度。

每項制度的管理要點:術后麻醉訪視制度重點關注術后患者有無與麻醉相關的并發(fā)癥，以及鎮(zhèn)痛泵的使用情況;危重患者搶救制度重點強調術后危重患者涉及多專業(yè)病傷時，由主診科室負責及時邀請有關科室參加搶救，參加多科協(xié)同搶救患者的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于患者的搶救工作，做到全力以赴，分秒必爭，醫(yī)技科室須充分支持和保證搶救工作的順利進行，嚴格落實會診制度和交接班制度;嚴重并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度強調術后患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或醫(yī)院內交叉感染事件時，在立即給予有效干預的同時，按照程序逐級上報至醫(yī)政管理部門，從而將事態(tài)控制在最小范圍內。

1.4 其它涉及圍手術期安全管理的相關制度

主要包括9項:手術室醫(yī)院感染控制制度，抗菌藥物分級管理制度，預防手術部位感染制度，無菌物品管理制度，醫(yī)用供氣供氧安全管理制度，手術器械清洗消毒技術操作規(guī)范，手術室突發(fā)火災事件應急預案，突發(fā)停水事件應急預案，突發(fā)停電事件應急預案。

每項制度的管理要點:手術室醫(yī)院感染控制制度重點強調手術室的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333—2002》的標準，手術室消毒隔離與環(huán)境清潔要求，手術人員的手和前臂的清潔與消毒要求，以及對手術人員的細節(jié)管理(例如嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程);抗菌藥物分級管理制度要求嚴格遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣洕鸂顩r、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類進行分級管理。明確各級醫(yī)師開具抗菌藥物的處方權限，特別強調將細菌藥敏試驗結果作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據，應用特殊抗菌藥物須經抗感染或有關專家嚴格把關;預防手術部位感染制度從術前、術中、術后3個環(huán)節(jié)強調了防止感染的每個細節(jié)。術前環(huán)節(jié)著重指出患者準備、預防性應用抗菌藥物、參加手術人員的手及前臂的消毒。術中環(huán)節(jié)著重指出環(huán)境表面的清潔與消毒、空氣細菌培養(yǎng)、手術器械的滅菌、醫(yī)務人員服裝要求以及外科操作技術要求。術后環(huán)節(jié)則強調切口護理;無菌物品管理制度涉及消毒供應室提供的滅菌后手術器械、敷料等物品和一次性無菌物品管理2個層面，要求嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術規(guī)范》和《清洗消毒及滅菌效果檢測標準》3個文件，實施嚴格的流程管理。即污染物品回收、分類清洗、消毒、包裝、滅菌、無菌物品儲存、物品請領與發(fā)放、術中確認滅菌效果后使用。而一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的重點在于采購、質量驗收、出入庫登記、存放管理、使用前復核質量與安全性以及使用后處置等環(huán)節(jié);醫(yī)用供氣供氧安全管理制度重點強調手術間內醫(yī)用供氣、供氧接口標識清楚，實時監(jiān)控運行狀況，每周由專職技師負責檢修和維護;手術器械清洗消毒技術操作規(guī)范主要針對手術室人員對使用后器械的初消;手術室突發(fā)火災事件應急預案重點強調了組織機構、各級職責、報告處理流程、消防設施及用法、疏散程序及方法;手術室突發(fā)停水、停電事件應急預案重點強調了報告處理流程與處置方案。

2 效果

近2年實踐證實，在手術科室實施上述JCI相關制度，進一步優(yōu)化了醫(yī)療、護理及后勤服務工作流程，實現(xiàn)了不同工作流程中重點部位、關鍵環(huán)節(jié)之間的“無縫對接”，提高了手術科室醫(yī)務人員的質量與安全意識，有效防范了醫(yī)療護理差錯事故，從而將衛(wèi)生部提出的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標(2011年版)》中手術患者住院死亡類指標、重返類指標、醫(yī)院感染類指標、患者安全類指標以及外科清潔手術預防用藥指標控制在理想水平。

3 討論

質量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題。圍手術期JCI相關制度是醫(yī)療質量監(jiān)控部門對手術科室實施全員、全部門、全過程、全方位質量控制(即全面質量管理)的有力抓手，有助于優(yōu)化醫(yī)療機構的資源配置，提高手術科室的工作效率和治療質量。圍手術期安全管理是一項系統(tǒng)工程，除了上述與醫(yī)療護理工作密切相關的管理制度外，還應重視手術室內重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理、維護、保養(yǎng)、安全運行情況，防止漏電、漏水、漏氣，保證手術室的內部設施、溫控、濕控符合環(huán)境衛(wèi)生學管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。同時，定期開展安全教育培訓與應急演練，使全院醫(yī)務人員牢固樹立“居安思危”的安全意識，嚴格落實安全責任制，杜絕不安全事件發(fā)生，切實做到防患于未然。

[1] 王吉善.患者安全是醫(yī)療質量的核心[J].中國衛(wèi)生質量管理，2008，(15)1:11－12.

[2] 陳同鑒，王 羽，周 簡主譯.美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準[M].3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008.

[3] 呂文光，馬東旺，劉先奪，等.加強質量控制 確保醫(yī)療安全[J].中國衛(wèi)生質量管理，2008，(15)2:16 －18.

[4] 衛(wèi)生部.醫(yī)院管理評價指南(2008年)[Z].北京.2008.5.

[5] 韓晨光.醫(yī)學倫理原則在書面知情同意中的體現(xiàn)及應注意的問題[J].武警醫(yī)學，2009，(20)9:856 －858.