基于信息技術的圍手術期安全管理

◆韓晨光 程 彬 孟祥濤

中國人民武裝警察部隊醫學院附屬醫院 天津 300162

責任編輯:劉蘭輝

圍手術期安全管理離不開信息技術。我院從2002年開始全面啟動“軍字一號”工程建設，架構了一個主干千兆、百兆交換到桌面的醫療信息網。2005年開通了“軍字二號”工程(遠程醫學信息網)，實現了遠程醫療會診、遠程教學、視頻會議以及醫學信息資源共享等功能。2006年建成并投入使用PACS(醫學影像信息系統)及LIS(檢驗信息系統)，提高了醫技科室的工作效率與服務質量。2006年開發了遠程會診系統，整合了“軍字一號”工程、“軍字二號”工程以及 PACS，實現了病歷資料的自動提取與傳輸。2007年建成并投入使用無線臨床信息系統，包括無線醫生工作站、無線護士工作站、護士報表工作站、腕帶標識與條形碼管理系統等子系統。與圍手術期安全管理密切相關的子系統包括:手術預約與分級管理系統、手術麻醉信息系統、手術進程監控系統、患者家屬等候區溫馨提示系統、外科ICU術后監護系統、腕帶標識與條形碼管理系統、無線醫生工作站、無線護士工作站、用藥安全監測系統以及運行病歷質量監控系統。

1 手術預約與分級管理系統

按照《天津市醫療機構手術分級管理規范》，我院將各外科專業的手術進行分類(即甲、乙、丙、丁類)，由醫院醫療質量管理委員會對具有執業資質的住院醫師(分為低年資和高年資)、主治醫師、副主任醫師、主任醫師的手術范圍進行綜合評估后，作為主刀醫師輸入手術預約與分級管理系統，手術科室術前24小時通過醫生工作站進行網上預約。若主刀醫師所申請手術的分類在其手術范圍內，則手術預約成功，從而保證了手術資格準入、分級管理制度以及重大手術報告、審批制度落實到位。

2 手術麻醉信息系統

該系統與醫院現有的信息系統集成，通過信息共享，實現了麻醉數據的自動采集和醫療文書的電子化，有助于規范麻醉工作流程，提高麻醉安全與質量。該系統具有可拓展性的優點，可向 ICU、CCU、產科等臨床信息系統擴展，并可輔助進行科研數據的統計與分析。在手術間內，將該系統與 Datex－Ohmeda、Drager、Philips等型號麻醉監護設備相連接，能夠將患者的生命體征自動采集到該系統中并實時顯示心率、血壓等數據。通過該系統與醫院現有信息系統集成后，可以讀取患者信息、手術預約安排信息、計費信息等內容;若與LIS信息集成，可讀取相關的實驗室檢查，寫入術中檢驗信息;若與電子病歷信息集成，可讀取住院患者的運行病歷。該系統改變了過去手寫麻醉記錄單的模式，自動生成麻醉記錄單，全程無紙化操作，數字化記錄所有麻醉信息，自動采集所有監護信息，對麻醉流程實時控制(事件唯一性控制與事件先后順序控制)，做到關鍵事件提醒(手術狀態提示與用藥配伍禁忌提示)，自動統計生成多種報表。還可以在系統原有數據基礎上計算生成二次數據，也可將數據導出用于統計分析。

3 手術進程監控系統

該系統將手術視頻圖像實時傳輸至示教室和護士長辦公室。參觀人員可在示教室內瀏覽到所有手術實況，并可根據需要變換視頻角度，有效防控了手術室內醫院感染。通過該系統，可實時監控手術間的運行狀況，并借助對多臺手術及其銜接過程的綜合分析，找到影響手術室高效運轉的各種主客觀因素[1]，從而持續改進手術室的業務流程，不斷提高手術室的運行效率。

4 患者家屬等候區溫馨提示系統

該系統主要用于顯示手術患者姓名、手術進度、術后去向、圍手術期生活護理注意事項、健康宣教等內容。若術中主刀醫師需要與患者家屬進行溝通以確定治療方案，可通過該系統呼叫家屬，以減少手術延擱時間。該系統有助于緩和家屬焦躁情緒，維護等候區環境與秩序。

5 外科ICU術后監護系統

包括患者心電監護系統和床單位視頻圖像系統2部分。患者心電監護系統將ICU吊塔上方的心電監護儀中實時監測數據(動態心電圖波形、心率、動態血壓、血氧飽和度、呼吸次數等項目)同步傳輸至中心護士站和醫生工作站，便于醫護人員全面監控，及時發現術后患者的病情變化并給予恰當處置。還可通過心電圖波形回顧、事件回顧、趨勢回顧、報警回顧等功能，綜合分析、判斷術后患者病情;床單位視頻圖像系統將術后患者的體位、床上活動情況、監護設備連線以及各種引流、吸氧管路狀況同步傳輸至中心護士站和患者家屬探視區(與ICU病區隔離)，一方面有助于防范術后患者出現意外墜床、監控設備離線以及引流管路擠壓打折;另一方面家屬不接近病床便可探視患者并可進行通話，在減輕患者恐懼感和家屬焦慮感的同時，有效防控了因家屬進入ICU探視可能導致的醫院感染。

6 腕帶標識與條形碼

患者辦理住院手續時，由住院登記處打印腕帶，上面標有患者姓名、年齡、科室等重要信息以及條形碼，后者用于掃描識別患者身份。患者住院期間，經治醫師和護士可以通過PDA(個人數據助理)掃描腕帶以核實患者身份，也可以通過掃描腕帶查看患者信息、各類醫囑、生命體征、檢查項目、化驗結果等重要數據。手術患者交接過程中，外科病房護士與手術室護士共同對患者的腕帶信息予以確認，杜絕了交接錯誤。手術過程中，手術室巡回護士通過腕帶掃描，及時將術中使用的一次性耗材等費用錄入計價系統中，確保收費準確無誤。術后患者進入外科ICU，腕帶及條形碼成為外科ICU護士確認、查對手術患者基本信息的重要依據。實踐證實，醫務人員在患者床前采用腕帶掃描方式確認患者身份，確保了執行藥療醫囑、施行護理操作、晨間采血送檢等重要環節的查對準確無誤，是嚴格落實查對制度的主要信息化手段。

7 無線護士工作站

該系統采用PDA與醫院現有的信息系統相連接。主要功能包括:查看住院患者的基本信息(例如姓名、性別、年齡、ID號等)，執行長期和臨時醫囑，在患者的床旁采集T、P、R、BP，及時將生命體征數據錄入PDA并實時轉存于患者的電子病歷中，開展整體護理，以及自動生成護理文書。具體操作方法為:登錄后首先顯示出患者一覽卡，點擊某位患者后進入該患者的基本信息界面，通過下方的選項卡可切換到該患者的生命體征、全部醫囑、藥療、輸液、治療、檢查等界面，通過下拉菜單可切換到其他患者;在藥療醫囑界面，可通過下拉菜單來選擇某位患者的醫囑，或點擊下面的"體"選項卡切換到該患者的生命體征信息界面;在排出量信息界面，可通過旁邊的選項卡切換到患者基本信息、生命體征、出入量、神志、特護記錄等不同界面。通過無線護士工作站，護士能夠查看圍手術期患者的基本信息，及時轉抄與執行醫囑，實時記錄生命體征變化。

8 無線醫生工作站

該系統采用PDA(體積小巧但界面顯示受限)或移動信息車(體積較大但界面顯示信息量大)與醫院現有的信息系統相連接。主要功能包括:查看患者的基本信息與生命體征，查看、下達醫囑，查看實驗室及特殊檢查結果，查看入院記錄、病程記錄、手術記錄等病歷內容，以及編輯短信、便簽、錄音等。操作方法為:登錄后首先顯示患者一覽卡，點擊某位患者進入該患者的基本信息界面，可通過下方的選項卡切換到該患者的全部醫囑等界面，通過下方的下拉菜單可切換到其他患者;若點擊“全”選項卡，可顯示該患者的全部醫囑;若點擊“新”選項卡，可切換到新開醫囑界面;若點擊“檢”選項卡，可切換到檢查結果界面;若點擊“化”選項卡，可切換到檢驗結果界面;若點擊“歷”選項卡，可切換到病歷界面，點擊某種病歷記錄，可查看其全部內容。通過無線醫生工作站，外科醫師可在患者床前查看患者所有病歷資料、實驗室及特殊檢查結果、各種醫囑執行情況，根據患者病情變化情況即時調整醫囑，確保了圍手術期診療方案制定的針對性與時效性，并可在查房現場修改下級醫師子病歷中存在的質量缺陷。

9 用藥安全監測系統

用藥安全監測系統是一個經過整合的強大醫藥學知識庫，以嵌入的方式安裝在醫院的計算機網絡系統中。當外科醫師在醫生工作站上下達醫囑時，軟件將自動捕捉醫囑中與藥物治療相關的信息，并進行分析。如有不安全因素或疑問，立即通過亮燈或提示框的形式報警，以幫助醫師把住安全用藥關。此外，該系統還具有查詢功能，可滿足醫師快速查詢醫藥學信息的需要。該系統能夠對以下情況進行實時在線報警或提示:(1)醫囑中的注射藥品配伍禁忌或其它配伍問題;(2)藥品之間的相互作用(例如兩種以上抗生素聯合應用時);(3)醫囑中使用了同種、同類、同成份的藥品;(4)醫囑中使用了抗菌譜相同的藥品;(5)醫囑中使用了某些特殊病、生理狀態(兒童、老年人、孕婦等)禁用或慎用的藥物;(6)醫囑中藥品的用藥途徑問題;(7)超過了一次極量或一日極量;(8)醫囑中使用了可導致患者過敏的藥物等。此外，該系統可查詢以下信息:(1)某一藥品的基本信息;(2)藥品間的相互作用及配伍禁忌;(3)可用一個疾病診斷名稱作為關鍵詞，在藥品目錄中搜索并查詢治療參考藥品;(4)抗菌藥物、病原微生物、感染性疾病三者之間的對應關系。該系統還具有肝腎功能不全時用藥量調整方法、FDA妊娠期藥物分級、用藥科普知識、各種藥事法規以及檢驗手冊、醫學公式的智能化查詢與應用功能[2]。手術科室應用該系統，能夠有效防范圍手術期聯合用藥過程中容易出現的配伍禁忌等問題，確保劑量與用法準確無誤，從而有效控制手術切口感染發生率。

10 運行病歷質量監控系統

質控醫師通過運行病歷質量監控系統便可瀏覽到全院所有住院患者的運行病歷。采用單一病區定位法或某一入院日期定位法，可在24小時的不同時段隨機監控運行病歷。病歷書寫時限要求、各類知情同意書溝通內容以及主觀病歷內涵質量是電子病歷實時監控的3大要素。通過該系統，質控科能夠做到實時在線檢查圍手術期患者的用藥方案是否合理，實驗室及特殊檢查是否全面，患者病情變化記錄是否及時，三級醫師查房制度和術前討論制度落實是否到位，以及藥物不良事件經過與處理措施是否客觀記載在病歷中等[3]。電子病歷實時監控也存在某些盲區，主要是無法確定各類知情同意書是否做到醫患雙方充分溝通、共同確定診療方案并手寫簽名，質控醫師需不定期科室現場檢查。

近年來，數字化成為醫院加強內涵質量建設、提升核心競爭力的重要手段。我院將上述信息技術靈活應用到圍手術期管理實踐中，強化了手術室的職能作用，最大限度地保證了查對制度、手術分級制度等醫療核心制度的執行力，確保了手術安全與質量，有效防范了手術差錯事故。今后，應重視醫院內部網絡系統安全管理[4]，并在信息網絡系統研發方面邁出新步伐，以不斷提高信息技術精細化管理水平[5]。

[1] 曲 華，宋振蘭，朱永健，等.信息化技術在手術室工作中的設計與應用[J].中國醫院，2010，14(8):66 －68.

[2] 田 燕，胡占生，陳穗芬，等.信息化技術將醫療質量監管前移[J].中國衛生質量管理，2010，17(6):63 －66.

[3] 明星辰，王玉貴，涂自良.基于信息化的醫療質量實時控制[J].中國衛生質量管理，2010，17(3):59 －61.

[4] 戴偉.UPM數據庫保鏢在醫院信息系統中的應用[J].中國衛生質量管理，2010，17(4):57－58.

[5] 解 兵，陳利堅.床邊信息網絡系統軟硬件的研究和開發[J].中國醫院管理，2010，30(7):42 －43.