妊娠期急性脂肪肝的護理

傅愛萍

(浙江杭州市第一人民醫院產科，310006)

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特發性疾病，起病急驟、病情兇險，常伴有肝、腎等器官的衰竭［1］。若能早期診斷、及時合理的處理、多學科合作綜合治療和有效的護理，可降低母嬰病死率。近幾年，隨著對該疾病認識的不斷加深，AFLP的預后已有明顯改善，母嬰病死率有很大程度的下降。近年來我院收治7例妊娠期急性脂肪肝患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年6月至2010年10月，我院收治7例AFLP患者，年齡21～40歲，初產婦5例，經產婦2例，均為單胎。孕周:31～39+周，其中31～32+周3例，35～37+周3例，39+周1例(死胎入院)。分娩男嬰3例，女嬰4例。陰道分娩1例(死胎)，剖宮產6例。孕婦合并妊娠期高血壓2例。出現肝功能衰竭2例，急性腎功能衰竭2例，DIC 4例，多臟器功能衰竭2例，嚴重感染1例，腹壁血腫1例。7例AFLP中1例孕產婦死亡同時伴圍生兒死亡，母嬰死亡率占14.2%，新生兒重度窒息2例，輕度窒息3例，未發生窒息1例。

2 護理

2.1 心理護理 AFLP患者病情危重，病程長，治療費用高，母嬰分離，出現情緒低落、抑郁、焦慮、悲哀，甚至對治療失去信心。我們給予患者更多的體貼關心，注意觀察其情緒變化，加強溝通，鼓勵其說出內心的焦慮，及時給予疏導。心理護理還包括了對家屬的心理指導。家人對患者的理解和支持本身就是一種莫大的安慰，對減輕患者思想負擔起著舉足輕重的作用［2］。

2.2 基礎護理

2.2.1 絕對臥床休息 保持病房安靜，各種治療、操作盡量集中，動作輕柔，操作熟練，保證患者充分的休息，保持各種管道通暢。

2.2.2 飲食護理 禁止高脂肪及高蛋白飲食，以進食碳水化合物為主的食物，葡萄糖除能供給熱量、減少蛋白質分解外，還能促進氨合成谷氨酰胺，以降低血氨，防止肝性昏迷的發生［3］。昏迷患者，應靜脈或鼻飼管供給營養。出現腹水者要限制鈉鹽和水的攝入。保持大便通暢，減少腸內有毒物質，可給予植物蛋白飲食，高維生素飲食，有利于氨的排除，且利于排便。

2.2.3 皮膚護理 黃疸患者因膽鹽沉積出現皮膚瘙癢，應做好皮膚護理，可用溫水擦浴及止癢藥物，防止抓傷，引起感染。水腫及昏迷患者應定時翻身，防止壓瘡，保持床鋪清潔干燥、平整，衣著寬松舒適。

2.3 密切觀察病情變化 嚴密監測生命體征，持續心電監護，正確統計出入量，密切注意黃疸的出現及加重，觀察神志及瞳孔的變化以了解有無肝性腦病的先兆。其中有2例合并妊娠期高血壓，應注意有無頭昏、頭痛、視物模糊等癥狀，警惕子癇的發生，床邊備開口器、壓舌板、拉舌鉗等搶救物品。AFLP患者多伴有低血糖［4］，還應注意患者有無心慌、出冷汗等低血糖癥狀，隨時監測血糖情況。

2.4 出血的護理 由于肝臟功能嚴重受損，凝血因子減少，凝血功能下降，甚至發生彌散性血管內凝血(DIC)，患者常表現為出血傾向，因此加強出血的觀察極為重要。注意觀察皮膚、黏膜、牙齦、穿刺點有無出血點，有無瘀血、瘀斑，消化道有無反酸、嘔血，黑便等出血癥狀。盡量減少創傷性操作，使用留置針穿刺或靜脈置管。嚴密監測凝血時間、凝血酶原時間、3P試驗等，及時送檢標本并迅速反饋結果。密切觀察患者子宮收縮情況，出血量及出血性質，注意觀察是否有血液不凝固狀況，特別注意腹部切口和會陰傷口有無慢性滲血，警惕DIC的發生。1例患者于剖宮產術后7 d出現腹壁血腫，予剖腹探查術+血腫清除術。

2.5 腎功能不全的護理 AFLP患者極易誘發肝腎綜合征，引發腎功能衰竭，主要因產后出血，有效循環血容量不足引起。術后應留置尿管，密切觀察尿量、尿色，記錄24 h出入量。隨時監測血生化、血氣分析值，及時糾正水、電解質、酸堿失衡，注意高血鉀體征，高血鉀可引起心臟停搏。出現急性腎衰應給予血液透析治療，及時排除體內有毒的代謝產物，保持機體內環璄的穩定。

2.6 肝性腦病的護理 AFLP患者肝功能衰竭時，肝臟氨合成尿素的能力減退，使血氨升高，易并發肝性腦病，最早出現情緒激動或淡漠少言、嗜睡等，嚴重時可出現意識障礙［5］。故必須嚴密觀察患者有無嗜睡、煩躁、興奮多語，譫妄等肝性腦病昏迷前的癥狀。監測血氨情況，避免攝入過多的含氨食物和藥物。躁動患者應設床欄，防止墜床，昏迷患者應設專人護理。

2.7 預防感染的護理 注意觀察體溫及血象情況，提供良好休養環境，保持環境清潔，做好消毒隔離，限制探視人數，嚴格無菌操作，做好口腔護理、會陰護理及各管道的護理。注意有無腹痛、惡露有無異味等癥狀，以及時發現感染的早期征象。

2.8 產科護理 密切監測胎心，胎動情況，指導患者自我監測胎動的方法，發現胎動減少或消失應立即通知醫護人員。盡量左側臥位，聽胎心每天8次，胎心監護每天2次，必要時持續監護，吸氧每天3次，每次30 min。若病情需要盡快終止妊娠，應及時做好術前準備及新生兒的搶救準備工作，并通知新生兒科醫生到位。陰道分娩者，應嚴密觀察產程進展情況，盡量縮短產程，減少患者的體力消耗。

2.9 母乳喂養中斷的護理 因母嬰分離，患者的病情或用某些藥物暫時不能母乳喂養，應做好乳房護理，指導正確的擠奶方法，保持乳腺管通暢，防止奶脹，若不能母乳喂養的做好回乳護理，防止乳腺炎，指導科學的人工喂養，因AFLP患者肝功能受損，禁用雌激素回奶。

2.10 用藥護理 AFLP患者支持療法至關重要，需輸入大量的血液制品，人血白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原復合物，保肝藥物等等，在輸血液制品時應嚴格執行輸血查對制度，護士對藥物的作用、副作用、要掌握清楚，有些藥物在使用時有配伍禁忌，如易復善和奧硝唑在同一輸液管道內會產生白色絮狀物，這兩種藥物之間需用0.9%氯化鈉注射溶液沖管。因此護士應熟悉藥物間的作用，合理安排好輸液順序，加強巡視，確保患者用藥安全。

3 討論

AFLP是妊娠晚期的急性脂肪性變，病因不明，可能是由于妊娠引起的激素變化，使脂肪酸代謝發生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等臟器造成多臟器損害。且只有終止妊娠才能阻止病情進一步發展，AFLP一旦確診或被高度懷疑時，無論病情輕重、病情早晚，均應盡快終止妊娠，終止妊娠的方式是經剖宮產，還是經陰道分娩，目前尚無一致意見，一般認為宮頸條件差或胎位異常者，應力求迅速分娩，多采用剖宮產。本組1例死亡病例為經產婦，哈尼族人，孕期未行產檢，宮內死胎，DIC入院，入院2 h即自然分娩，由于發病急，就診不及時，后因DIC、多臟器功能衰竭死亡。本組6例病例由于入院早，診斷明確，及早行剖宮產分娩，搶救及時，護理得當，母嬰均存活。因此，盡早診斷，及早終止妊娠，密切觀察病情變化和全面細致的護理，對早期發現和預防并發癥，降低AFLP的母嬰死亡率起到至關重要的作用。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:499.

［2］ 趙亦紅.32例妊娠合并急性脂肪肝護理［J］.中華現代護理雜志，2008，14(27):2913-2914.

［3］ 郭新菊，劉芝梅.妊娠急性脂肪肝的護理體會［J］.現代中西醫結合雜志，2003，12(13):1432.

［4］ 王得智.妊娠期急性脂肪肝的診斷與處理［J］.中國實用婦科與產科雜志，1998，14(4):199-202.

［5］ 葉任高，陸再英.內科學.5版.北京:人民衛生出版社，2002:480-486.