單病種限價評價及其發展趨勢*

◆蘭迎春 劉明芝 王 敏 徐秋云 李珊珊

責任編輯:于勇

1 單病種限價的內涵

單病種限價源自20世紀80年代美國提出的疾病診斷相關組DRGs(Diagnosis Related Groups)理念，指對單一病種病人在確診后，就用藥、手術到治愈出院等整個醫療過程規定最高醫療費用。如果患者實際治療費用低于限價，以實際發生額支付;超出限價，病人只需繳納最高限價額，超出部分由醫院承擔。這種付費模式是參照西方病種付費模式，并結合我國現實醫療資源和患者診療費用進行的成功變革。

進行單病種限價，關鍵點是單病種的選擇、限價治療的臨床路徑、限價治療的費用厘定這3個方面，同時輔以高效的醫院管理、科學的醫療質量監控、醫護人員技術保證等內容，旨在保證醫療服務質量的基礎上降低醫療成本，減輕患者經濟負擔，創建和諧醫患關系。

2 單病種限價的實施過程

成功實施單病種限價，避免限價流于口號，執行過程是一項系統工程。它涉及到醫院行政管理職能、醫療規范的制定、成本核算與控制、費用結算系統建設等各個環節。但總的來說，要確保單病種限價真正惠及群眾，需要切實抓好以下幾個關鍵點。

2.1 單病種的篩選

單病種的選擇依據是觀察疾病的單純性，即疾病臨床指征明顯、診斷明確、醫療技術成熟、治療流程和效果可控性強的常見病、多發病，通常集中在外科，以手術病種為主［1］。某種疾病能否被確定為單病種，還要考慮患者之間的個體差異應盡量小，可以采用統一的診療路徑和流程。為此，需要醫院集合相關科室專家根據病人就診醫療檔案，分析評估病種個體間的差異性，選擇臨床表現單一、無并發癥合并癥、治療時間相差不大的病種為最終的限價單病種。

2.2 臨床路徑的規范

臨床路徑(Clinical Pathway)是針對某一疾病診斷或處置，綜合運用包括臨床、護理、藥劑、檢查檢驗、營養、康復、心理及醫院行政管理，甚至法律、倫理等多學科知識，合理設計患者診療行為和順序的一套流程，以規范醫療行為、提高醫療質量、降低醫療成本的一種系統過程管理方法［2］。

臨床路徑是醫學專家根據循證醫學的原則編制的，它對患者就醫過程做了明確的指示。包括檢查、藥品及材料、手術、住院天數、康復護理、病案信息化建設等。接受單病種限價的患者一切診療過程均依據臨床路徑，患者就醫滿意度也主要從環節感知，這是醫療服務質量最重要的監控點。

2.3 成本費用的測算與控制

實施單病種限價的醫院通常對單病種限價實施前2～3年的收費項目進行梳理，根據臨床路徑選擇必須材料和藥品、醫務人員的工資和補貼、資產設備折舊等估算限價病種的人均成本。然后結合同地區不同醫院的收費情況，在成本基礎上浮動一定比例(核算醫院盈虧平衡點)，限價額不低于患者人均總成本［3］。通常人為設定高于人均成本10%或者比限價前價格降低10%。還要考慮不同級別醫院之間的收費限價差，最終制定出單病種最高限價額。

2.4 相關聯環節跟進

單病種限價開展以后，單純依靠診斷路徑和費用控制是不能滿足病人就醫需求的，還需要醫院結合住院環境、醫療質量監督與反饋、后勤保障、康復教育、醫院人性化管理等一系列輔助措施。

3 單病種限價的實施效果

3.1 限價對醫患雙方的效應貢獻

以濟寧醫學院附屬醫院為例，2004年實施69種單病種限價，2005年又推廣為128種限價病種。平均限價病人出院費用為3 609元，比限價前醫療費用降低33.29%，為病人節約費用 381萬元;2005年限價病人平均醫療費用降幅為30%，為病人減負500萬元;由限價帶動全院住院病人日住院費和日門診費兩項降低14元，在平均住院時間沒有明顯縮短的前提下共計為病人直接減負719萬元［4］。

截止2007年6月底，醫院已經收治單病種付費患者13 068例，直接為患者節約費用1 836萬余元。通過宣傳和引導，就醫人數大增。2004年和2005年醫院出院人數分別為21 028人和26 555人，病床使用率在90%以上，總收入分別實現2 739.73萬元和 4 584.82 萬元。醫院手術臺數、病床使用率明顯提升，醫院進入了快速增長階段。連續8年全院藥品收入占總收入的比例控制在37%以下，為山東省同級醫院最低水平，有效制約了“以藥養醫”現象。醫院職工牢固樹立為患者提供人性化服務意識，杜絕紅包，為患者免除“人情醫療負擔”，患者對醫院綜合滿意率平均達到98%以上［4］。2006年 7月，經衛生部和北京大學等單位專家評定，該院單病種限價成果達國內領先水平。

3.2 全社會掀起單病種限價浪潮

自2004年3月起，濟寧醫學院附屬醫院率先實施單病種限價［5］，無論在經濟效益還是社會影響力方面均取得良好成效。為此，2004年8月17日，衛生部辦公廳下發《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海等地為試點地區，探索單病種付費模式，并給出規范的原則性要求。隨后，2006年3月20日，山東省衛生廳下發《關于在全省二級以上公立醫療機構開展單病種限價收費的意見》，要求全省418家二級以上公立醫療機構要全部開展單病種限價收費，并明確規定了不同級別醫院限價病種最低數量［5］。從2006年4月1日起，河南省衛生廳規定341所二級以上醫院實行單病種限價，范圍涵蓋19個專業約180余個限價病種［6］。江蘇省衛生廳自2006年9月1日也強行推出單病種限價［7］。由此可見，單病種限價付費模式自2006年開始在全國廣泛推廣。國家衛生部2007年1月公布顯示，2006年全國共有4 198家醫院實行了單病種(每家醫院至少5種)限價收費，占醫院總數的22%［1］，由此形成了政府推動、全社會醫療結構參與的限價熱潮。

4 單病種限價推行尷尬及未來發展趨勢

4.1 單病種限價的尷尬境地

進入2009年以來，單病種限價呈現萎縮的趨勢。南京二級以上醫院限價病種非常少，醫患雙方均反應冷淡，甚至出現了單病種限價“名存實亡”的評價［8］。單病種限價暴露出來一些體制方面的弊端，推廣過程也在慢慢“退燒”。

4.1.1 單病種限價解決貧困患者的經濟負擔作用有限，與設計初衷發生背離 單病種限價是在患者“看病貴”的社會經濟背景下提出來的，設計初衷是通過最高限價盡量避免因病致貧、因病返貧的悲劇發生。但是，在具體實施中，由于病種選擇要求苛刻，大多數貧困家庭“小病忍、大病挨、重病才往醫院抬”，結果導致原本符合單病種的疾病，等到醫院初步診斷后已經不再適用。經濟條件好的患者，又顧慮付費低會導致醫護技術低，因而也不傾向選擇單病種限價。這樣，單病種限價就被置于一種尷尬境地。

4.1.2 單病種限價容易誘導醫患雙方“權力尋租” 受科室經濟效益左右，很多醫生在實際接診中會根據患者病情和經濟情況，在單病種判定上具有主觀隨意性。在保證完成單病種限價的硬性指標以后，醫生基于對本科室經濟效益考慮，或因規避風險等因素，就有可能將符合單病種限價的病人不按限價收治，或者將保守治療的患者轉成限價住院，或者將家庭經濟條件好的患者改成非限價治療服務。患者因缺乏醫療知識，他們也會根據主觀判斷做出選擇。比如有的患者顧慮限價會降低醫療質量，相對于生命健康，他們寧愿多拿錢而不愿接受“縮水”服務。既使限價節約的醫療費用低于非限價醫療保險報銷的費用，患者也寧愿選擇非限價治療模式等。

4.1.3 疾病復雜性和變異性使單病種限價付費模式推廣舉步維艱2004年8月19日，衛生部辦公廳專門下文首選天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海等省市為病種收費的試點省市。為規范操作，并就有關問題提出了原則性要求，旨在全國逐步推廣單病種限價的付費改革模式。但是醫院卻面臨諸多困難，如單純性病種太少，疾病變異或突發情況無法預測，以及患者就診期間存在并發癥或合并癥等，使醫院推行單病種有心無實。

4.1.4 單病種限價付費結算方式不利于居民享受醫療保險政策優惠

新醫改方案明確全民醫保，即使不選擇單病種限價診療方式，基本醫保報銷也能降低自費經濟壓力。當前，醫院對單病種限價統統是病人自費，不能納入醫保報銷范疇。拿醫保報銷后的自付額與采取限價治療的自費額相比較，如限價前后降幅有限，多數患者顧慮限價服務縮水而傾向選擇非限價結算。

4.1.5 限價收費剛性使限價缺乏繼續前進的動力 醫院在最初為了便于推廣，給自己預留的利潤空間非常小。隨著醫療成本和材料費的上漲，醫院已經不堪重負。原來承諾的限價額導致醫院虧損，政府又沒有相應的補貼政策。如果提高限價額度，患者將會質疑醫院誠信，醫院公信力就大打折扣。這種收費剛性的現實讓醫院有苦難言。

4.2 單病種限價未來發展趨勢

單病種限價普及推廣至今，已近6年，在減輕病患負擔、提高醫院經濟效益、構建良好醫患關系方面做出了積極貢獻。鑒于其體制設計方面的弊端，限價熱潮逐漸降溫，需要醫療機構重新審視，改革模式，嘗試新的制度設計。

4.2.1 變“單病種限價”付費為“臨床路徑定額彈性”預付費模式 目前，國際流行的疾病診斷相關組DRGs中提出的臨床路徑概念，被公認為是醫療費用管理的有效控制工具。臨床路徑是以縮短平均住院日、合理使用醫療費用為目的，按病種設計最佳的醫療和護理方案。它不僅可以規范診療過程，減少過度醫療行為，還可規范診療時間，增強診療活動的計劃性［9］。

實行“臨床路徑”定額彈性付費制度，就是讓醫院根據患者相似臨床特征歸類疾病，每組按照疾病嚴重程度制定不同的路徑方案。每種方案按照成本核算匹配不同的最低付費額度。單病種限價實施的短板是嚴格單病種的準入。而在臨床路徑定額付費制度條件下，住院患者在了解自身病情的基礎上可根據個人需要選擇付費。這種付費方式決定了醫院接收每個病例的收入僅與其診斷相關，而與診療消耗的實際成本脫鉤。醫院盈虧額取決于DRGs診療標準與病人實際費用之間的差額，因而更能節約醫療資源、提高醫療水平。該模式是單病種限價的發展演變趨勢。對已經開展限價措施的醫院來說，由于費用核算和路徑設計相對成熟，疾病分類標準也保持一致，很容易過渡到此種付費模式。據悉，南京市中西醫結合醫院已進行了有益的嘗試，大大拓展了受益人群［8］。

4.2.2 創建病患合理分流鏈，實行全面臨床路徑醫療模式 2009年4月發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出:“要實現基本醫療服務的可及性，建設四位一體的基本醫療衛生制度，應健全各級醫院的功能和職責。本著分工協作機制，城市醫院(通常二級以上)在危重急癥和疑難病癥的診療、醫學教育和科研、指導和培訓基層人員等方面應發揮骨干作用，大醫院采用合適的托管、重組等方式加速醫療資源的合理流動。”人們求醫問診的大醫院情結讓社區醫院、部分縣級醫院、鄉鎮醫院和民營醫院門可羅雀，醫療設施大量閑置。相對來說，在單病種限價普及過程中，政府又主導二級以上醫院唱主角，導致醫療條件好的醫院人滿為患，醫院現有資源均超負荷運轉，并不利于醫院的發展。鑒于醫療資源的不均衡分布，使大醫院和小醫院在醫療市場上處于極不平等的地位。為此，各地衛生行政部門應該根據不同醫院的特長和醫療設施條件，嚴格審核行醫資格，監控治療質量。選擇醫學專家、各級醫院代表、居民代表、衛生行政官員等人員組成調研決策團，在統一的臨床路徑大框架下，制定合理的病患分流鏈。通過分診流程再造方案，制定不同級別醫院收費價差讓居民自主就醫分流。將常見病、多發病的初級或一般診療下沉到基層。大型綜合醫院的職責應轉向接診下級醫院轉診病號、大型手術或病種的診治、地方病的防疫與治療、病人康復和心理診療、公益性醫療行為等項目，將醫療逐漸向專業化、特色化和保健化方向發展。

總之，單病種限價的設計初衷是為了遏制過度醫療、減輕患者經濟負擔、規范診療行為、構建和諧醫患關系等。但是，老百姓“看病難、看病貴”的原因，不單與既有醫療衛生資源短缺、醫療水平低有關，也與政府投入少有關，還有藥品和醫療器械生產流通秩序混亂、醫藥捆綁、公立醫院運行機制及管理制度不合理、政府對醫療市場監管不力等方面的原因。河南省衛生廳副廳長夏祖昌曾說:“無論限價，還是定價，都不是解決群眾看病貴的靈丹妙藥”。為此，需要中央進一步改革醫療衛生體制，建立醫療信息網絡一體化，實現醫療資源在法律、衛生主管機構和社會輿論的多方監管，并以此作為財政補貼的依據;引入市場運作理念，鼓勵各級醫院合理吸納社會資金和民間資本解決醫院經費緊張問題;引入企業化人力資源管理模式，建立激勵約束并存的薪酬機制，將薪酬與診治量、診治時間、診治效果、患者滿意度、醫療收入等指標綜合掛鉤，遏制重復檢查;公開并定期更新醫護人員診療信息，給患者知情權;實現完全的醫藥分家，加強藥品安全和質量監管，實行藥品專營制，杜絕以藥養醫;建立起一套符合醫學科學規律的價格形成機制，從根本上遏制醫療費用過快上漲的勢頭，推進醫療行業健康發展［11］。

［1］王霞.單病種限價遍地開花［J］.中國醫院院長，2007(1):43.

［2］周保利，英立平.臨床路徑應用指南［M］.北京:北京大學醫學出版社，2007.8.

［3］何華，李秀青，李鈺銘，等.單病種限價的實施辦法及其與質量和效益的關系研究［J］.中國醫療前沿，2007，2(12):5.

［4］于世鵬，朱志忠，高國莉，等.我院單病種費用控制初見成效［J］.中國衛生質量管理，2006，13(1):42.

［5］武廣華，朱玉久，劉國祥，等.單病種限價的社會效益分析［J］.中國醫院管理，2007，27(9):21－22.

［6］種昂.山東418家醫院單病種限價［EB/OL］.http://finance.sina.com.cn/xiaofei/consume/20060326/17302448115.shtml.

［7］河南省341所二級以上醫院將正式實行單病種限價［EB/OL］.http://www.gov.cn/gzdt/2006－03/31/content_241685.htm.

［8］控制醫療費用動真格 江蘇啟動單病種限價［EB/OL］.http://www.xinhuanet.com/chinanews/2006－09/06/content_7966607.htm.

［9］南京單病種限價名存實亡 有的醫院至今還是零［EB/OL］.http://www.ce.cn/health/jkxw/hy/200906/23/t20090623 _19377406.shtml.

［10］朱士俊.臨床路徑在醫療質量實時控制中的應用研究［J］.中華醫院管理雜志，2003，19(10):594 .

［11］茅竟偉.單病種限價難題［J］.當代醫學，2006(10):45.