醫療服務需求管理是解決“看病難、看病貴”的關鍵路徑

孟慶躍

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

對如何解決“看病難、看病貴”的問題，目前政策切入點主要是增加投入，加強基層衛生服務能力建設，擴大醫療服務機構規模和醫療保險覆蓋范圍，而對醫療服務需求管理尚缺乏足夠的重視。

所謂醫療服務需求管理，是指通過經濟和教育等手段，疏通和合理引導醫療服務需求流向，滿足居民基本醫療服務需求。

1 為什么要進行醫療服務需求管理

1.1 醫療服務的非理性需求

隨著人民生活水平的提高，醫療保險覆蓋面的擴大以及民眾醫療衛生知識的增加，醫療服務利用率大幅度提高。以住院為例，2003年全國平均住院率為3.6%，2008年增加到6.8%，短短五年內住院率增加了88.9%。而同期，我國縣級及以上醫院住院床位數增加了27%，衛生技術人員數增加了20.2%。醫療服務需求增速遠遠快于主要醫療資源的增速。[1-2]

在快速增長的醫療服務需求中，并非所有的需求都是合理的。合理的醫療服務需求是適合經濟社會發展水平、符合成本效果原則、有利于健康改善的需求，適度、有效和經濟是其核心。合理的醫療服務需求有兩個層次：一是基本需求，民眾這部分需求應當通過社會努力得到充分的滿足；二是醫療服務高端需求，這部分需求在一定時期內只有一部分人能夠得到滿足。

不合理的醫療服務需求，主要表現在三個方面：過度需求、不必要需求和供方誘導需求。過度需求是指超越經濟社會發展水平的醫療服務需求，比如小病大醫；不必要需求是指從衛生技術的角度，對疾病診治沒有效果的需求；誘導需求是供方為了謀利利用信息不對稱所創造的需求。供方誘導需求不在本文討論的范圍。

不合理醫療服務需求不但浪費了大量的衛生資源，也增加了社會包括居民在內的醫療成本，其表現主要有三個方面。

1.1.1 名院名醫情結

很多民眾認為只有名醫院和名醫生才能看好病，只要有可能一定到大地方的大醫院看病。看病如果不出縣，縣人民醫院是首選；如果不出省，少數幾家省級醫院是首選；如果不出國，少數幾家在特大城市，比如北京和上海的醫院是首選。這是目前過度醫療和不必要醫療服務需求的突出表現。雖然這種情結帶來了多少病人在城市間和醫療機構間不必要流動尚無研究證據，但一項調查表明，在城市二、三級醫院就診的病人，分別有30.2%和55.8%可以分流到社區衛生服務機構。[3]

1.1.2 藥物偏好

藥物成為患者治愈疾病信心的寄托，成為患者對醫療服務付費后最重要的回報，是付出后看得見摸得著的醫療產品。如果不超出負擔能力，患者并不排斥貴重藥品。在醫療保險制度覆蓋下，藥品往往成為福利的象征。因此，目前用藥混亂的情況，既是受醫藥行業趨利所為也是受患者藥物需求偏好的影響。民眾對藥品知識和醫療衛生知識的普遍缺失，加重了非理性藥物偏好的程度。

1.1.3高新醫療技術依賴

醫院高端醫療儀器設備已經成為醫療服務質量的象征。大醫院擁有的高新醫療技術往往是吸引患者的重要條件。這也是各種規模的醫療機構都千方百計購置和更新高端醫療儀器設備的重要原因。大多數患者對高端醫療技術的功效并不了解，對其向往和依賴往往是心理作用。

1.2 出現不合理醫療服務需求的主要原因

產生非理性醫療服務需求的原因有很多，除了心理和文化等層面的原因外，從政策角度，主要有以下四個方面的因素。

1.2.1 醫療保險膨脹效應

醫療保險在提高服務可及性和減輕個人疾病經濟負擔方面發揮著巨大作用。但是醫療保險在提升醫療服務利用的同時，也會推動醫療費用整體水平的提高。醫療保險制度降低需方對醫療服務價格的敏感性，是提升醫療服務利用的重要原因。近幾年，我國新型農村合作醫療制度和城鎮職工以及居民醫療保險制度覆蓋面持續提高，政府投入增加很快，參保者自付醫療價格相對下降，需求提升比較快。為了吸引參保者到基層醫療衛生機構就診，各地針對不同層次的醫療機構設定不同的報銷比例，比如住院報銷比例隨著醫院級別的升高而降低。但是，由于參保者對高層次醫療機構的偏好，以及基層醫療衛生機構的服務質量還比較低，這樣的補償差距可能還不足以影響病人就診選擇。由于沒有轉診的硬性要求，如果不考慮經濟因素，患者可以在各級機構間自由流動。在各層次衛生資源質量差別較大的情況下，醫療保險制度推動了參保者向高層次醫療機構的流動。

給患者自由、增加患者的選擇性，是很多地方醫療保險制度中的一項便民措施。但是，由于醫療服務信息的不對稱，這等于政府放棄了引導民眾就診的責任。雖然其名義上是為了患者，但實質上增加了患者醫療服務成本，以及就醫期間引發的各種經濟和健康方面的不確定性。

醫療保險的價格效應和患者可以自由選擇醫療機構的政策，必然增加對高層次醫療機構的利用，進而推動醫療總費用的快速增長，這就是所謂的醫療保險——費用增長循環，即醫療保險促進了醫療服務的利用和總費用增長，總費用增長加大了對更高保障水平的需求，保障水平的提高，將進一步推升衛生服務的利用和費用。因此，在醫療保險制度中，由于道德損害的作用，如果缺乏相應的制度約束和管理，過度需求和不必要需求則難以避免。

1.2.2 基層醫療衛生機構發展的先天不足和弱勢

我國基層醫療衛生機構在發展上先天不足，表現在：衛生人力配備水平起步較低，在質量和數量方面難以滿足需求；功能定位不明確，削弱了其長遠發展的動力；機構發展補償政策不清晰，缺乏穩定、持續的財政保障；在醫療體系中守門人的角色和作用有名無實。除了先天不足，基層醫療衛生機構的弱勢地位目前尚未得到根本轉變。基層醫療衛生機構發展水平影響了患者的合理流動，強化了醫療服務非理性需求的形成。

1.2.3 醫療消費能力和預期劇增

我國畸形消費現象隨處可見，成為全球奢侈品消費大國，出現了“未富先奢”的現象。醫療服務領域也出現了畸形消費，包括小病大醫、追求新醫藥技術等，對醫療消費預期也膨脹較快。醫療服務畸形消費的存在，扭曲了醫療服務消費結構，影響了基本醫療服務供給，影響了對醫療服務供需基本矛盾的判斷。財富的快速積累、權力尋租現象和醫療資源配置制度是醫療畸形消費的重要驅動力。

相對于財富快速積累所形成的巨大醫療服務需求，醫療資源特別是優質醫療資源，很難在短期內有相應的增長。技術精良的醫生隊伍不是短期內可以成長起來的。財富快速增長所推動的醫療服務需求與優質醫療資源供給能力之間的矛盾將長期存在。由于高收入群體有較強的購買能力，有更大的空間利用優質醫療資源，因此，經濟能力主導而非健康問題主導的醫療服務利用，必定導致過度和不必要的醫療服務需求。

我國絕大多數醫療機構屬于公立性質，優質醫療資源也主要集中在公立醫院，權力尋租現象容易出現在對優質醫療資源的利用中。權力尋租推動的醫療服務需求往往扭曲醫療服務的性質，加劇優質醫療資源的緊張，助推優質醫療資源布局失衡。在醫療資源配置制度方面，缺乏權威的衛生資源規劃和實施，缺乏有效的轉診制度等。

1.2.4 高層次醫療機構的需求—擴張循環

優質醫療資源的缺乏加劇了高端醫療服務供需之間的矛盾。醫療服務供不應求為高層次醫療機構規模擴張提供了充足的理由，而高層次醫療機構規模擴張強化了其在市場中的壟斷地位，進一步強化了其技術優勢，在對醫療服務需求缺乏管理的狀態下，形成了更大的市場份額，并為這些高層次醫療機構進一步擴張創造了依據和條件。

伴隨高層次醫療機構規模擴張的是醫療服務固定成本的快速增加，而這些成本需要政府、社會和患者來承擔。在缺乏規劃和有效管理的情況下，需求導致規模擴張，擴張提升需求和成本。但是，高層次醫療機構看病難和貴的問題不可能得到根本性解決，因為這些高層次醫療機構無論如何擴張，其相對需求和人口規模的增長，永遠是稀缺和不足的。人口自然增長、需求水平的不斷提高，需要建設和擴展相應的醫療服務體系，包括高層次醫療服務機構。但是，這種建設需要有規劃，需要在整體衛生服務體系框架下安排。

2 如何加強醫療服務需求管理

解決過度和不必要的醫療服務需求，從需方的角度對需求進行管理，是醫療服務發展中需要考慮解決的重要問題。本文認為，醫療服務需求管理可以從三個方面考慮，即對醫療服務需求進行 “導”、“疏”、“控”。“導”即引導醫療服務需求的合理流向；“疏”即疏通醫療服務的渠道；“控”即控制不合理醫療服務需求及其增長。

2.1 引導

與一般商品和服務不同，醫療服務消費和需求更需要通過社會輿論等工具，對公眾進行正確的引導。這種引導主要有三個方面的內容：一是正確認識醫療服務水平和經濟社會發展水平之間的關系，引導民眾對醫療服務滿足程度形成比較合理的預期；二是提高對健康責任的正確認識，在強化政府和社會責任的同時，引導民眾承擔起應有的健康責任，比如良好的健康行為等；三是通過公眾教育，引導民眾建立良好的醫療消費習慣。

從個體角度，需要從經濟和非經濟手段兩個方面加強對患者合理就醫的引導。在經濟手段方面，最重要的原則是，醫療服務價格既要解決有病不醫的問題，又能夠防止對醫療服務的過度需求和不必要需求。在目前經濟發展水平和醫療服務供給能力下，醫療保險共付比例尚不能設置過低。在非經濟手段方面，主要是宣傳教育，比如通過城鄉醫療保險制度，對參保者就診流向進行宣傳和引導。

2.2 疏通

合理分流醫療服務需求，需要疏通民眾與基層醫療衛生機構之間的渠道，提高民眾基層醫療衛生機構的可及性。這里所說的可及性，不僅僅是距離上可及，更重要的是指居民對醫療機構的信任，基層醫療衛生機構的服務質量和服務方式。加強基層醫療衛生機構服務能力建設，特別是集中力量提高其衛生技術人員的服務水平，改善服務質量，提升居民對基層醫療衛生機構的信心，是疏通醫療服務渠道最重要的內容。需要堅定不移的支持基層醫療衛生機構的發展，在衛生改革和發展中，充分考慮各種政策措施對基層醫療衛生組織的影響。

2.3 控制

控制醫療服務過度需求、不必要需求和畸形消費需要多管齊下。最重要的政策和措施是從制度上進行需求控制。實際上，我國已經出臺了這方面的政策，包括社區首診制和轉診、區域衛生規劃等，但這些政策和制度還沒有得到有效的落實。

社區首診制和雙向轉診之所以難以推動，最重要的原因是社區衛生機構的能力還未得到廣泛認可，而且在落實這項制度中，需要很多行政管理工作。社區衛生機構不能夠得到充分利用，其服務能力和水平就不可能盡快改善。如果只是增加投入，而沒有促進服務利用的措施，服務數量上不去，人員得不到鍛煉，其服務質量就難以提高。此外，還有一個重要的原因是管理者的問題：實施社區首診和轉診制度，需要制定一系列辦法、標準和監管措施，無論是行政管理部門還是醫療保險管理部門，需要投入大量時間和精力，使得這項制度能夠操作，并且還要承擔制度中可能出現的各種風險。這些工作負擔影響了關鍵部門在制度推進中的積極性，并以患者自由選擇醫療服務機構為由推卸掉了應該承擔的責任。

區域衛生規劃是一項合理配置和使用資源的根本性制度，但由于各方面的原因，這項制度在出臺后的十幾年里并沒有得到實質性落實。雖然新醫改仍然強調區域衛生規劃的重要性，但走向何方并不明朗。區域衛生規劃可以幫助我們在分析醫療服務需求的基礎上，根據經濟社會發展的水平，對衛生資源包括人力、設備、機構進行合理布局，從而在體系和能力建設上壯大基層，整合資源，統籌發展。落實區域衛生規劃需要強有力的協調、有效的監管和著眼長遠，而這些需要管理體制方面的改革。

3 結論

我國醫療服務供需的基本矛盾是“看病差”。“看病難、看病貴”是局部問題，是優質醫療資源供給不足與服務需求不合理共同作用的結果。應當旗幟鮮明的控制醫療服務中的非理性需求，將醫療服務消費預期引導到合理水平，實現醫療服務利用和費用的合理增長。從“導”、“疏”、“控”三個方面，即加強輿論引導，加強基層醫療衛生機構的能力，通過首診和轉診等措施控制患者流向、落實區域衛生規劃等，提高衛生資源利用的合理性。

[1] 衛生部. 2009年中國衛生統計提要[EB/OL]. (2009-05-20) [2011-02-11]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s8274/200905/40765.htm.

[2] 衛生部. 2004年中國衛生統計提要[EB/OL]. (2004-05-21) [2011-02-11]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s8274/200805/35311.htm.

[3] 王健，王麗娜，孟慶躍，等. 社區首診制的可行性研究[J]. 中國衛生經濟, 2007, 26(5): 19-21.