中美醫(yī)療衛(wèi)生體制改革論壇綜述

石 光 王才有

1. 衛(wèi)生部政策法規(guī)司 北京 100044

2. 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 北京 100044

2011年4月10—12日，由美國艾莫瑞大學(xué)、中國浙江大學(xué)和美國中華醫(yī)學(xué)基金會共同舉辦的第三屆“西湖論壇”在美國喬治亞州的亞特蘭大市召開。本次論壇的主題是“中美醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：異同與挑戰(zhàn)”，來自中美兩國200多名衛(wèi)生政策和管理領(lǐng)域的專家及官員參加了論壇。中國衛(wèi)生部原副部長、中國預(yù)防醫(yī)學(xué)會會長王隴德院士，美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部助理部長霍華德·侯博士，美國國家疾病預(yù)防與控制中心原主任、艾莫瑞大學(xué)全球衛(wèi)生研究所所長杰弗瑞·普蘭德博士，美國中華醫(yī)學(xué)基金會會長林肯·陳先生，美國中華醫(yī)學(xué)基金會駐浙江大學(xué)代表余海先生，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長黎昌壽教授，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心王才有副主任和政策法規(guī)司政策研究二處處長石光博士在會議上作了主旨發(fā)言。與會代表廣泛交流了中美兩國衛(wèi)生改革的背景、面臨的挑戰(zhàn)和改革的基本思路與政策，對兩國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資、醫(yī)療保障制度、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)生行為等方面的問題進行了專題研討，對于進一步推進中美兩國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善相關(guān)政策，提高兩國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性和群眾滿意度具有重要的啟示。

1 中美兩國醫(yī)改的共同點和不同點

1.1 醫(yī)改背景

1.1.1 共同點：體量大

美國和中國的國土面積均在900萬平方公里以上，分別居世界的第3和第4位。目前，美國人口為3.1億，為世界第三人口大國；中國人口13.3億，為世界第一人口大國。美國是世界第一大經(jīng)濟體，GDP總量為14萬億美元；中國是世界第二大經(jīng)濟體，GDP為5.75萬億美元。[1]

1.1.2 不同點：差異大

美國是最大的發(fā)達經(jīng)濟體，2010年人均GDP為4.7萬美元，在全球居第9位；中國是最大的新興經(jīng)濟體，2010年人均GDP為4 283美元，僅為全球平均值8 985美元的1/2，僅為經(jīng)合組織平均值3.4萬美元的1/8，在全球182個國家中位居95位，在G20國家集團中僅高于印尼和印度，為倒數(shù)第三位。美國第二、三產(chǎn)業(yè)占國民經(jīng)濟的比重分別為20%和71.8%；中國處于工業(yè)化中期階段，第二、三產(chǎn)業(yè)的比重分別為50%和31.4%。2005年中美單位能耗的GDP產(chǎn)出分別為3.5和5.6，即中國經(jīng)濟比美國經(jīng)濟更加粗放、能耗更高。中美兩國醫(yī)改的經(jīng)濟社會的基礎(chǔ)差異巨大，改革的初始條件明顯不同。[1]

1.2 醫(yī)改目標(biāo)

1.2.1 共同挑戰(zhàn)

一是國民對健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的期望越來越高，對政府和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形成巨大的壓力。二是醫(yī)療衛(wèi)生費用增長速度遠遠超過了GDP和國民收入的增長速度。2005—2008年，美國人均衛(wèi)生總費用從6 563美元增加到7 538美元，增長速度為14.8%，而同期由于金融危機其人均收入不升反降；過去5年，中國人均衛(wèi)生總費用從80.87美元增加到192.4美元，增加了1.38倍，年均增速為14%，其中城鎮(zhèn)居民可支配收入增速為9.7%[2-5]，農(nóng)村家庭純收入年均增速僅為8.9%。[1]三是健康水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性需要改進。四是衛(wèi)生資源配置效率需要進一步改善，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體績效需要提高。

1.2.2 不同起點

兩國經(jīng)濟社會發(fā)展的巨大差異決定了兩國醫(yī)改的起點不同：美國醫(yī)改前已經(jīng)有84%的人擁有醫(yī)療保障[6]，人均期望壽命78歲[7]，衛(wèi)生總費用占GDP的比重為17%，人均衛(wèi)生費用為8 000美元，衛(wèi)生系統(tǒng)的總體績效在工業(yè)化國家中排位比較靠后，為30多位。[8]可見，美國實施醫(yī)改前，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力等方面已經(jīng)十分發(fā)達，其改革的目標(biāo)是進一步改進原有的體制、實現(xiàn)全民醫(yī)保等“增量改進”任務(wù)。

中國2005年醫(yī)療保障制度覆蓋總?cè)丝诘?0%[2]，人均期望壽命為73歲[7]，衛(wèi)生總費用占GDP 的比重為4.68%，人均衛(wèi)生總費用80.87美元。[2]中國醫(yī)改面臨的任務(wù)是經(jīng)濟社會快速發(fā)展和轉(zhuǎn)型條件下的基本醫(yī)療制度的構(gòu)建，進而實現(xiàn)全民醫(yī)保、提高服務(wù)的公平性與可及性，面臨發(fā)展和改革的雙重挑戰(zhàn)，任務(wù)更加艱巨復(fù)雜。

1.3 醫(yī)改方案與進展

1.3.1 共同點

一是加快醫(yī)療保障制度建設(shè)，實現(xiàn)全民醫(yī)保。美國醫(yī)改方案計劃未來十年投資9 400億美元，將未參保人數(shù)從5 000萬降低到2 000萬。[9]中國醫(yī)改方案計劃到2011年90%以上的人口擁有基本醫(yī)療保障。二是整合醫(yī)療服務(wù)體系，提高服務(wù)效率，控制醫(yī)療費用過快上漲。美國正在逐步整合醫(yī)院服務(wù)與初級衛(wèi)生保健服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的安全、質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療服務(wù)成本的過快上漲，并把這一政策放在提高美國經(jīng)濟競爭力和可持續(xù)發(fā)展的高度，予以重視，完善政策。中國政府通過強化基層服務(wù)體系建設(shè)，特別是加強縣級醫(yī)院建設(shè)，提高基層服務(wù)能力，改善質(zhì)量，從根本上解決群眾“看病難”和“看病貴”的問題。三是加強疾病的預(yù)防和控制。美國過去用于疾病預(yù)防的費用僅占衛(wèi)生支出的6%，目前已經(jīng)出臺了《2020健康美國人規(guī)劃》[10]，把更多的資源投入到控制肥胖、高血壓、高血脂、高血糖和吸煙等健康風(fēng)險因素方面。中國近期醫(yī)改的一項重點內(nèi)容是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，堅持預(yù)防為主，推進健康中國2020規(guī)劃，讓中國居民不得病、少得病、晚得病。

1.3.2 不同點

美國國會中期選舉后，由于民主黨失去多數(shù)黨地位，奧巴馬總統(tǒng)醫(yī)改方案面臨被修改的危險和更大的實施困難。美國國民仍然缺乏歐洲居民社會團結(jié)互濟的理念，中產(chǎn)階級普遍擔(dān)心失去現(xiàn)有良好的醫(yī)療保險，質(zhì)疑政府效率的心態(tài)依然嚴(yán)重，藥廠、商業(yè)健康險公司和醫(yī)學(xué)會等利益團體的反對力量依然強大，成為美國醫(yī)改的最大變數(shù)，導(dǎo)致其前景未卜。

中國政府堅強有力的領(lǐng)導(dǎo)、完善的組織和強大的社會動員力量，保證了醫(yī)改在全國范圍內(nèi)積極有序地推進。2010年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋了12.6億人口，政府對參合農(nóng)民的補助水平從人均20元增加到200元，報銷比例從20%多提高到大約50%，提前一年完成了近三年醫(yī)改的目標(biāo)?；竟残l(wèi)生服務(wù)逐步均等化、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、國家基本藥物制度建設(shè)和公立醫(yī)院改革也取得了顯著進展，正按照國務(wù)院的部署扎實穩(wěn)步推進。

2 中國醫(yī)改中的瓶頸、挑戰(zhàn)和對策

2.1 衛(wèi)生人力問題

2.1.1 培養(yǎng)與留住合格的基層醫(yī)務(wù)人員

目前中國各級政府對醫(yī)改高度重視、衛(wèi)生投入很大、政策措施得力，但是，制約各項改革任務(wù)到位的最重要因素是高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的匱乏，特別是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室以及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才，影響了將政策和政府投入轉(zhuǎn)化為老百姓需要的服務(wù)的進程，影響了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化任務(wù)的落實，影響了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供和效果。如果不解決如何培養(yǎng)和留住合格人才的問題，將直接影響改革的總體效果。

為此，一要制定和實施公開透明招聘政策，保證合格人員得到就業(yè)崗位，不能讓沒有資質(zhì)的人占據(jù)工作崗位而影響基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善。二是保證基層醫(yī)務(wù)人員的基本生活條件，保證其工資具有足夠的吸引力。同時，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的績效工資制度，設(shè)置基層崗位特殊津貼，大幅度提高績效工資占工資總水平的比重，發(fā)揮其激勵引導(dǎo)作用，保證政府的衛(wèi)生投入轉(zhuǎn)化為老百姓需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，落實改革任務(wù)，實現(xiàn)改革目標(biāo)。

2.1.2 提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的倫理道德與行為水準(zhǔn)

專家研究表明，醫(yī)務(wù)人員倫理道德水平將直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效果以及患者對就醫(yī)的感受。做好醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本條件是精湛的醫(yī)療技術(shù)、高尚的職業(yè)道德和高超的服務(wù)藝術(shù)。每個醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該充滿對生命的敬畏、對患者的關(guān)愛、對技術(shù)的追求，養(yǎng)成良好的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的醫(yī)療行為，提升效果和效率，降低費用。要努力提高交流溝通技能，改善醫(yī)患關(guān)系。

為此，一要完善醫(yī)德考評和獎懲機制，弘揚先進、鞭策落后，對于索要紅包和回扣的人員取消執(zhí)業(yè)資格。二要充分發(fā)揮醫(yī)療專業(yè)技術(shù)協(xié)會的自律作用，制定規(guī)范、完善標(biāo)準(zhǔn)、強化監(jiān)督自律，維護醫(yī)療技術(shù)人員的職業(yè)聲譽。三要進行傳統(tǒng)文化的改造。在我國，有通過血緣、鄉(xiāng)緣、學(xué)緣關(guān)系增進信任和友誼，進而獲得“更多更好更快”服務(wù)的習(xí)慣思維，這一方面是由于基于“契約”的市場經(jīng)濟不發(fā)達而產(chǎn)生的，另一方面也是傳統(tǒng)文化習(xí)俗在當(dāng)代的延續(xù)，不可避免地影響到醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)精神的形成，腐蝕醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德。因此，需要循序漸進的對醫(yī)務(wù)人員進行文化改造，培養(yǎng)現(xiàn)代職業(yè)精神和職業(yè)文化，實現(xiàn)對生命的尊重和對所有患者一視同仁的關(guān)愛。

2.2 費用控制問題

2.2.1 糾正價格扭曲，解決以藥補醫(yī)

傳統(tǒng)的“平均成本加合理利潤”的定價原則已經(jīng)嚴(yán)重不適應(yīng)市場經(jīng)濟要求，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價格和適宜醫(yī)療技術(shù)價格過低、高新醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)價格過高的問題長期得不到解決，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員賴以生存的以藥補醫(yī)機制已經(jīng)嚴(yán)重扭曲了醫(yī)務(wù)人員的行為，成為推動醫(yī)療費用上漲的內(nèi)在動力。因此，必須按照市場經(jīng)濟“邊際利潤率相等”的原則，全面及時動態(tài)地調(diào)整醫(yī)療設(shè)備檢查、檢驗、藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格，最終形成醫(yī)院協(xié)會與醫(yī)保協(xié)商價格的機制。

2.2.2 改革支付制度

目前普遍實行的按項目付費的后付制已經(jīng)成為誘導(dǎo)需求、造成過度服務(wù)檢查治療的主要制度原因。隨著醫(yī)療保障制度的全民覆蓋，必須進行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付和按績效撥款等支付制度改革，及時總結(jié)各地經(jīng)驗，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療和?？品?wù)的特點，形成復(fù)合型支付制度，激勵醫(yī)生節(jié)約成本、杜絕浪費，建立醫(yī)生和醫(yī)院主動控制費用的機制。

2.3 醫(yī)療安全與質(zhì)量問題

2.3.1 醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證與評價

美國醫(yī)療質(zhì)量委員會的研究發(fā)現(xiàn)，美國因醫(yī)療差錯致死人數(shù)超過了交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人數(shù)，其中半數(shù)以上是可以預(yù)防的。造成醫(yī)療差錯的主要原因并非醫(yī)務(wù)人員的疏忽大意，而主要是醫(yī)療服務(wù)體系不完善、工作流程不合理和環(huán)境混亂等體制原因。因此，預(yù)防醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量的中心任務(wù)是進行制度的重建與改進。

我國醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量的主要問題包括：抗生素和大輸液的濫用、剖宮產(chǎn)手術(shù)率遠遠高于國際上15%的標(biāo)準(zhǔn)、高新技術(shù)過度應(yīng)用以及X線防護薄弱等，專家估計由此造成的經(jīng)濟損失高達150億元。

針對我國醫(yī)療安全和質(zhì)量管理中存在的問題，專家建議：一是制定醫(yī)療安全和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，明確醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任；二是推行醫(yī)療安全和質(zhì)量的事前認(rèn)證、流程管理、差錯報告和評價考核機制，完善過程和結(jié)果管理；三是保護患者權(quán)益、倡導(dǎo)患者參與醫(yī)療安全和質(zhì)量管理，加強醫(yī)患溝通，形成醫(yī)患協(xié)同配合、共同維護醫(yī)療安全和質(zhì)量的機制；四是加強醫(yī)療安全質(zhì)量的研究，找出關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵領(lǐng)域，運用電子計算機控制系統(tǒng)強化安全與質(zhì)量管理。

2.3.2 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進與追求卓越

美國在改進醫(yī)療質(zhì)量過程中采取了一系列政策措施，值得借鑒。一是建立以病人為中心的目標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量改進的目的是滿足患者需求，質(zhì)量指標(biāo)體系、認(rèn)證程序和方法都要從服務(wù)患者、方便醫(yī)生工作和降低管理成本出發(fā)，而不是僅僅從方便管理出發(fā)。二是區(qū)分質(zhì)量認(rèn)證和追求卓越的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量認(rèn)證及其日常監(jiān)督評價只是滿足質(zhì)量要求的基本標(biāo)準(zhǔn)或準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，要達到追求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卓越的目標(biāo)，必須調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性，建立追求卓越的激勵和獎懲機制，形成追求卓越的文化。三是發(fā)揮專業(yè)組織的作用，制定最佳實踐規(guī)范、臨床路徑、操作規(guī)程，大力推廣普及有效而可靠的技術(shù)操作規(guī)范。

2.4 公立醫(yī)院改革

2.4.1 美國營利性與非營利性醫(yī)院的管制政策

美國根據(jù)稅法并通過稅務(wù)局對營利性和非營利性醫(yī)院進行分類管理。一是非營利性醫(yī)院的辦院宗旨應(yīng)該是為社區(qū)居民健康服務(wù)，而不是為出資人謀利，醫(yī)院資產(chǎn)屬于社區(qū)而不是股東。二是非營利性醫(yī)院可享受免稅待遇，但必須為窮人提供免費的慈善服務(wù)才能獲得免稅資格。三是營利性醫(yī)院必須向社會公布財務(wù)收支情況，不能以商業(yè)秘密為由拒絕財務(wù)公開。四是美國的州政府由于財政危機開始向非營利性醫(yī)院按照營業(yè)額的1.5%征收營業(yè)稅。五是非營利性醫(yī)院和營利性組織可以共同投資建立單獨核算的營利性醫(yī)院，并按照投資比例分別納稅。上述政策和實踐，可供我國制定醫(yī)院分類管理政策時參考。

2.4.2 美國醫(yī)生出現(xiàn)由自由職業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)楣蛦T的趨勢

我國醫(yī)改中將“允許醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)”作為調(diào)動醫(yī)生積極性、促進民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的重要政策。但美國近年來卻越來越多地出現(xiàn)了自由執(zhí)業(yè)的全科和?？漆t(yī)生向領(lǐng)取工資的醫(yī)院雇員轉(zhuǎn)變的趨勢。其基本原因是醫(yī)療保險制度和醫(yī)療監(jiān)管體制的日趨復(fù)雜，這些自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生需要雇傭律師、會計師和文秘從事管理工作，支付很高的管理成本；轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的雇員則會減少自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的麻煩和成本。此外，拉美和非洲國家的經(jīng)驗表明，允許公立醫(yī)院醫(yī)生在業(yè)余時間私人開業(yè)，往往造成公立醫(yī)院資源閑置、醫(yī)生將有錢的病人介紹到私立診所治療等問題，沒有達到增加醫(yī)療市場競爭、提高效率和改善服務(wù)等政策目標(biāo)。因此，我國實行多地點執(zhí)業(yè)政策時，需要細(xì)化制度，特別是在相關(guān)雇傭合約中明確醫(yī)生對醫(yī)院應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任，在醫(yī)療教學(xué)科研等各項工作中的時間分配，對于患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任以及獎懲措施，否則將對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)秩序造成負(fù)面影響。

2.4.3 美國區(qū)域醫(yī)療資源的配置政策

幾十年來，美國對于增設(shè)新的醫(yī)療機構(gòu)、擴大醫(yī)院床位、引進高新醫(yī)療設(shè)備實行了“需求證明書”管制，包括社會資本在內(nèi)的醫(yī)療資源擴張必須經(jīng)過管制部門的批準(zhǔn)。我們走訪的愛莫瑞大學(xué)醫(yī)療集團首席執(zhí)行官介紹，在佐治亞州，如果要新增醫(yī)療機構(gòu)和床位，除了提交報告證明當(dāng)?shù)赜凶銐虻尼t(yī)療服務(wù)需求外，還要征得現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的同意；鑒于當(dāng)?shù)厝丝诰幼”容^分散，建立500張床位以上的醫(yī)院幾乎不可能；此外，醫(yī)院設(shè)置ICU 等資金投入很大的床位，不僅床位數(shù)需要審批，而且這些都不是新增床位，而是在現(xiàn)有床位中調(diào)劑。

2.5 衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)

2.5.1 美國衛(wèi)生信息化改革的基本情況

美國衛(wèi)生信息化從20世紀(jì)60年代末70年代初開始起步，積累了幾十年的成功經(jīng)驗，也有很多失敗的教訓(xùn)。如果從政府對衛(wèi)生信息化建設(shè)管理角度分析，經(jīng)歷了以下發(fā)展階段：一是自由發(fā)展階段。美國衛(wèi)生信息化發(fā)展初期，各個醫(yī)療機構(gòu)乃至醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各個部門，根據(jù)各自信息化需要，自主建立信息系統(tǒng)，衛(wèi)生信息化迅速普及，但是存在系統(tǒng)分散和信息無法共享的難題。二是政府引導(dǎo)階段。針對信息化建設(shè)分散和信息共享存在困難問題，2004年4月27日，時任美國總統(tǒng)的布什簽發(fā)第13335號行政命令，在衛(wèi)生部設(shè)置國家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室(Office of the National Coordinator for Health Information Technology, ONC)，負(fù)責(zé)全國衛(wèi)生信息化規(guī)劃與協(xié)調(diào)工作，辦公室主任由總統(tǒng)任命。該辦公室的主要職能是研究國家衛(wèi)生信息基礎(chǔ)架構(gòu)和信息互聯(lián)互通工作，包含信息安全、信息標(biāo)準(zhǔn)、信息化推進和協(xié)調(diào)工作，并組織制訂了《美國衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略規(guī)劃(2008—2012)》。三是政府加大投入支持信息化發(fā)展階段。美國總統(tǒng)奧巴馬于2009年2月17日簽署2009美國經(jīng)濟復(fù)蘇和再投資法案(The American Recovery and Reinvestment Act，ARRA)。ARRA法案中的一個重要內(nèi)容是，政府在2015年之前，投資192億美元支持衛(wèi)生信息化建設(shè)。從2011年開始，對于實現(xiàn)“有效應(yīng)用”(meaningful use)電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)或診所，經(jīng)指定單位測試認(rèn)可后，政府給予獎勵資金。所謂“有效應(yīng)用”電子病歷系統(tǒng)，是指通過衛(wèi)生部認(rèn)定的廠商提供符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)，實現(xiàn)某些特定的電子病歷應(yīng)用功能，如醫(yī)囑功能。在2011年采用“有效應(yīng)用”系統(tǒng)的醫(yī)生，可得到44 000～64 000美元的政府補助；在2011年使用“有效應(yīng)用”電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院，可以獲取多達200萬美元的補償。相反，對于不能如期實現(xiàn)上述建設(shè)要求的衛(wèi)生機構(gòu)，政府將給予懲罰。

2.5.2 美國衛(wèi)生信息化成功的因素

美國衛(wèi)生信息化從應(yīng)用范圍和應(yīng)用深度上都處于世界先進地位，其成功因素包括以下幾個方面：首先，對信息化認(rèn)識水平高。他們把信息化作為產(chǎn)生收益的投資，各單位和部門重視戰(zhàn)略規(guī)劃工作，明確信息化發(fā)展目標(biāo)和回報期望，設(shè)定系統(tǒng)實施的優(yōu)先順序。因而其信息化項目目標(biāo)非常具體，項目建設(shè)成功率也較高。例如，如何用信息化手段減少重復(fù)檢查次數(shù)，如何縮短患者就診等待時間，如何減少不必要的檢查次數(shù)等。第二，業(yè)務(wù)部門作為用戶積極參與。在戰(zhàn)略規(guī)劃、應(yīng)用系統(tǒng)選購、系統(tǒng)部署實施各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)人員都主動參與，而不是被動的接受應(yīng)用。第三，軟硬件并重。信息系統(tǒng)應(yīng)用不僅僅是軟件應(yīng)用，而是配合信息化工作進行業(yè)務(wù)流程再造和組織機構(gòu)調(diào)整，如果僅僅用計算機模仿現(xiàn)有手工業(yè)務(wù)流程，其效果是難以實現(xiàn)的。因此要求在領(lǐng)導(dǎo)層面上，真正參與信息化和理解信息化。

2.5.3 中美衛(wèi)生信息化對比分析

美國衛(wèi)生信息化起步早，效益好，但是同樣面臨各種各樣的問題和挑戰(zhàn)。一是衛(wèi)生信息化發(fā)展策略問題。多年來美國政府和衛(wèi)生行政部門缺少對衛(wèi)生信息化建設(shè)的戰(zhàn)略投入，特別是很多業(yè)務(wù)與法律規(guī)范不統(tǒng)一，導(dǎo)致系統(tǒng)建設(shè)分散，信息共享困難，甚至在一個醫(yī)院內(nèi)部存在幾十個甚至數(shù)百個應(yīng)用系統(tǒng)，數(shù)據(jù)整合成本高。二是衛(wèi)生信息化管理協(xié)調(diào)力度弱。美國各州有關(guān)信息的法律不同，難以形成全國統(tǒng)一的居民ID；而中國每人都有一個身份證號碼，可以作為唯一標(biāo)識。三是文化意識與法律障礙。美國法律十分強調(diào)患者隱私保護，因而實現(xiàn)電子病歷信息共享的相關(guān)信息安全與隱私保護手段相當(dāng)復(fù)雜，增加了信息化建設(shè)成本。例如，美國法律要求，患者對自己電子病歷有知情同意和訪問控制權(quán)力。即使是傳染病報告，美國各個州法定傳染病報告內(nèi)容都不統(tǒng)一，因而信息系統(tǒng)局部適應(yīng)性，特異性滿足方面比較好，但是在信息共享整體效益上難以提高。例如，傳染病個案報告如果送交州之外的聯(lián)邦機構(gòu)，患者ID標(biāo)識必須隱匿，因此數(shù)據(jù)排重成本高，困難大。四是政府的信息化引導(dǎo)職能作用難以發(fā)揮。盡管美國經(jīng)濟刺激計劃中動用大量資金預(yù)算支持基層信息化建設(shè)，但是基層醫(yī)療機構(gòu)仍擔(dān)心后續(xù)資金支持不足。

我國在實施區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)中，一般都是由政府埋單，建立數(shù)據(jù)中心或信息平臺，存儲居民電子病歷和居民健康檔案數(shù)據(jù)，用于衛(wèi)生管理、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和面向居民的各種應(yīng)用。美國基于居民對政府行為不信任的原因，不得不把居民電子病歷和居民健康檔案存儲選擇在第三方機構(gòu)，系統(tǒng)持續(xù)發(fā)展機制難以形成。中美兩國在區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的技術(shù)概念上也存在一定差異，我國稱之為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，利用平臺收集、存儲和共享電子病歷或居民健康檔案數(shù)據(jù)；美國稱之為衛(wèi)生信息交換中心(health information exchange)，更多的強調(diào)信息交換，而非存儲。

我國衛(wèi)生信息化與美國相比，在信息應(yīng)用層次和技術(shù)水平上還存在一定差距，主要表現(xiàn)在：一是衛(wèi)生信息化建設(shè)人才短缺；二是業(yè)務(wù)人員對信息化需求不清楚，信息化目標(biāo)需求不明確，業(yè)務(wù)不規(guī)范，信息分析利用能力差；三是信息服務(wù)廠商薄弱，規(guī)模小，競爭實力不強；四是衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)薄弱，對信息化項目組織與管理能力弱等。但是，我們應(yīng)該同時看到，我國衛(wèi)生信息化建設(shè)具有后發(fā)優(yōu)勢，組織與領(lǐng)導(dǎo)力強，具有集中力量辦大事的能力。特別是當(dāng)前醫(yī)改形勢下，中國的衛(wèi)生信息化建設(shè)正處在發(fā)展的關(guān)鍵階段，借鑒美國的經(jīng)驗和教訓(xùn)將能夠促進我國衛(wèi)生信息化建設(shè)工作持續(xù)、高效和穩(wěn)定的發(fā)展。

[1] 中華人民共和國統(tǒng)計局. 中國統(tǒng)計年鑒2010[M]. 北京： 中國統(tǒng)計出版社， 2010.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2006.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2007[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2007.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2008[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2009[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2010.

[6] Chavis I. The History of U.S. Health Insurance [EB/OL]. [2011-05-12]. http://www.soyouwanna.com/history-us-health-insurance-37223.html.

[7] List by the United Nations (2005-2010)[EB/OL]. [2011-05-12]. http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_life_expectancy.

[8] 世界衛(wèi)生組織. 2000年世界衛(wèi)生報告：“衛(wèi)生系統(tǒng)：改進業(yè)績”[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2000.

[9] Stolberg S G, Pear R. Obama signs health care overhaul bill, with a flourish[N]. The New York Times, 2010-03-23.

[10] Healthy People 2020[EB/OL]. [2011-05-12]. http://www.healthypeople.gov/2020/default.aspx.