全民覆蓋的含義與政策目標

任 苒

大連醫科大學社會科學與管理科學學院 遼寧大連 116044

1 全民覆蓋的含義及發展

世界衛生組織第一次提出全民覆蓋的概念是在2000年世界衛生報告中。按照2000年世界衛生報告的定義，“全民覆蓋”(universal coverage, UC)意味著“對所有居民有效的健康保護和分擔籌資風險；對每個人按照需要和優先選擇提供基本的和可提供的健康保健服務包；不管其收入、社會地位或居住地；即對所有人的基本衛生保健的覆蓋，而不是覆蓋所有人所有的保健服務”。[1]

2005年在第58次世界衛生會議上，世界衛生組織正式向成員國提出實現全民覆蓋的衛生系統目標。在此會議上，世界衛生組織要求各個成員國于2005年承諾建立本國的衛生籌資體系，從而保證其國民能夠獲取衛生服務，同時不會因為支付這些衛生服務費用而遭受經濟困難。[2]這一目標被定義為“全民覆蓋”，也稱為“全民健康覆蓋”(universal health coverage)。根據這次會議的文件，全民覆蓋定義為“以可提供的成本，實現所有公民健康的促進、預防、治療和康復等衛生干預措施的可及性，實現可及性的公平。籌資風險分擔保護的原則將確保保健的成本，從而使患大病的人不會面臨籌資風險”。[3]

之后，世界衛生組織在《2010年世界衛生報告》中又一次重申各個成員國要實現全民覆蓋的目標，將2010年世界衛生報告的主題確定為“衛生系統籌資：實現全民覆蓋的道路”。[4]世界衛生組織在本報告中詳細闡述了國家就調整籌資系統所能做的事情，從而得以更快地實現全民覆蓋這一目標并維持已經取得的成果。報告提出，世界衛生組織成員國已經為自己制定了發展其衛生籌資系統的目標，以確保所有人都能利用衛生服務，同時也要確保不能因為他們為這些服務交費而遭受經濟困難。本報告是在新的研究結果和國家經驗教訓的基礎上，為不同發展階段的國家提供了一個行動綱領，并提出了國際社會支持低收入國家實現全民覆蓋和改善健康狀況的各種方式。

2 全民覆蓋的目標與政策導向

2.1 全民覆蓋的目標與導向

全民覆蓋的目標和政策導向是為所有人提供有效的健康保護和分擔籌資風險，以實現衛生籌資的公平性。衛生籌資的公平性是衛生籌資最主要的政策目標。全民覆蓋以改善籌資公平為依據，即是以家庭和個人的支付能力為依據進行醫療保險基金的籌集，而不是按照是否生病為標準。這就意味著醫療保險資金的主要來源是預付和集中支付，而不是來源于生病治療時所收取的費用。

全民覆蓋的實現需要更有效和公平的組織機制和不同的籌資來源，以實現所有參保者分擔支付衛生服務的風險，而不是患病者獨自承擔這種風險；還需要運用這些籌集的基金提供服務或購買有效的健康干預。國家綜合這些功能的方式，將決定其衛生籌資系統的效率與公平。

一個國家選擇衛生籌資的指導原則，是在該國目前狀況下選擇最有利于實現全民覆蓋目標的籌資方式。如果缺乏分擔風險預付基金的籌集機制，并且沒有采取公平有效的方式提供健康促進、預防、治療和康復等服務、全民覆蓋的目標將難以實現。

在朝著這個目標推進的進程中，各國政府將面臨三個主要問題：(1)衛生系統如何籌資？(2)衛生系統如何保護人們因為疾病和支付衛生服務費用而導致的經濟后果？(3)衛生系統如何促進可利用資源的最佳使用？各國衛生籌資系統必須足夠健全以便實現和維持更廣的覆蓋面。為全民覆蓋籌資要具備兩個相互關聯的政策依據。第一，要確保經濟障礙不能阻止人們利用他們需要的衛生保健服務——包括預防、促進、治療和康復；第二，要確保不能因為人們要為這些服務交費而遭受經濟困難。[5]

根據國際經驗和世界衛生組織的相關文件，在全民覆蓋目標實現的過程中，政府具有重要的宏觀調控作用。無論是確定籌資方式，建立公平有效的籌資機制和衛生籌資政策，還是發動全民覆蓋的變革以或通過有效率和公平的方式提供衛生保健服務，政府都將發揮主要作用。WHO強調，許多國家離全民覆蓋已不遠，另一些正在取得良好的進展。為達到全民覆蓋如何最好地建立和調整國家衛生籌資系統，必須考慮到這一問題。

2.2 實現全民覆蓋目標的途徑

對于怎樣實現全民覆蓋目標？WHO指出，在未實現全民保險的國家確保達到全民覆蓋，有必要擴大預付程度并減少對自付費用和使用者費用的依賴；應通過發展更廣泛和公正的稅收體系和社會醫療保險制度或它們二者的組合來實現全民覆蓋目標。

根據WHO的相關報告和文件，全民覆蓋目標的實現，關鍵是要進行衛生籌資政策和目標的定位和衛生系統變革，改善衛生籌資的資金籌措、風險分擔和服務購買及提供的功能。尤其是在籌資機制的建立上，WHO提出，盡管實現全民覆蓋有多種組織選擇，但通常成功系統的關鍵特征是家庭籌資貢獻采取預先支付和風險分擔的方式。按照世界衛生組織的倡導，為了確保實現全民覆蓋，必須增加預付的程度和減少家庭和個人依賴自付費用或使用者付費的方式。

“全民覆蓋”意味著對所有居民有效的健康保護和抵御籌資風險。WHO特別強調，全民覆蓋關注的是“對所有人的基本衛生保健的”覆蓋，而不是“對所有人所有的保健”的覆蓋。Joe Kutzin進一步限定了其實現途徑是在深度上，以可支付得起的衛生保健服務包，以最少的價格提供有效的健康的風險保護和覆蓋；在廣度上，體現在受到有效的保護而免于健康風險的人口比例上。[6]因此，對每個人按照其健康需要和優先選擇提供基本的和可提供起的衛生保健服務包，不管其收入、社會地位或居住地。[7]

政府承擔確保全民覆蓋的資金籌集和分擔責任并非意味著政府必須提供衛生服務。所有的資金籌措和風險分擔的組織機制均需要以最好的方式運用所籌集的資源，購買或提供適宜的衛生服務。這些衛生服務的提供可以由私立或公立衛生服務機構承擔，也可以由公立和私立的混合體制承擔。政府需確保建立相應的激勵機制以鼓勵提供者提供所需要的和高質量的服務。

3 實現全民覆蓋目標的國際經驗

與發達國家不同的是，盡管許多發展中國家也陸續建立了社會醫療保險制度，如泰國、印度尼西亞、巴西、哥倫比亞、盧旺達、巴基斯坦，但是多數發展中國家實現醫療保障全民覆蓋采取混合籌資的方式，同時擁有多種形式的醫療保障資金籌集方式。

3.1 泰國

泰國是通過混合制的籌資方式來實現全民覆蓋醫療保障的一個典范。泰國全民覆蓋計劃始于1975年，當時主要覆蓋貧困者，2001年才實現全民覆蓋。而泰國在過渡時期，醫療保障的全民覆蓋主要采取三種混合型籌資并存的方式，即：稅收為基礎的籌資、志愿者籌資和強制性保險籌資。實行對不同人群采取不同的籌資方式的策略。

泰國2001年引入UC的策略是確保全體人群衛生保健服務的公平可及性。從目標人口的有限覆蓋到覆蓋全體居民, 泰國幾乎花費了30年的努力。UC計劃提供了一種綜合性的服務包，包括門診和住院服務、疾病預防和健康促進等。泰國的UC計劃采取了按人頭付費的簽約模式。參保人需要注冊并使用簽約系統規定的提供者提供的服務，典型提供者是轄區的區衛生系統(由區醫院和衛生中心組成)。泰國對這種計劃采取稅收籌資的方式，此外，參保人每次就診或住院需要象征性的繳納30泰銖(0.7美金)。2001年，在泰國約95%的人群被UC計劃和其他兩個公共衛生保險計劃所覆蓋。

自從2001年引入UC政策后，泰國在一定程度上減少了總的大病費用的發生率(從2002年的3.3% 到2004年2.8%)，并減少了家庭由于自付費用(out of pocket, OOP)而陷入貧困的比例(從10.3%到引入UC后的8%)，使貧困差距有所縮小。[8]多數亞洲國家衛生保健籌資采取OOP的方式。亞太13個國家健康公平研究表明，泰國和斯里蘭卡是這些國家中OOP最低的國家。

3.2 印度

印度以社區衛生籌資來解決其貧困人口眾多和醫療保障缺乏的問題著稱。國際上有關文獻認為,發展中國家由于貧窮支付不起建立社會保障制度的費用的論斷，在很大程度上成為眾多發展中國家在普及社會醫療保險方面不作為的理由。時至今日，在許多發展中國家，社會保險仍是政府公共部門和正規部門從業人員才能享有的奢侈品，占人口大多數的非正規經濟就業者及其家庭成員一般都被排斥在保險計劃之外。[9]然而，印度自從獨立以來就建立起了全民免費的醫療保障制度，它以自身的實踐向世界表明，即使是最窮的國家,也能通過對本國人口中的脆弱群體提供公共支持而創造出豐富多樣的社會保障形式。

印度醫療保險分為正式醫療保險計劃和非正式部門的非營利性醫療保險計劃。正式醫療保險計劃主要包括自愿醫療保險(商業醫療保險)、以雇員為基礎的醫療保險和強制性的醫療保險(政府運營的醫療保險)，但印度擁有正式醫療保險的居民低于總人口的10%。而覆蓋貧困人口和低收入人群主要通過以社區為基礎的醫療保險這一非正式部門的非營利性醫療保險計劃來完成。這一保險計劃由托拉斯醫療機構和非政府組織來運營，主要是為了提高人群(居住在社區中的貧困人群)醫療衛生服務的可及性。籌資途徑包括參保者繳納的保險金、政府的投入和非政府組織的捐助，對流動醫療保健、住院醫療和預防保健等提供保障。印度比較典型的社區為基礎的醫療保險計劃有三種：(1)古吉拉特邦的自我雇用婦女協會(Self Employed Women’s Association, SEWA)：為非正規產業的婦女及其家庭提供醫療、生命和財產保險的計劃，建立于1992年；(2)古吉拉特邦的CBHI(Community Based Health Insurance)計劃：這一計劃由Tribhuvandas基金會運營，成立于2001年，其參保者限制在AMUL奶場協作組織；(3)自愿醫療服務(Voluntary Ambulance Service, VAS)計劃：建立于1963年，主要為最貧困的人提供住院服務和院外服務提供保障。

印度模式也有一些教訓和啟示。一是缺乏統一的主導的醫療保障體制，管理難度大。印度是一個多民族和多種族的國家，在醫療保險計劃的制定上，各個州/邦都有自己的一套模式，其中包括私人醫療保險，社區為基礎的醫療保險、非政府組織的醫療保險、政府組織的醫療保險及醫療救助等；還有一些針對特定人群如土著居民、婦女、窮人的醫療保險。然而在國家層面上沒有一個或兩個主導的模式以及統一的管理制度來統籌諸多的醫療保險計劃。這些名目繁多的醫療保險計劃，實施的方式和針對的人群不一樣，增加了管理的難度，加大了管理成本。也一定程度限制和影響了印度醫療保險計劃的進一步發展和可持續性。二是非正規保險本身具有的缺陷。印度大部分人參加的是非正規保險，這類保險本身具有一些缺陷，如有的具有商業保險的“逆向選擇”的特性，排除了最需要保險的健康高風險群體；一些貧困人口在權衡當前基本生活支出和未來風險支出時，多數放棄后者，使得保險項目聚焦非貧困人口；還有一些社區和一些社團組織和經辦的保險項目具有特定的地域限制，不利于跨地區勞動力流動。這些缺陷對于貧困人口的健康保障帶來了一些負面的影響。

3.3 巴西

巴西憲法中明確規定健康是所有公民的權利，把建立“統一醫療體系”(Unified Health System, SUS)納入憲法，使得醫療保障制度能夠得到法律的支持、保障和監督。對SUS的管理，各級政府分工明確，各負其責，有利于在實施統一醫療制度中發揮各自的功能。巴西政府舉辦的醫療衛生機構占機構總數的70%，并且向全體國民提供免費的基本醫療。[10]另外政府對承擔免費醫療的私立醫療機構給予一定的免稅政策，如免除營業所得稅、醫療設備進口稅等。同時支持社會慈善組織或教會舉辦的醫療機構，幫助其維修房屋、裝備設備，使其有能力承擔免費醫療服務。巴西在實現全民覆蓋進程中具有如下特征:

第一，統一醫療體系的建立為實現全民覆蓋的基本衛生保健提供了保障。巴西通過SUS實現了基本衛生保健的全民覆蓋，尤其是貧困人口和中、低收入人口(約占人口的3/4)；而對于高層次醫療保障需求的人群，則除了可以享有SUS提供的基本衛生服務外，還可獲得更豐富的醫療服務，以滿足其不同層次的醫療需求。

第二，衛生服務體系建設發展與合理布局是醫療保障制度發展的基礎。巴西衛生服務體系建設和衛生服務的合理布局，為其醫療保障制度提供了堅實的基礎，“分區分級”制度就是一個典型的例子。例如占公立醫院94%的縣醫院主要提供基本醫療服務，重點放在健康普及和預防服務方面，這種分工不僅有利于提供整體化的衛生保健服務，還有利于確保費用控制和系統的可持續性。并且，巴西聯邦政府重視農村衛生服務體系建設，除實行全民統一的醫療保健制度外，還針對農村專門設立“家庭健康計劃”，由聯邦和州政府統一實施與監管，是一種關注家庭和社區的農村初級衛生保健制度。[11]實施該制度以來，巴西農民醫療服務可及性明顯提高。

第三，在制度設計上，注重對醫療服務提供者的激勵。巴西聯邦為確保“家庭健康計劃”的順利實施，設立專項經費對其進行支持。為從事農村衛生保健服務者提供啟動資金及生活補助，聯邦政府確保農村醫務工作者可獲得不低于城市同類人員2倍的工資，同時，還按服務量進行獎勵，激發了他們在農村開展醫療服務的積極性。

第四，醫療保險制度無城鄉差別。巴西農民和城市居民參加同一個保險組織，這一做法是在20 世紀中葉在企業工人醫療保險制度的基礎上逐步建立和完善起來的，在此基礎上，循序漸進，待條件成熟時，逐步將農民納入城市居民醫療保障體系，并最終實現覆蓋全民的城鄉一體化的醫療保障制度。

3.4 印度尼西亞

印尼則是政府通過稅收解決貧困人口醫療保障的例子。印尼政府根據印尼憲法中的相關規定，擬定了《全國社會保障體系法草案》，明確政府有義務向生活困難的居民提供包括醫療保障在內的各類社會保障。自2004年起，印尼政府運用稅收方式籌資，向1 200萬戶低收入家庭中的4 000萬人提供免費醫療。[12]印尼實現全民覆蓋目標具有幾個主要特征：

第一，建立多層次的醫療保障制度。受經濟發展水平的限制，目前印度尼西亞政府難以承擔全民醫療保障重任，只能由國家、企業和個人分擔這一責任。印度尼西亞的勞動力的構成較為復雜，36.2%為領取薪金和工資的工人，51.9%的為自我雇傭人員，3.4%的為雇主，8.5%的為家庭工作者。自我雇傭人員為農民、個體零售商和小部分的自由職業者，正規部門工作的勞動力僅占1/3。他們逐步認識到，擴大正式社會保障體系的適用范圍并不是解決所有社會成員的醫療保障的惟一途徑，而應該根據社會成員的不同情況建立合適的項目。按照這個原則，印尼在醫療保障制度方面主張實行國家財政保證的醫療保障制度、商業保險和社會保險制度并存的模式；醫療保障制度逐步拓寬覆蓋面，盡可能將所有公民都納入各種層次的醫療保障制度中。[13]針對不同的人群，政府建立了不同類別的醫療保障制度,如針對公務員的醫療保險制度(Askes)，針對私營企業雇員的社會醫療保險計劃(Jamsostek)、隸屬于商業醫療保險的類似美國健康維持組織(JPKM)以及針對低收入人群的社區衛生籌資計劃和國家安全網計劃。這些不同的醫療保障制度幾乎覆蓋了所有的人群，推進了印尼醫療保障全民覆蓋目標的實現。

第二，保證不同收入人群基本衛生保健服務的可及性。由于社區衛生服務中心的價格低廉，同時社區衛生服務中心、社區衛生服務站、護士、普通開業醫生和流動衛生服務中心的醫療衛生資源配置合理，印尼高收入人群和低收入人群間享受的基本衛生保健服務方面基本沒有差別，參保者和非參保者間服務利用的差別也很小，基本衛生保健服務獲得的公平性較好。2000年WHO衛生系統績效評估中，印尼除期望壽命水平不如中國外，其整體績效和衛生系統目標實現程度排名較中國靠前，尤其是其籌資公平性位次(排名73位)明顯好于我國。[14]

目前，我國基本醫療保障制度已實現了制度上的“全覆蓋”，但按照WHO全民覆蓋的理念，我國還有相當大的差距。在中國邁向全民覆蓋的進程中，正確的理解全民覆蓋目標的深刻含義和政策導向具有重要的理論價值和實踐意義。中國既需要認真回顧和評估在實現全民覆蓋目標進程中各地的經驗與差距，也需要汲取國際經驗與教訓，借助我國醫藥衛生體制改革的機遇，促使這一目標在我國盡早實現。

[1] WHO. The World Health Report 2000: Health systems: Improving performance[R]. Geneva: WHO, 2000.

[2] Resolution WHA58.33. Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance[R]. Geneva: World Health Organization, 2005.

[3] 任苒, 黃志強. 中國醫療保障制度發展框架與策略[M]. 北京: 經濟科學出版社, 2009.

[4] WHO. The World Health Report 2010: the path to universal coverage[R]. Geneva: WHO, 2010.

[5]Carrin G, Mathauer I, Xu K, et al. Universal coverage of health services: tailoring its implementation[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2008, 86(11): 857-863.

[6] Sanguan N, Mills A. Achieving Universal Coverage of Health Care[R], 1998.

[7] World Health Organization. Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia[R]. Regional Office for South-East Asia, 2004.

[8] Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Prakongsai P. Catastrophic and poverty impacts of health payments: results from national household surveys in Thailand[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2007, 85(8): 600-606.

[9] 朱玲. 從建立傳染病社會醫療保險起步[J]. 金融研究, 2003(7)： 16-24.

[10] 姜相春, 徐杰. 巴西醫療衛生體制考察與思考[J]. 中國初級衛生保健, 2003, 7(17): 93-95.

[11] 馬丹, 任苒. 巴西醫療保障體系[J]. 醫學與哲學, 2007， 28(10)： 1-3.

[12] World Health Organization. Social Health Insurance in Indonesia: Current Status and the Plan for National Health Insurance[R]. Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia, 2004.

[13] 田禾. 東南亞醫療保健制度的特點和發展趨勢[EB/OL]. (2007-07-16) [2010-12-15]. http://ny.xmu.edu.cn/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=879.

[14] 王文娟, 任苒. 印尼醫療保健制度及對我國的借鑒[J].國外醫學(衛生經濟分冊), 2008, 25(2): 66-72.