基層醫療衛生機構預算績效評價實施難點與對策

劉軍民

財政部財政科學研究所 北京 100142

實施預算績效評價是提高資金使用效率的關鍵。[1]基層醫療衛生機構預算績效評價是指對基層醫療衛生機構使用預算資金實現政策預期目標的程度和效果的考評，既包括基層醫療衛生機構提供服務的數量和質量的投入產出關系，也包括衛生服務所取得的成效或預期目標實際達到的程度。開展基層醫療衛生機構預算績效評價，根本目的是促進基層醫療衛生工作效率、服務效果和服務質量的提高，并獎優罰劣、促優扶先，進而提高衛生資源配置的科學性和有效性。

通過實施績效評價，有助于檢查基層衛生服務工作是否達到預期目標、存在什么問題，從而為形成一個具有良好反饋功能和導向性的衛生投入預算提供決策依據，提高財政資金使用的效益和效率。[2]然而，應客觀認識到，當前實施基層醫療衛生機構績效評價還存在著一些制約因素，這其中既包括基礎條件層面的不足、業務層面的復雜性，也包括評價指標設計和標準擬定等技術層面的難度，還包括評價實施運用方面的制約。為順利推進基層醫療衛生績效評價工作，必須找準制約點，有針對性地加快能力建設、制度完善和機制改革，并加強多方協調，尋求解決之道，從而使預算補助切實保障基層醫療衛生機構有效履行職能。根據我們的調研，現實運行中存在如下幾方面難點和對策。

1 基礎條件層面

基層醫療衛生機構績效評價主要是對運行業績和效益的評價，而機構預算績效評價則重點關注預算資金的使用效果和效率，將績效理念融入預算編制、執行和監督的全過程，科學評價政府預算資金的配置績效、執行績效和產出績效，為未來的預算決策提供依據。[1]要確保預算績效考評的可操作性，必須要有充分的數據基礎做支撐，且相關數據能夠真實反映客觀現實。因為評價指標的設置是建立在充分掌握評價對象信息基礎之上的，只有對基層醫療衛生機構資源投入、服務產出的數量和質量、成本費用耗費、資金運行等情況詳實掌握，才可能設計出科學、合理、有效的評價指標。因此，基礎數據(信息)的可獲得性、可核實性、可靠性和真實性就成為績效考評的重要基礎和前提。從現實來看，由于長期以來我國基層醫療衛生機構發展滯后，運行制度不完善，管理基礎薄弱，基礎數據方面的保障情況不容樂觀。

1.1 難點

(1)數據的可獲得性問題。從現實情況來看，目前多數基層醫療衛生機構的財務核算都不健全，基礎數據的填報、復核尚缺乏規范的機制保障，運行也未做到公開、透明，有關業務和財務數據缺乏可獲得性保證。在一些地區，基層醫療機構的財務人員長期由醫務人員或后勤人員兼任，不具備相應的財務知識，也沒有經過適當的培訓，根本就無法提供完整財務計賬。在這種情況下，評價所仰賴的數據可得性就存在較大問題。如果數據無法取得，即便指標設置得再科學完美，也無法加以量化，而只能舍棄。以項目成本核算為例，目前基層醫療衛生機構成本核算組織體系、指標體系和方法體系、費用的歸集與分配、核算程序等方面還沒有實現標準化和制度化，各機構在實際操作中所采取的核算方法各有不同，使得核算和評價分析很難在機構之間進行橫向比較，評價結果無法為預算決策提供可靠依據。

(2)數據的可靠性問題。數據的可靠性即數據的質量、可核實性。在采集基礎數據時，還需慎重考慮其真實性，去偽存真。特別是一些數據的取得來自于被考評主體，或直接由其提供，其真實性和可靠性就必須要妥善甄別。以“患者滿意度”這一指標舉例來說，從我們調研經驗判斷，該指標的“水分”偏大，這主要是因為：一是實施測評的主體通常只在有限的樣本空間內來取得調查結果；二是被測評對象(尤其是一些文化程度不高的對象)對滿意度指標理解不一定準確，做出的選擇并未反映真實情況，甚至對同一醫療行為在不同時間測評所得到的結果都不一致，指標值的穩定性較差。

1.2 對策

針對上述問題，當前亟需加強基層醫療衛生機構信息統計、財務核算體系建設，創新數據調查和采集方式，夯實績效評價的基礎。并基于現實信息基礎，科學合理的遴選適應性好的評價指標。為此，有必要加強如下幾方面工作。

(1)強化基層醫療衛生機構會計、統計基礎工作。強化會計基礎工作的重點之一是強化原始憑證的審核，確保經濟業務的合法性和真實性；重點之二是強化記賬憑證的稽核，確保基層醫療衛生機構財務核算嚴格執行《基層醫療衛生機構財務制度》和《基層醫療衛生機構會計制度》。建議衛生行政部門把醫療機構財務管理、會計核算、業務統計工作本身納入綜合目標考核內容，加強服務項目成本核算與控制，并通過適當的獎懲機制確保基層醫療機構會計核算工作不斷健全、完善。對一些不具備健全財務會計核算的基層醫療衛生機構，可推行集中代理記賬制或代理會計制度，由專業化的會計師事務所等中介組織來代理記賬、會計核算、財務分析，這一方面可大大規范基層醫療衛生機構的財務管理，增加透明度；另一方面，購買財會服務，免去了每個基層醫療機構都專門設置會計崗位的必要，從而節省了財政資金。

(2)加強基層醫療衛生機構信息化建設。建立標準化信息系統，搭建信息平臺，提高基層醫療衛生機構信息化管理程度，確保基層醫療衛生機構統計信息的真實性、準確性、及時性，為建立科學、客觀、公正的基層醫療衛生機構績效評價體系奠定基礎。

(3)科學設計指標。更多地根據需方的理解、應對習慣來設計評判指標，以確保所采集的數據真實、可靠。仍以患者滿意度為例，一般有兩種測量方法，一是由衛生系統測量住院的病人滿意度，二是由第三方測量的患者滿意度，兩者之間往往存在很大的差距，由衛生系統自己測出的患者滿意度要高于社會滿意度。[3]究其原因，是因為患者滿意度的測量方法和測量指標具有不穩定性。因此，建議更多地考慮結合基層醫療衛生服務的特點來選擇穩定性好、可靠性高、一致性強的指標(如逐漸以“反應性”取代前述“患者滿意度”指標*根據WHO的評價框架，反應性指標主要關注的是滿足病人非健康方面的合理要求，主要包括“對人的尊重”和“客戶傾向性”兩個方面。“對人的尊重”以對人的尊嚴的尊重、個人隱私和自主權3個尺度來反映；“客戶傾向性”則是通過對病人的及時關注、獲得社會網絡、基礎設施的質量和對服務提供者的選擇權4個尺度測量。)[4]，并科學界定指標的含義、權重、計算公式。此外，要注意對一些指標進行同度化處理，避免不同性質的評價指標作用相互抵消。

(4)要創新數據采集方法，科學地使用間接暗訪法來獲取數據，綜合運用如觀察法、訪談法、模擬病人法等采集數據。間接暗訪的形式若運用得當，取得的效果是十分顯著的，特別是當它與直接評估即明查結果結合起來，對于全面掌握實際情況，印證直接評估的真實性具有特殊的、不可替代的作用。當然，間接評估即暗訪的形式對于評估者來說要求較高，但只要經過適當的培訓，方法并不難掌握。

2 業務層面

業務層面主要指基層醫療衛生機構根據其功能定位，在醫療衛生服務活動中承擔業務屬性不同的服務功能，從而產生了評價維度的整合協調問題。基層醫療衛生機構既要負責提供公共衛生服務，注重社會效益，又要提供基本醫療服務，兼顧微觀運行效率和業務收入。如何處理好公益性和機構運行效率之間的關系也就成為績效評價工作的難點之一。

2.1 難點

從業務層面來看，基層醫療衛生機構承擔公共衛生和基本醫療服務提供職責，但是兩者屬性不一樣，在內容上差異較大，評價的指標和標準也不相同。籌資模式上，公共衛生由財政買單，而基本醫療是由患者付費、醫保付費、政府補貼相結合。政府舉辦的基層醫療衛生機構作為非營利性公益事業單位，在資金來源上，既有政府的投入，也有事業性收入，甚至還有經營性收入；在產出方面，有健康產出，有經濟產出，還有工作效率。如何協同這些不同目標指向和維度的業務活動，實現公益性目標與微觀運行效率目標的兼顧，都需要不斷的探索。

2.2 對策

解決上述問題，建議從如下幾方面入手：

(1)實行機構評價與項目評價相結合。機構整體性評價主要從預算資金的運行、成本費用控制、業務流程管理等方面來體現，這有助于加強機構的預算約束力和運行控制，但在效果顯現上反映不足。因此還需要結合具體項目評價來評判綜合績效的實現程度。在項目評價上，公共衛生服務主要考核國家基本和重大公共衛生服務項目實施情況，應急處理、衛生監督等項工作情況；基本醫療服務主要考核服務提供數量、服務質量、醫療費用、規范藥房建設和藥品零差率銷售的執行情況。[6]

(2)將具體業務考評與預算資金使用評價相結合。預算資金使用效果評價主要就是從投入和產出進行直接比較，這可以直觀地反映投入績效，但對于中間過程缺乏足夠的反映，不利于發現問題和找到改進績效的具體途徑。因此，應將預算資金使用評價與具體業務考評相結合，將實現結果與實施過程相聯系，以幫助基層醫療衛生機構有針對性地持續改進績效。

(3)拋棄誘導基層醫療衛生機構追求經濟利益的考核內容，引導評價在政府投入的前提下，各種衛生資源投入、利用結果，分析服務成本的結構與比重變化。

3 技術層面

績效評價的核心是建立一套完整的能夠反映基層醫療衛生機構效能的指標體系、評價標準，使績效目標能夠具體化、量化，為評價績效情況提供依據。現階段，基層醫療衛生機構績效評價指標體系的建立存在一些難點，具體有以下幾個方面。

3.1 合理評價指標的選擇

3.1.1 如何選擇社會效果評價指標

基層醫療衛生機構的績效評價是對其運行情況的總體評價，評價角度主要為社會效益。社會效益是總體概念，是從全社會各個方面考慮的對社會的影響及總體利益。

(1)難點。但是，有關基本醫療和公共衛生服務有效性的指標，涉及對基層醫療衛生機構服務效果的主觀評價，很難構建指標，不好量化。一些省份制定的基層醫療衛生機構績效考核試點辦法中，選擇的績效評價指標基本上是描述基層醫療衛生機構在基本醫療、公共衛生服務開展方面的產出類指標，如“重癥精神病患者登記管理率”、“社區健康教育欄數量”和“孕產婦保健覆蓋率”等。雖然對衡量社會效益的指標也有所涉及，但都僅停留在類似“居民滿意度”這一簡單的指標上。[5]將群眾評價與監督納入基層醫療衛生機構的考核，有利于促進基層醫療衛生機構提升服務水平。但是，僅用“居民滿意度”作為基層醫療衛生機構的運行效果指標，顯然是不夠的。目前的實際情況就是，衡量產出的指標多，反映服務效果的指標少，這樣容易導致基層醫療衛生機構只重視服務數量不注重服務質量。因此，基層醫療衛生機構的績效評價必須堅持以人為中心的基本原則，將服務產生的社會效果指標納入到績效考評指標體系。

(2)對策。優化選擇評價社會效果指標可從基層醫療衛生機構提供的服務項目內涵入手，根據服務項目的根本目的，設計適宜的評價指標，并注意指標之間的多重邏輯關聯。例如，健康教育是國家確定的基本公共衛生服務項目之一，健康教育的目的是提高居民健康素養、倡導健康的生活方式、預防和控制傳染病和慢性病等。目前，對于健康教育這一公共衛生服務項目的績效評價指標一般為“社區健康教育講座次數”、“社區健康教育欄更新頻次”等，這些指標并沒有達到健康教育服務讓居民了解健康的生活方式和降低傳染病、慢性病的患病率的社會效果。因此，在選擇健康教育的社會效果考核指標時，可以選擇居民健康生活知曉率和傳染病、慢性病的患病率等指標。

3.1.2 如何選擇效率評價指標

在考察基層醫療衛生機構社會效益的同時，也要對其運行效率進行評價。運行效率評價是投入與產出的比較，是指以較少的資源(包括勞動耗費和資產投入等)提供質優價廉的基本醫療和公共衛生服務。基層醫療衛生機構的績效評價要在社會效益和經濟效益相結合的基礎上確定一系列指標體系[8]，方能對其做出客觀、公正、全面的評價。

(1)難點。我國基層醫療衛生機構績效評價工作還處于初步探索階段，就已經開展績效評價工作的地區看，績效評價指標的選擇少有考察基層醫療衛生機構運行效率的經濟效益類指標。僅有的涉及運行效率的指標也只是資金使用合規性和財務制度是否健全等定性指標，對資金使用產生的效益評價不足。這樣的評價指標體系更似檢查工作，而非評價工作。中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》中明確指出，“總投入量不足與浪費并存是制約我國衛生事業發展的主要問題”。其中的“浪費”就是指我國醫療服務系統的供給效率不高，衛生資源沒有得到充分利用。因此，在對基層醫療衛生機構進行績效評價時，對其占用資源的利用效率進行考察是非常重要的。

基層醫療衛生機構業務范圍包含基本醫療和公共衛生服務兩方面，這是造成效益評價指標難以選擇、績效評價指標單一化的主要原因。基本醫療服務是收費項目，而公共衛生服務則屬于免費提供的服務項目。兩類業務在基層醫療衛生機構的財務報表中并沒有實現獨立核算，因此，某些效益評價指標，例如用業務支出與業務收入比來考察經營效率，就不甚恰當。因為業務支出包含基層醫療衛生機構基本醫療和公共衛生服務兩部分業務的支出，而業務收入幾乎都是基本醫療實現的收入。如用該指標評價運營效率，會形成對基層醫療衛生機構減少公共衛生服務供給的激勵。因此，要慎重選擇效率評價指標，不要讓基層醫療衛生機構陷入盲目追求經濟效益的誤區中。

(2)對策。基層醫療衛生機構是非營利性醫療機構，目標定位是滿足人民群眾基本醫療衛生服務需求。因此，對其進行的效益評價可以從以下兩個角度來考慮。一是考察資產利用效率，例如業務收入與總資產比，通過該指標，可以掌握基層醫療衛生機構資產配置的合理性，資產是否充分有效的使用，是否存在資產浪費情況。二是基層醫療衛生機構事業服務能力，例如人均業務收入，人員經費占業務支出比，其中人均業務收入指標可以衡量人員的工作效率，人員經費占業務支出比可以反映人力資源成本在總成本中的比重。

3.2 評價標準的選擇

績效評價指標選定后，隨之而來的就是評價標準的確定。作為衡量績效的尺度，合適的評價標準是評價結果公正科學的保證。[9]評價標準的制定是績效評價體系建立的主要環節，是評價工作中的重要步驟。如何確定這個尺度沒有統一的規定，在操作上有較大的彈性，因此，把握好評價標準成為績效評價工作的一個難點。

(1)難點。在績效評價指標體系中，通過設定標準值來確定指標評價標準為各地區采用的主要方法。用標準值作為評價指標好壞的依據對于某些指標是合適的，但是對于另外一些指標這種評價標準就有失偏頗。例如門診人次，這是考察服務數量的指標之一，在對該指標進行評價時就不能采用標準值的辦法。因為不同地區基層醫療衛生機構的轄區服務人口不同，人口基數不同，門診人次不具有可比性，對于該類指標，應該采用其他辦法來確定其評價標準。

(2)對策。因此，在設定指標評價標準時，應該根據指標的性質采用不同的評價標準，這樣對于基層醫療衛生機構的績效評價才會更公平、有效。根據指標的性質，采用的評價標準大體分三類。第一類是對于大多數指標，評價標準可以采用標準值法，標準值的確定可以運用歷史經驗、預期目標、政策標準、專家評估、公眾評判、數理統計分析等方式取得。第二類是對于有些需要考慮地區差異性的指標，對于這類指標可以采用橫向比較法進行評價，即在同一地區內，按照指標值由大到小(或由小到大)的順序對各基層醫療衛生機構進行排序，排名靠前的為好。因為各地的經濟發展、收入水平、人口規模與政策等差異顯著，不能按一刀切的標準去評價，需要結合當地實際情況來確定標準，只有如此，才能保證尺度的合理性。第三類是對于需要考慮機構的努力程度等改善性因素的指標，可以采用縱向比較法，將指標當期值與前期值進行比較，如果指標值有所改善，就認定該指標達到標準。各個基層醫療衛生機構都在不斷提高自己的基本醫療和公共衛生服務水平，但是，有可能其在所有機構中的排名沒有發生變化，我們不能因此就認定它的績效沒有提高，而應該將其努力因素考慮進去，公正的進行評價。

4 實施(績效評價結果應用)層面

財政支出績效評價工作的終極目標和真正意義在于將評價結果實施運用，特別是將其直接運用和預算投入決策參考。評價結果的正確、合理運用有助于提高公共資源的配置效率和效益，發揮財政資金的導向作用。

4.1 難點

目前，基層醫療衛生機構績效評價結果實施層面存在的主要問題包括：

(1)績效考評的可置信度較差。由于長期以來基層醫療衛生機構管理基礎條件較薄弱，財務會計核算精細度不高，服務項目的“標準成本”核算還很難做到，社會平均成本更是無從得到。在這種情況下，績效評價結果往往質量不高，評價結果缺乏約束力，一定程度上存在著“評而不果，果而不用，為評而評”走過場的尷尬。在一些地區，績效評價結果一般作為檔案保存，運用比較好的也僅是將之作為決策、管理工作的參考，在對財政支出績效評價工作中存在的問題及相關單位或個人應承擔的責任并沒有直接約束力，使得績效評價工作流于形式，影響到績效評價工作的權威性。

(2)難以真正做到將績效考評結果與預算補助相掛鉤。在執行以績效結果為導向的預算決策時，由于對影響績效的主觀因素和客觀因素在技術上尚無法很好區分，通常會出現這樣的情況：即一個機構服務能力差、服務水平低，但并不能因此減少其來年的預算，相反還存在著“增加預算，強化能力建設，提高服務水平”的訴求。

(3)由于體制和內部運行機制僵化的原因，對于績效評價的結果，一些醫療機構尚缺乏足夠的反應度，即缺乏適應性調整的激勵機制，這在很大程度上也影響了績效評價結果的運用。目前，很多地區對基層醫療衛生機構尚缺乏量化、有效的績效評估體系和激勵約束機制，醫療機構內部治理結構、內部的收入分配機制、問責機制還存在較大缺陷，使得整個系統對績效考評結果缺乏足夠的反應度、敏感度。此外，目前的區域衛生規劃基本精神是根據地區服務人口，一般在一個地區規劃建設一個基層醫療衛生服務機構，這主要是從防止公共資源重復浪費的角度出發，但這種布局同時也意味著地區間的基層醫療衛生機構橫向競爭有限，不利于激勵基層醫療衛生機構加強管理、改進服務、提高績效。

(4)一定程度上存在評價激勵扭曲的現象。由于評價與被評價方之間信息不對稱，在一定程度上導致評價激勵扭曲。一些基層醫療機構并不是從綜合改革、加強管理、改進服務的角度來提高自身績效，而是熱衷于應付、迎合檢查和評級活動，甚至向評價組做工作以及虛構指標結果、弄虛作假，出現“上有政策，下有對策”的不良現象。一些地區的財政和衛生主管部門不得不每年調整績效考核辦法以避免一些基層醫療機構在應付績效考核時根據以往的經驗投機取巧。

(5)對作為評價主體的政府有關部門來說，還存在績效評價工作量大的挑戰。截至2009年，我國有3.9萬個鄉鎮衛生院、61.3萬個村衛生室和2.6萬個社區衛生服務機構。顯然，對這些機構進行詳細的年度績效評價，對衛生和財政主管部門來說，工作量之大、任務之艱巨不言而喻。績效評價的海量信息處理要求與政府微觀事務管理能力不足存在著矛盾。

4.2 對策

為此，針對上述問題，需要抓緊改革機制、完善制度、創新機制，確保績效評價的有效實施，推進績效評價結果的切實運用，從而實現績效評價“影響預算資金投入，提高產出效果和效率，優化資源配置”的真正目的。

(1)要提高績效評價的科學性、準確性。需要從基礎材料和數據的收集、指標的設置、標準的篩選、評價方法的比選等多個環節努力，從投入指標、產出指標、資源配置情況、需方滿意度等指標進行調查，應用信息數學、模糊綜合評價、統計學等方法，采取定性分析與定量考核方法相結合，建立評估模型，合理確定指標體系和指標的權重，對基層醫療衛生機構的綜合績效做出客觀、公正的評價。只有如此，才能為績效評價結果的實施應用提供堅實的基礎，并最終達到持續改進機構服務提供和業務管理的目的。

(2)建立績效與預算相結合的應用機制，增強績效評價的約束力，保證考評結果的切實可用。政府要加強對醫療衛生機構的社會效益和經濟效益的綜合考核評估，將考核結果作為預算補助調整的重要依據，逐步走上績效預算的道路。[9]政府要兌現績效評價設定之初的相關政策承諾，在充分落實好合理成本補償基礎上，通過績效預算資金激勵基層醫療衛生機構加快內部運行機制改革和強化管理，進一步提高運行效率。同時敦促機構建立科學合理、激勵約束的績效工資等分配制度，完善職工收入分配制度，并建立與其業務績效緊密聯系的激勵約束機制。建立對基層醫療衛生機構及其工作人員兩級考核體系，并將考核結果與基層醫療衛生機構的財政補助、人員收入待遇相掛鉤。通過這些綜合改革，增強機構和職工對考評結果的反應度(responsiveness)，從而以考評結果推動工作改進和服務水平的提高。

(3)建立評價結果反饋和整改機制。評價組織機構要以正式文件或反饋書的形式，將預算績效評價情況、存在問題和相關建議反饋給被評價單位，并督促其落實整改，被評價單位應針對問題舉一反三，認真進行整改，并報告整改結果。在此過程中，若出現違反財經紀律問題還應追究相關人的責任。

(4)將績效評價的過程和結果最大程度地公開、透明。基層醫療衛生機構績效評價結果應與其他反映醫療質量、價格、技術優勢的指標一起，作為公示內容。一方面，這種信息的傳遞有利于有關部門作為對基層醫療衛生機構考核和評價的依據，成為財政、勞動與社會保障等部門制定相關政策和進行評價監督的決策依據；另一方面，可作為基層醫療衛生機構信譽和水平的標志，為消費者了解和選擇基層醫療衛生機構提供參考。顯然，這種公示與透明將對基層醫療衛生機構行為形成了一種強有力的約束和激勵，進而提高基層醫療衛生機構的競爭力，促使基層醫療衛生機構向更好的績效推進。

(5)針對績效評價工作量大的問題，在當前條件下，一個可考慮的辦法是探索注冊會計師代理績效評價和審計，發揮注冊會計師和現代會計服務業在醫療衛生收支核算上的作用，政府財政部門則強化對注冊會計師評價審計質量的再監督。這樣的模式可較好解決政府有關部門人手不足的問題，有利于克服政府直接插手衛生機構微觀管理的弊端，增強政府管理的規范性和有效性，也有利于提高醫療衛生機構收支的透明度。

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