云南省與四川省吸毒人群結核病服務利用的影響因素分析

李順平 鄭振玉

1. 山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012

2. 司法部勞動教養管理局 北京 100020

20世紀80年代以來，我國吸毒人群不斷增長，截至2008年12月底，全國上網入庫的吸毒人員為112.67萬人。[1]吸毒人群已成為我國艾滋病、肝炎與結核等傳染病的高發人群和傳播中介人群，對我國公共衛生安全構成嚴重威脅。有文獻報道海洛因依賴者中結核病患病率在3.7%～10%之間，遠高于普通人群結核病患病率。[2-5]本文通過對吸毒人群結核病患者與結核病防治工作者的定性訪談與分析，剖析影響吸毒人群結核病服務利用的主要因素，為相關政策的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 對象選取

我國西南省份是毒品泛濫地區，本研究按照目的性抽樣原則，選取云南省西部某市級勞教所(簡稱A所)和四川省南部某省級勞教所(簡稱B所)作為研究場所。兩個勞教所戒毒勞教且已確診的正在治療或還未治療的肺結核患者，以及入所前確診肺結核但已治愈或仍未治愈的吸毒人員(吸毒前患肺結核者除外)全部納入調查，共計147例。另外，還對21名勞教場所主管部門人員和結核病服務提供者進行了深入訪談。

1.2 調查方法

訪談采用半結構訪談提綱，采取一對一面談方式，同時考慮到被訪者以當地居民為主，訪談由5名四川籍研究生完成。

1.3 分析方法

定性分析采用NVIVO7.0軟件，運用主題框架法對訪談資料進行整理與分析。

2 結果

2.1 一般情況

147例被訪者均為男性，漢族(54.4%)與彝族(32.0%)比例較高；平均年齡32.0歲，35歲以下占70.7%。從職業分布看，無職業者和農民分別占34.7%和27.2%；從文化程度看，初中及以下者占85.7%；有婚姻經歷者中，離婚率高達46.8%。另外，被訪者平均被勞教2.3次。

2.2 健康意識與結核病知曉狀況的影響

2.2.1 健康意識

對健康的認識是產生利用衛生服務傾向和/或動機的前提，是衛生服務消費行為產生的起點，因此吸毒人群對健康維護的不同觀念，將會對其衛生服務利用行為產生很大影響。與普通人群相比，吸毒人群對自身健康往往漠不關心，生活中最重要的事情就是獲得毒品“過癮”，周圍事物都難以引起他們的興趣。一旦出現結核病癥狀，他們很少會及時到醫院就診，要么根本就不去就診，一直把疾病扛到因吸毒而被強制或勞教戒毒，這時才有可能會得到診治。15號被訪者就是在勞教所外出現的結核病癥狀：“有了癥狀一直也沒有看，吸毒后癥狀就不明顯了，整天想著吸毒，也沒時間去醫院，就一直沒去醫院，到了A勞教所我才做過X線檢查的?！?/p>

2.2.2 結核病知曉狀況

若缺乏對某種疾病最起碼的認知，當出現該種疾病癥狀時，患者就會喪失應有警覺，從而必然會對其衛生服務利用產生較大影響。已有研究顯示，相關知識的缺乏會給患者的就醫行為產生不利影響，同時也會影響到治療的依從性。[6-7]訪談結果顯示，吸毒人群的結核病防治知識非常匱乏，對結核病知曉的主要途徑是結核病診療過程中醫生的介紹，另一重要途徑是家人、親戚朋友和周圍其他人因患有或死于結核病而知曉該病，真正通過媒體或宣教資料等途徑知曉的比例極低。

2.3 社會支持與信息來源的影響

2.3.1 高離婚率

由于吸毒經歷，吸毒人群婚姻關系破裂的概率很高。在147名被訪者中，離婚者占有過婚姻經歷人數的46.8%，考慮到離婚畢竟屬于個人隱私，實際比例有可能比這一數字還要高。

2.3.2 與家庭成員、親戚和朋友關系

由于吸毒導致吸毒者婚姻關系破裂，血緣關系漸行漸遠，父母、兄弟姐妹、親朋好友都避而遠之。訪談顯示，85.8%的被訪者認為吸毒已嚴重影響到其同家人或親朋好友的關系，當問及原因時，其說法都大致如此：“吸毒傷了家人的心”、“家人覺得抬不起頭來”、“天天要錢，花光了家里的積蓄”、“朋友怕被拖下水”、“朋友怕被騙不與自己往來”等。這表明他們在結核病的治療過程中缺乏必要的社會支持。由于結核病治療周期長且副反應大，若沒有足夠的社會支持，完成整個結核病療程將非常困難，這對吸毒者來說更為困難。

2.3.3 信息來源錯誤

以毒品為紐帶形成的“毒友小圈子”是吸毒者的結核病信息來源的一個重要途徑，他們之間互相信任，但信息大多道聽途說不科學。另一信息來源是家人、親戚朋友等周圍人死于結核病，但這在一定程度上給吸毒結核病患者造成心理上的恐慌、懼怕，認為結核病是不可治愈的，這又促使他們選擇不去就診，在他們看來反正都是死，還不如吸毒好好享受。

2.4 吸毒行為與吸毒心理的影響

吸毒會嚴重損害人體的呼吸系統，采用抽吸方式者，藥物首先與呼吸道粘膜發生接觸，采用靜脈注射者，藥物首先通過毛細血管床，在肺部藥物及雜質等會沉著于肺血管床內，引發各種呼吸系統尤其是肺部病變，由于與結核病癥狀相似，不易引起吸毒者的重視，肺部病理性改變也常常導致結核病診斷比較困難，不易被發現。吸毒導致人體免疫機能下降，肝功能較差，吸毒結核病人若長期服用抗結核藥物會出現很多副反應，加大藥物治療量會導致肝功變差，減小治療量會使治療周期變長，依從性降低。

毒品在我國屬嚴厲禁止和堅決打擊的對象，吸毒者往往受到來自社會、家庭、朋友的歧視和拋棄，患者在毒癮發作時會產生羞恥感和罪惡感，病人非常敏感、多疑，通常不愿意或害怕被人發現，常不能主動求醫、拒絕就診甚至拒絕治療。當地結防機構的負責人認為，很多吸毒者不愿到結防機構接受免費治療，主要原因是害怕被抓，還有部分原因是病人本身不愿接受治療，訪談中，B勞教所駐地的區級CDC結防科負責人提到：“他們害怕公安機關的懲罰，有些吸毒病人本身也不愿接受治療，因為結核病、艾滋病都可以作為他們作案的保護傘。公安機關會來結防所核查，一看是結核，就不會抓捕他們了；前幾天剛有一個正在治療的強制戒毒的結核病人強陽性，檢查結果出來后當場放掉了，然后病人就跑掉了，再也沒有回來治療過”。

吸毒者以毒品為中心，在生理上和心理上對毒品強烈渴求，另外毒品還能暫時消除疼痛感，這使吸毒者即使在治療期間仍會選擇繼續吸毒，導致治療依從性較差。吸毒者中斷結核病治療有以下幾個特點：(1)如果第一個月未能堅持，多數是抗癆藥物副作用所致；(2)若超過一個月未能堅持，多是由于復吸被公安機關強制戒毒，或是犯案后跑掉(流動性大)；(3)在CDC留下假地址或假姓名，導致無法督導。對于中斷原因，B勞教所醫院的一位負責人認為：“根據多次對勞教人員詢問的經驗，出所后能到CDC繼續治療的有20%～30%，真正能夠堅持治療并完成治療的大概有十分之一，依從性差有以下幾個方面的原因：一是吸毒可以緩解癥狀，尤其是胸痛，‘心癮’難以根除；二是打工到外地；三是因為犯案躲避治療；四是公安機關關押導致治療中斷。”

2.5 結核病服務提供的影響

對吸毒人群結核病衛生服務的提供可分兩種途徑：一是包括公安強制戒毒所和司法戒毒勞教所在內的戒毒場所內提供的結核病衛生服務；二是社會結防機構提供的結核病衛生服務。對公安強制戒毒所來說，毒品較為嚴重的省份除去1～2個較大的強戒所醫療條件較好外，其余的強戒所醫療條件很差，甚至有些縣級強戒所根本沒有醫生在發藥，只能由戒毒人員代行發藥，更談不上擁有其他的檢查與治療手段。就整體而言，戒毒勞教所內醫療條件要普遍好于公安強戒所，但勞教戒毒所仍然面臨諸多困難，比如診斷設備不足、醫護人員相對缺乏、藥品不足，同時與結核病防治所的合作與協調機制也存在問題，尤其對解教出所后的患者繼續治療的銜接機制還不健全，導致吸毒結核病患者在解教后不能繼續有效治療。盡管吸毒人群的結核病疫情非常嚴重，但各級結核病防治機構并未將吸毒人群結核病防治工作納入其工作重點，訪談中各級結核病防治機構負責人都流露出這樣一種傾向，吸毒結核病患者極低的治療依從性會影響到結核病控制項目的指標考核，進而會對爭取其他結核病控制項目或后續項目產生消極影響。

2.6 其他影響因素

結核病與艾滋病雙重感染日益嚴重，這也成為影響吸毒人群結核病服務利用的一個重要因素。吸毒人員在出現結核病癥狀和艾滋病癥狀后，結核病治療就會居于次要地位，艾滋病對患者帶來的恐懼要遠大于結核病，吸毒人群中的艾滋病患者很難得到抗病毒治療并很快死亡。勞教場所內戒毒結核病患者外出診治，勞教所醫務人員不能告知就診醫療機構醫生該病人已感染HIV，否則醫生會利用各種借口和托詞來搪塞，而不給予患者繼續檢查與治療。

另外，吸毒結核病患者反復中斷治療也會進一步影響到結核病服務利用。治療中斷后，若患者再次被抓進勞教所后，他們大多都告訴醫生是初治，這樣醫生必須按初治病例來對待，導致復治病人較多，耐藥性病例增多，吸毒人群中難以治愈的結核病例增多。這已成為結核病防治機構面臨的一個棘手問題。

3 討論

對衛生服務利用行為的影響因素可分為兩大類：內部因素和外部因素。內部因素是指與行為者自身有關的各種因素，是反映人們基本特征的因素，也是影響人們衛生服務消費行為的基本因素。主要包括：(1)衛生服務需要因素：反映了人們的健康狀況和對健康的認識及態度；(2)決定利用的傾向因素：包括人口因素(性別、年齡、婚姻狀況、家庭人口數等)、社會特征因素(是否在業、職業類型、文化水平、社會關系與支持等)、經濟因素(家庭收支狀況、是否有醫療保障及保障水平等)。之所以稱為“傾向因素”，是因為具有某種特征的人更傾向或更不傾向于利用衛生服務。外部因素是指對利用衛生服務的行為有促進或約束作用，對于利用者來說是不可控的因素，主要包括衛生服務的提供狀況、相關的制度、政策與管理體系。

本研究顯示，很多因素可以影響到吸毒人群結核病服務利用，這些因素大致分為兩部分：(1)與吸毒者自身有關的因素，比如：吸毒人群對自身健康的淡漠、結核病防治知識缺乏、家庭與社會支持較少以及信息來源錯誤等；還有與吸毒有關的行為與心理的影響，比如：由于吸毒導致的肺部病變與結核病癥狀的相似性、人體免疫機能的下降、吸毒帶來的羞恥感與罪惡感、對毒品的強烈渴求心理以及吸毒的鎮痛作用等都會影響到吸毒結核病患者的就診、診斷與治療過程。(2)吸毒者不可控制的因素，包括吸毒人群結核病服務的提供、吸毒人群結核病控制的相關法律政策等，還有結核病與艾滋病的雙重感染等都會對吸毒人群結核病服務的利用產生影響。

因此，為提高吸毒人群結核病服務利用的效率與公平，勞教場所主管部門與結核病服務提供機構應從以下幾個方面予以改善：

(1)完善戒毒勞教人員醫療保障體制，適當提高醫療經費標準，設立結核病防治專項經費，對于疫情嚴重的勞教所應加大結核病防治的經費投入，購置或更新結核病防治設備。

(2)依據《全國勞教場所結核病預防與控制實施辦法》，進一步加強勞教場所與當地疾病預防控制機構(結核病防治機構)在吸毒人群結核病防控上的合作，通過對當地疾病預防控制機構(結核病防治機構)提供技術支持、藥品供應、人員培訓等途徑，密切兩者在吸毒人群結核病防治上的聯系，持續推進屬地化管理。

(3)吸毒人群文化程度低、健康意識淡薄，應探索一套適合吸毒人群自身特點的結核病宣傳教育方式。通過結核病知識的宣傳普及，提高他們對結核病的科學認知，減少乃至消除他們對結核病的恐懼感和社會恥辱感，促進結核病服務的有效利用。

(4)結核病項目的指標考核應充分考慮到吸毒人群結核病防治的特點。在毒品嚴重地區，可適當降低吸毒人群結核病防治的考核指標，使各地疾病預防控制機構(結核病防治機構)不會因結核病項目指標考核而不愿接受吸毒結核病患者。

[1] 2009年中國禁毒報告[EB/OL]. (2009-05-31) [2010-10-12]. http://news.sina.com.cn/c/2009-05-31/100317919437_3.shtml.

[2] 陳貝帝. 中國吸毒調查[M]. 北京： 新華出版社， 2006.

[3] 姚建龍. 關于我國現行戒毒體制的反思[J]. 中國青年研究, 2002(1)： 48-51.

[4] 姜佐寧， 萬文鵬. 藥物濫用 [M]. 1版. 北京： 科學出版社， 1992.

[5] 孫峰華， 劉繼生， 李世泰. 中國毒品的來源及其地域分布[J]. 吉首大學學報: 自然科學版， 2003， 24(2)： 66-70.

[6] Barnhoorn F, Adriaanse H. In search of factors responsible for noncompliance among tuberculosis patients in Wardha district, India[J]. Social Science and Medicine, 1992(34): 291-306.

[7] Chaisson R E, Keruly J C, McAvinue S, et al. Effects of an incentive and education program on return rates for PPD test reading in patients with HIV infection[J]. Journal of AIDS and Human Retroviruses, 1996, 11(5): 454-459.