應對衛生人力挑戰:國際視角下的關鍵問題

Tim Martineau 劉曉云

1.利物浦熱帶病學院 英國利物浦 L3 5QA

2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

缺乏合適的衛生人員是低收入國家貧困人口不能獲得衛生服務的主要原因之一。世界上有57個國家達不到由世界衛生組織(WHO)提出的衛生人員配置的最低標準，大部分在撒哈拉沙漠以南地區。［1］在發展中國家，僅有55% 的孕產婦能獲得專業接生，而在撒哈拉沙漠以南地區，這一數字則降至46%。［2］為什么情況會如此糟糕?其中原因很多，包括衛生服務需求的不斷增長，經濟衰退引起公共服務的減少，應對衛生人員問題時采取的措施非常零碎。總體而言，是由于對衛生人力資源市場的轉變和國際化重視不夠。

各國衛生部和資助者曾對衛生人力資源問題幾近忽視，部分是因為這些問題看起來很難解決。然而，過去十年間這一狀況有所改變。2004年，在一個高層論壇上，與會者認識到衛生人力資源危機將阻礙與衛生相關的千年發展目標的實現。倡議通過《聯合學習項目報告》(Joint Learning Initiative)［4］和《2006年世界衛生報告》(World Health Report 2006)［1］發起，確保在更廣泛的衛生議程中給予衛生人力應有的地位。其他方面的發展勢頭也較好，全球衛生工作者聯盟于2008年發表了《坎帕拉宣言》(Kampala Declaration)［5］。至 2011 年，2006 年尚未達到最低人員推薦標準的57個國家的狀況得到改善，在區域內處于領先水平，起到了示范作用。其中大部分國家(86%)目前制定了衛生人力資源規劃，65%的國家建立起衛生人力資源國家協調委員會。［6］包括作為加強衛生系統部分資金來源的全球基金(Global Fund)在內的資助機構，目前均加大了對改善衛生人力資源項目的資助，甚至增加了衛生人員的薪資。本文探討了加強衛生人力資源的幾個關鍵問題，并列舉了一些旨在應對衛生人力挑戰的可能舉措。

對于大多數國家衛生系統而言，其主要問題是衛生人力資源短缺的總體狀況持續得不到解決。這主要是由于本國缺少具備專業技能的衛生人員(原因可能是培訓能力不足)［7］，或是受過專業培訓的衛生人員流向其他國家［8］。另一方面，本國雖然增加了衛生專業技術人員的數量，但無法為其提供充足的就業崗位，尤其是政府資助的衛生部門。

各國衛生人員總數可能掩蓋了其分布問題。地理分布的失衡往往影響到農村地區人口公平充分地獲得衛生服務的機會。［9-10］許多國家的私立營利性和非營利性機構不斷發展，造成衛生人員從政府衛生機構流向勞動力市場。盡管有人認為衛生人員只要是提供衛生保健服務，無論就職于政府、非政府組織或私立機構都沒有關系。但是，私立營利性機構往往不愿意提供公共衛生服務，而是愿意提供醫療服務，比如泰國盛行的為外國人提供醫療服務的“醫療旅游”現象。［11］

增加衛生人員數量的呼聲已被解讀成一系列不同的策略，包括增加培訓人員數量，增加衛生人員崗位，改善衛生人員分布，部分可通過重新分配任務更有效地使用現有人員，從而減少衛生人員流失。

在非洲的馬拉維，缺少護理技術人員(是農村地區提供衛生服務的重要力量)的一個重要原因是培訓人員數量不足。這一狀況是由培訓師的嚴重短缺造成的，并導致培訓機構的暫時關閉。當地政府可通過重新培養培訓師、改善工作條件、增加福利等措施增加培訓數量。［12］加大培訓投入，使全體衛生人員同等受惠，已成為全球呼聲。［13］

各國政府在控制公共事業支出方面飽受壓力，政府各部門間為增加雇員數量而爭得不可開交。因此，各國衛生部應注重巧妙利用年度預算過程增加其雇員工資。［14］資助者可借鑒肯尼亞的經驗，幫助政府逐漸增加支持擴大衛生人員規模的資金。［15］

為吸引和留住農村地區的衛生人員，各國應充分了解衛生人員的工作偏好。使用離散選擇實驗(discrete choice experiments)等方法，提高正確決策(appropriate policy)所需信息的準確性。［16］目前，世界衛生組織已制定出有關作出正確決策的指導意見。［17］

政府部門可對不同類型的衛生人員重新分配任務，提高現有人員的工作效率。該策略是目前為人熟知的“任務轉移(task shifting)”策略，其常用于艾滋病治療。［18］世界衛生組織已制定了用于所有衛生服務領域的任務轉移策略。［19］

不可否認，衛生人員已經成為全球勞動力市場的一個重要組成部分，因此無法得到嚴格控制。然而，各國采取了許多措施控制移民數量，尤其是采用自愿業務守則(voluntary codes of practice)限制衛生人員從窮國向富國轉移。［20］盡管這一守則真正見效還需要很長時間，但世界衛生組織成員國于2010年一致同意這一守則。［21］而一些國家正調查移民管理現狀，旨在減少衛生人才流失所帶來的影響。［22］

制定應對衛生人員短缺和分布不均的政策對于衛生人力資源發展具有重要意義，因此世界衛生組織制定了衛生人力資源管理的指導意見［23］，并開發了諸多用于支持衛生人員規劃和管理的信息系統［24］。其他一些關于衛生人力資源管理和培訓的措施也落到了實處。但是，各國還需要進一步支持建立更具戰略眼光、更有效的人力資源規劃和管理部門，確保上述進程得以持續和進一步發展。目前衛生人力資源管理的重點應是提高衛生人員工作績效，這不僅能提高衛生服務的可及性，而且能通過優質服務改善人們的健康水平。

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