上海市住院醫師規范化培訓的發展與改革

薛 迪

復旦大學公共衛生學院 上海 200032

隨著科學技術的不斷發展，醫療技術不斷更新，醫學教育理念和模式也隨之改變，以適應不斷變更、日益提高的醫療服務需求。畢業后醫學教育是進行臨床專業技能培訓，以使臨床醫師取得執業醫師資格，直至成為二級專科或三級專科的專科醫師。［1-2］由于畢業后醫學教育對象主要為住院醫師，它對臨床醫師職業發展至關重要，因此我國改革開放后，衛生行政部門一直對畢業后醫學教育，尤其是住院醫師規范化培訓，高度重視。本文主要探討上海市住院醫師規范化培訓的歷史沿革、改革特點、取得的成績及面臨的挑戰，為我國住院醫師規范化培訓制度的完善提供參考。

1 上海市住院醫師規范化培訓的歷史沿革

上海市住院醫師規范化培訓的發展可分為發展初期、強化技能培訓期、探索期和改革期。

1.1 發展初期(1988—1992年)

1988年根據衛生部的部署，我國開始在部分衛生部部屬高等學校和一些省、市進行了住院醫師規范化培訓試點工作。作為試點城市之一，上海市開始實施住院醫師規范化培訓制度。在起步階段，制定了《上海市住院醫師培訓制度試行條例》和各臨床專科的《實施細則》;建立了上海市住院醫師規范化培訓的管理網絡、考試機構，編寫了培訓的指導叢書;對每一門培訓課程，制定了《考試大綱》，組織了市級理論輔導與考試;各醫院、各科室制定具體住院醫師規范化培訓計劃，并付諸實施［2］。在此階段，上海市住院醫師規范化培訓制度的建立，使醫學生畢業后能得到一定程度的規范化臨床知識與技能培訓。

1.2 強化技能培訓期(1993—1997年)

在上海市住院醫師規范化培訓制度初步建立后，經過幾年的推廣、實踐，住院醫師規范化培訓中存在的重知識理論培訓、輕臨床技能培訓的問題逐步暴露。［3］為了加強住院醫師的臨床技能培訓，根據1993年衛生部關于實施《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》的通知，又制定了《上海市內、外科住院醫師臨床專業技能考核指標與考核方法(試行稿)》，醫院參照上述《試行稿》制定各科臨床專業技能考核指標與考核方法。此外，上海市推出“二級醫院二級學科赴三級醫院培訓的政策”以及“住院醫師規范化培訓導師制”等。這一時期，上海市所有二級和三級醫院的住院醫師都必須參加住院醫師規范化培訓，培訓專業涉及臨床、醫技和中醫共37個專科，加強了住院醫師臨床技能的培訓，住院醫師規范化培訓合格已成為二、三級醫院住院醫師晉升主治醫師的必備條件，醫院管理者與住院醫師對住院醫師規范化培訓制度基本滿意［2］。

但是，此階段的上海市住院醫師規范化培訓制度仍然存在一些問題，尤其是:(1)理論培訓與技能培訓脫節、培養與考核脫節、考核與使用脫節;(2)對承擔住院醫師培訓的醫院與科室無嚴格的篩選，無法保證經過住院醫師規范化培訓后的臨床醫師能達到相對一致水平的臨床能力;(3)住院醫師規范化培訓制度規定的前3年各科輪轉與后2年專科定向培訓的統一模式，沒有突出各專科的特點;(4)在社區衛生服務中心工作的住院醫師通常無法獲得住院醫師規范化培訓;(5)由高學歷而過早晉升為專科主治醫師或副主任醫師，已發生多起因缺乏臨床技能而致醫療差錯或事故。［4-6］

1.3 探索期(1998—2008年)

1998年初，上海市曾推出“住院醫師臨床經治病人實錄制”，但未引起足夠重視。雖然完善住院醫師臨床技能培訓與考核已成共識［2，7，8］，實踐中此階段依然未能解決住院醫師規范化培訓中的瓶頸問題，如醫學教育相關政策的銜接問題、培訓基地水平差異問題、培訓經費投入問題、培訓模式與培訓質量問題、有效評估機制問題［9］。1998年，開展了上海市臨床醫師專科培訓制度與培訓方案的研究。在參考了美國畢業后醫學教育項目、國內住院醫師規范化培訓的發展趨勢及上海市醫療衛生系統和住院醫師規范化培訓的現況，課題組以大內科、大外科中6個具代表性的三級專科(心內科、消化內科、普外科、泌尿外科、胸心外科、骨科)為樣本，以“3+X”培訓模式為依據，提出了上海市臨床醫師專科培訓的管理模式、培訓方案與考核方法，以期推動上海市住院醫師規范化培訓制度的完善。一些研究者也對上海市實行專科醫師制度的策略進行研究。［10］但是，住院醫師規范化制度的改革是一個系統工程，涉及到整個衛生系統醫師隊伍的培養、使用、考核體系，它的成功推行依賴于衛生系統人才培養與管理體制的和諧，取決于衛生行政部門、醫學會及醫院的認知程度，也受到衛生系統之外的環境因素影響。由于當時的社會經濟環境還不能保障住院醫師規范化制度改革配套措施的落實，該項研究的結果并未轉化為上海市住院醫師規范化培訓的政策與制度。

盡管這一時期上海市沒有全面推進住院醫師規范化培訓制度的改革，但上海市2000年在全國率先啟動了全科醫師規范化培養試點工作;2004年實行社區全科醫師培養三年行動計劃，并陸續確定了一些全科醫師臨床培訓基地和社區實習基地;2006年又率先開展面向全國招生的全科醫師規范化培訓工作，培養周期為三年，試用社會化管理、訂單式培養的模式，進行全科醫學培訓，并出臺了一系列政府優惠政策，包括學習期間給予生活補貼、到社區工作后給予一次性補助等;2007年頒布上海市首個全科醫師規范化培養試行辦法和上海市全科專科醫師規范化培養細則及其配套的上海市全科專科醫師規范化培養手冊［11］。2006—2009年，上海市共招錄全科醫師培訓生367人，培訓合格后全部進入各社區衛生服務中心工作，絕大多數成為業務骨干。上海市全科醫師規范化培訓中引入的社會化管理、政府投入、培訓基地認定、統一培訓等新管理要素，為日后上海市住院醫師規范化培訓制度的改革提供了經驗。

1.4 改革期(2009年至今)

2009年我國啟動了新一輪的醫藥衛生體制改革，上海市將住院醫師規范化培訓制度的改革作為重要的改革方向。2009年上海市瑞金醫院、中山醫院等相繼開展了面向全國公開招錄的住院醫師規范化培訓試點工作，為上海市全面推進住院醫師規范化培訓工作進行了有益探索。2010年初，上海市全面推動住院醫師規范化培訓制度的改革。為保證住院醫師規范化培訓質量，全面提高臨床醫師的專業技能素質，為人民提供安全、優質、高效的醫療衛生服務，上海市制定了《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法(試行)》及其配套的規范化管理文件，包括培訓細則、培訓醫院和師資管理辦法、培訓和考核管理辦法、培訓經費標準和管理辦法以及勞動人事管理暫行辦法等。

上海市住院醫師規范化培訓制度改革的核心是:(1)形成市政府領導的管理機制;(2)制定培訓醫院標準，并定期認定(3～5年);(3)培訓醫院成立畢業后醫學教育委員會，統一領導、協調醫院培訓工作;(4)培訓醫院提出擬招錄培訓對象數，市聯席會議辦公室統籌安排各培訓醫院的招錄計劃數，各培訓醫院按下達的招錄計劃數，參照原有的招錄用工方式組織招錄，并將錄取結果報市聯席會議辦公室備案;(5)按照培訓要求，培訓醫院的帶教醫師以臨床實踐技能訓練為主，對住院醫師進行培訓，本科畢業生培訓時間為三年，畢業研究生根據其已有的臨床經歷可相應減少培訓時間;(6)根據培訓與考核要求，培訓醫院組織培訓對象的出科考核和年度考核，市聯席會議辦公室委托市醫學會統一組織公共科目考試和結業綜合考核，考核結果作為取得住院醫師規范化培訓合格證書的依據;(7)取得執業醫師資格是培訓考核合格的必備條件;取得住院醫師規范化培訓合格證書并符合申請學位條件者，可以向有關學位授予單位申請臨床醫學碩士專業學位。

為了促進住院醫師規范化培訓制度改革，上海市出臺的相應勞動人事管理辦法提出:上海市各級醫療機構未來將以住院醫師規范化培訓合格作為新進人員聘任臨床醫學類初級醫師崗位和晉升臨床醫學類中級專業技術職務任職資格的重要依據之一;培訓對象與培訓醫院簽訂培訓暨勞動合同，培訓期限為合同期限，培訓對象勞動關系委托上海市衛生人才交流服務中心管理;培訓對象依法參加并享有養老、醫療、失業、生育、工傷、公積金等社會保障，享受國家法律法規規定以及合同約定的相關福利待遇，其工資獎金按照其學歷和資歷情況，參照所在培訓醫院同類人員水平發放;培訓結束后，培訓對象自主擇業;到社區衛生服務中心工作者，可按國家規定年限標準，提前一年參加中級專業技術資格考試;醫師培訓所需經費按照多元化投入的原則，由政府、培訓醫院和用人單位共同承擔。

2 上海市住院醫師規范化培訓的特點與取得的成就

2.1 特點

與過去我國實施的住院醫師規范化培訓相比，目前上海市住院醫師規范化培訓得到了市政府和相關部門更直接的領導;從組織形式、專業學位申請、經費籌措和培訓后的自主擇業等方面，更突出了住院醫師的教育與培訓，而非培訓醫院自身的臨床醫生;推行的培訓模式既趨向于與國際畢業后醫學教育接軌，同時又考慮了上海市住院醫師規范化培訓的歷史發展過程，努力使上海市住院醫師規范化培訓制度的改革更能得到政府相關部門、培訓醫院、培訓對象和社會的支持。此外，為了保障住院醫師規范化培訓能夠順利實施，在上海市住院醫師規范化培訓的改革中制定了勞動人事管理政策，這對吸引人才、保障培訓質量、完善住院醫師規范化培訓制度起到了積極作用，也是“行業內社會人”模式的核心內容。［12］

2.2 取得的成就

上海市住院醫師規范化培訓的改革，使上海市建立了住院醫師規范化培訓相關的政策法規、組織管理制度、培訓和質量控制制度及財政保障制度。在2010年和2011年，上海市分別招錄1 841名和1 986名醫學生在39個培訓基地參加住院醫師規范化培訓，且在2010年招錄的61名具有博士學歷的住院醫師經過一年的努力，完成了培訓計劃、通過了嚴格考核，取得了住院醫師規范化培訓合格證書。此外，上海市在推行住院醫師規范化培訓中，率先設立臨床醫學碩士專業學位教育，2011年通過推薦免試和全國統考兩種方式共招錄了具有碩士研究生和住院醫師雙重身份人員316人。復旦大學對2010年招錄的住院醫師進行問卷調查也顯示，培訓學員對公共科目的培訓內容、教學方法、教學環境與設備大多表示非常滿意或比較滿意。［13］上海市推行的住院醫師規范化培訓工作也得到了社會各界的廣泛關注與認可，并入選2010年度中國十大最具影響力醫改新舉措。［14］當然，上海市住院醫師規范化培訓的改革僅經歷了2年，其效果需要長期跟蹤和系統評估。

3 上海住院醫師規范化培訓面臨的挑戰

3.1 培訓對象與培訓基地的準入

培訓對象和培訓基地的準入是未來臨床醫師質量保障的基礎。由于住院醫師規范化培訓制度改革中，將住院醫師規范化培訓作為人才培養的過程，政府、培訓醫院和用人單位共同投入，因此培訓對象的招錄需要考慮臨床醫學生成為合格臨床醫師的基本素質，尤其是需要考核他們是否具有救死扶傷的職業道德精神和敬業精神。在培訓基地選擇中，那些重視醫學教育、有相應教學設備和設施、有一批愿意為醫學教育付出的良好師資的醫院或科室，應是住院醫師規范化培訓的首選基地。因為內心愿意從事醫學教育，愿意為社會提供良好的臨床醫療服務的強大驅動力所產生的效果遠比規范制度約束所產生的效果要好。

3.2 培訓質量控制

住院醫師規范化培訓的質量控制關系到培訓的效果。為了使各培訓基地和各專科的培訓質量達到基本統一，各專科的住院醫師規范化培訓細則應在培訓內容、培訓要求的框架、培訓要求的粗細程度上基本一致。目前上海市各專科住院醫師規范化培訓細則仍需不斷完善［15］，使其能真正起到培訓指導和考核依據的作用。

在傳統的住院醫師規范化培訓中，由于衛生行政部門、醫學會和承擔培訓任務的醫院對培訓過程的監管力度不足，使住院醫師臨床技能培訓存在較大的缺陷。［16-17］為此，今后住院醫師規范化培訓應加強醫院內外部的過程質量監管，尤其應重視對臨床輪轉計劃的實施、對臨床操作技能的訓練與記錄、對不同學位住院醫師的分類臨床培訓等。對培訓質量不符合要求的科室或醫院應取消培訓資格。

3.3 住院醫師規范化培訓與臨床專科培訓的關系

《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法(試行)》中，將住院醫師規范化培訓的目標定位于為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論、專業知識和臨床技能，能獨立承擔本學科常見疾病診治工作的臨床醫師。我國衛生部近日公布的《住院醫師規范化培訓管理辦法(征求意見稿)》中，也有類似的定位描述，并提出特別是為城鄉基層醫療衛生機構培養能夠勝任崗位要求的全科醫師。根據我國對住院醫師規范化培訓的新定位，未來可能需要進一步思考住院醫師規范化培訓3年后，如何開展臨床醫師亞專科的培訓，即過去所提的后X年的培訓。尤其是處于住院醫師規范化培訓改革前列的上海，如何未雨綢繆，制定和實施與目前住院醫師規范化3年培訓相匹配的臨床亞專科規范化培訓的制度和方案，將為完善我國畢業后醫學教育提供決策依據與經驗，值得關切。

3.4 上海市住院醫師規范化培訓制度改革的可持續性

住院醫師規范化培訓制度改革的可持續性，是評價此改革成功與否的重要依據。目前上海市政府、培訓醫院和用人單位共同承擔住院醫師培訓的3年費用，如果此項政策能夠持續穩定地執行，則住院醫師規范化培訓制度就能堅持且有良好運行的可能。此外，執業醫師注冊、專科醫師的資格認證、臨床醫師職稱評審、臨床醫師崗位聘任標準、社會保障和臨床醫師的薪酬制度等，對上海市住院醫師規范化培訓制度的實施，也至關重要。特別是臨床醫師的薪酬如果不能恰當地補償其在接受醫學教育中的投入，那么臨床醫師職業可能會失去一定的吸引力，對醫療衛生服務的發展產生長期影響。

3.5 上海市住院醫師規范化培訓制度改革的可推廣性

上海市住院醫師規范化培訓制度改革為全國推廣住院醫師規范化培訓的改革提供了經驗。該模式能否在全國推廣，取決于各地政府對住院醫師規范化培訓重要性的認知，取決于各地政府相關部門能否制定和實施相關的配套政策，取決于各地財政投入的能力和意愿，也取決于培訓基地的積極性和責任心。

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