健康政策的概念、范圍及面臨的挑戰與選擇

馮顯威 顧雪非

1.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072

2.衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

隨著當代社會的進步，健康狀況已從個體的重要價值目標，變成世界范圍內一項重要的社會目標，成為社會發展進步的標志，成為國際政治舞臺和各國政府關注的熱點。政治家們把國民健康水平的提高和醫療衛生體制改革寫進政治綱領，把維護國民健康提到了更高的議事日程。我國黨和政府一貫重視醫療衛生事業，把提高人民群眾的健康素質作為貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求，作為維護社會公平正義、構建和諧社會的一項重大任務。在這樣的背景下，健康政策的理論與實踐都有了新的發展。

1 健康政策的概念及其內涵

健康政策(health policy)的概念，經常出現在國內外的有關出版物中，我國社會各界在討論國民健康或醫療衛生問題時，也經常使用這個概念。“健康政策”這個詞的英文表達形式health policy，也可譯為衛生政策，健康策略。在閱讀英文文獻時，對health policy這個詞，究竟應該譯為健康政策還是衛生政策，沒有規定的標準，我們主要是根據上下文涉及內容的性質來判斷。在一篇論述health policy的文獻中，如果涉及健康的社會決定因素、健康公平、健康的社會環境特征、各種政策體現健康等問題，一般譯為健康政策。據此來判斷，由 ELSEVIER出版的“Health Policy”雜志，因為主要涉及的是公共衛生或醫療方面的政策，就應譯為《衛生政策》。

健康政策的概念經常被使用，但這個概念的內涵，目前沒有公認的定義，為了便于理解健康政策，有必要對各種不同的定義進行研究與分析。世界衛生組織(WHO)認為，健康政策是各種機構(尤其是政府)針對健康需求、可用的資源以及其他政治壓力而發表的正式聲明或制訂的程序，用以規定行動的輕重緩急和行動參數。［1］WHO這個定義在概念的分析層面上，強調了健康政策的制定是具有合法權威的政府或機構來完成的，是為了解決健康需求問題或社會矛盾而做出的選擇，表現為文告或程序規定的行動途徑;在政策實踐的層面上，用行動參數規定一個可供參考的常數值或變量以解決評估手段的問題。WHO對健康政策的這個定義，技術性比較強，利于對健康政策的理解，適合觀察分析健康政策項目。

美國Wisconsin大學的Rodgers在一篇探索健康政策概念的文章中認為，“健康政策可被視為公共政策或社會政策的一個類型”，它對人們的健康產生直接或間接的影響。［2］Rodgers的看法，反映了美國和歐洲在政策研究領域不同的傳統和特點，因為公共政策學發源于美國，社會政策學主要來自歐洲，公共政策包括了政府制定的所有的政策，涉及的范圍比社會政策寬，兩門學科具有不同的特點和差別，但這兩門學科都涉及到衛生政策或健康政策的研究，并且在政策形成的過程方面社會政策和公共政策是共同的，所以兩門學科之間相互滲透、互相借鑒，目前已呈現出趨同與合流的態勢，這大概就是Rodgers之所以認為“健康政策可被視為公共政策或社會政策的一個類型”的原因。Mason等也認為，健康政策是公共政策諸多領域中的一個領域，是政府任何直接影響公民健康或醫療衛生服務體系運行的相關目標和指令。［3］Rodgers和 Mason等人的看法，既認定了健康政策的學科歸屬，也是對健康政策的簡單定義，對理解健康政策概念的內涵和學科屬性是有幫助的。

英國Wales Swansea大學社會政策學者Blakemore認為，“健康政策”可以從狹義和廣義兩方面來定義，狹義的定義是指政府為改善公民健康狀況而采取的醫療衛生服務政策;廣義的定義是指政府的任何影響衛生和公民健康的活動，不只是衛生部門、國家衛生服務體系、醫療專業人員或其它醫療服務活動。他還認為，廣義的定義表明健康政策與其它許多政策密切相關，如住房政策、煙草銷售稅、空氣和水污染管理、食品安全和工作環境安全等，都會對民眾健康產生影響。［4］Blakemore對健康政策概念的狹義的定義，將健康政策置于直接與醫療衛生服務相關的政策范圍內，類似于衛生政策的范圍，這實際上是說健康政策比衛生政策的范圍寬，衛生政策就是狹義的健康政策。Blakemore對健康政策概念的廣義的定義，比較符合當今世界健康政策研究發展的趨勢。從國外健康政策發展的情況來看，“廣義的健康政策，不僅是指將保健、醫療上的問題作為直接對象的政策，而且也包括多種與健康有關的環境政策等。健康政策與醫療服務提供、健康促進、疾病預防、勞動衛生、環境保護、醫學科學研究、技術開發和關聯產業政策等各種社會活動密切相關。”［5］

從以上分析可以看出，健康政策的幾種不同的定義，都有自己的特點和長處，將幾種定義綜合起來看，它們涵蓋了健康政策制定與實施的主體、制定目的、政策表現形式、與衛生政策的關系、學科屬性等，為健康政策概念的分析提供了一個基本模式，對我們理解一般健康政策的概念有很大幫助。

但健康政策是國民健康利益的體現，為了改善人們的健康狀況，各國政府都需要制定自己的健康政策。作為公共政策或社會政策的一部分，健康政策一般定義為政府或其他機構制定的影響醫療衛生服務和公民健康的計劃和行動。但健康政策不僅具有一般性，它還帶有政治傾向性、價值選擇性和時效性，因此，上述健康政策的定義不完全適合我國的情況。

根據胡錦濤同志在黨的十七大報告中對“完善國民健康政策”的闡述，結合當代中國醫療衛生事業發展的戰略目標及面臨的主要問題，借鑒上述健康政策定義的長處，本文用抽象概括的方式提出一個切合中國實際的定義:健康政策是政府或其他機構為了實現人人享有基本醫療衛生服務的戰略目標，提高全民健康水平而制定的決定、計劃和行動。這一定義包括五個方面的內涵:(1)制定健康政策的目的是為了實現人人享有基本醫療衛生服務，通過建立基本醫療衛生制度來保護和促進國民的健康。(2)健康政策拓寬了“衛生政策”的內涵。衛生政策原來的概念是基于“2000年初步建立起包括衛生服務、醫療保障、衛生執法監督的衛生體系”的范圍來定義的。國民健康政策涉及健康是人全面發展的基礎，是人民生活質量改善的重要標志，是社會建設的重要目標這樣一個更高的定位。正如有關專家所說，以往我們提及的都是“衛生政策”，然而與“健康政策”相比，“衛生政策”的內涵明顯窄了許多。［6］(3)在健康政策的概念框架內，基本醫療衛生政策仍處于核心地位。正如有關研究中注明的:“基本醫療衛生制度，是指由政府統一組織、向居民公平提供公共衛生和基本醫療服務的健康保障制度，通常是一個國家國民健康政策的核心部分。”［7］(4)健康政策的政策措施體現了堅持公共醫療衛生的公益性質，“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”的政府責任。(5)健康政策確定的“實現人人享有基本醫療衛生服務”的目標，體現了在健康方面達到平等和促進社會公平正義。

2 健康政策的主要研究范圍與發展趨勢

2.1 健康政策的主要范圍

Malloch等在論述循證實踐和健康政策時，提出了一個健康政策的分類標準，并依此標準進行了分類。他們認為，健康政策通常按照可能影響健康的決定因素進行分類，包括身體、生物、社會環境或健康服務。健康政策有兩個主要目的:改變健康服務的投資、組織或責任承擔(健康服務政策)的方式;通過改善身體、生物或社會環境來促進健康(健康或公共健康政策)。健康服務政策(health care policies)力求提高效率、改進品質、承擔責任和提升社會認同。健康或公共健康政策可以影響疾病的發生和流行。［8］Malloch等的這段話的核心意思是，以影響健康的決定因素作為分類標準，可將健康政策的范圍劃分為兩大領域，即健康服務政策和公共健康政策。

WHO在《2008年世界衛生報告》中，將“衛生領域的公共政策”和旨在保障公眾健康的“其他領域的公共政策”綜合起來分為三組，各組里面又包含一些具體的政策類型。第一組公共政策就是衛生系統政策(與基本藥物、技術、質量控制、人力資源和認證等有關)，被稱為“核心功能”的衛生系統，其組成部分包括基礎設施、人力資源、信息、技術和籌資融資，貫穿整個衛生體系，支持全民健康保險和有效的服務提供。在衛生系統政策內部，又包含醫療政策、基本藥物政策、人力資源系統政策三個具體政策類型。第二組是通過全面的疾病預防和健康促進解決優先衛生問題的公共衛生政策，這組政策涵蓋技術性政策和項目規劃，包括公共衛生、疾病預防和健康促進等傳統的公共衛生干預措施，還包括對威脅公共健康的突發事件的快速反應能力、對疫病災難事件的處理能力及指揮控制模式。第三組政策即所謂的“所有政策體現健康”——通過部門間合作造福衛生事業的其他領域的政策。這組政策的理論依據是人群健康的改善可以通過衛生領域以外的政策實現。WHO認為，人群的健康在很大程度上取決于社會和經濟因素，因而也取決于衛生部門之外的政策和行動，絕不只是衛生部門單獨行動的結果。如果沒有部門間的密切合作，使各項政策都凝聚起對人群健康的關切，那么人群健康目標和任務是不可能實現的。［9］2005年WHO建立了有我國專家參加的“健康社會決定因素委員會(Commission on Social Determinants of Health，CSDH)”，通過三年致力于影響健康社會因素方面的工作，2008年發布了《用一代人時間彌合差距——針對健康的社會決定因素采取行動以實現健康公平》報告。報告指出，健康不公平深受政治、社會和經濟因素影響，呼吁針對健康問題社會決定因素采取行動以減少衛生不公平，并確立了健康社會決定因素的概念框架和行動領域。如改善生活環境:要求起點公平，公平就業，全民醫療保健;處理資源分配不公現象:健康公平作為社會進步的指標，政府政策影響健康公平，在所有政策規劃中體現健康公平等。

從上述分析來看，國際上健康政策涉及的范圍比較廣，政策關注的領域也比較寬。其主要范圍可概括為五大領域:即健康服務政策;藥物和人力資源系統政策;全民健康保險和全民醫療保健政策;公共健康政策;其他所有體現健康的政策等。

2.2 我國健康政策主要領域及發展趨勢

在黨的十七大報告中，胡錦濤總書記系統闡述了黨的健康政策的戰略目標、政治任務和政策內容，體現了我國國民健康政策的主要領域和范圍。在報告中，胡錦濤總書記將健康與千家萬戶、億萬民眾的民生和幸福聯系在一起，提出了人人享有基本醫療衛生服務的戰略目標，要求把維護人民健康權益放在第一位，建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平。報告強調，要“強化政府責任和投入，完善國民健康政策，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。”［10］這是在黨的綱領性文獻中第一次系統地闡述國民健康政策。胡錦濤總書記對醫療衛生的戰略目標和國民健康政策體系的闡述，體現了以人為本、建設和諧社會的科學發展觀;體現了黨和政府高度重視醫藥衛生事業，把維護人民的健康作為義不容辭的責任;體現了把建立基本醫療衛生制度作為惠及13億人的重大民生工程，促進社會公平正義。

根據胡錦濤總書記對國民健康政策體系的闡述，我國國民健康政策的主要領域或范圍包括:(1)政府責任、公平性與衛生公共財政政策。其一，“基本醫療衛生制度屬于公共產品”這個基本判斷的必然取向，就是要“堅持公共醫療衛生的公益性質”，同時也就內在地要求明確公共醫療衛生的政府責任;其二，要實現“人人享有基本醫療衛生服務”的目標，就必須提供必要的制度安排，而經濟社會生活中的制度安排正是一種公共產品;其三，公益性和公平性的制度創新，正是將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，推進基本公共服務均等化。(2)醫療衛生體制機制改革政策。包括實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開，完善醫療機構法人治理結構，推進人事制度和收入分配制度改革，健全和規范財務收支管理辦法等。(3)建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度政策。包括:覆蓋城鄉居民的公共衛生服務、醫療服務、醫療保障和藥品供應保障體系建設。(4)建立健全管理監管體制的政策。如醫藥衛生管理體制，醫藥衛生監管體制等。(5)建立和完善運行、投入和價格機制的政策。包括醫藥衛生機構運行機制，政府主導的多元衛生投入機制，醫藥價格形成機制，醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制等。(6)社會和人民群眾的責任。鼓勵社會參與發展醫療衛生事業，改善生活工作環境，創建健康城市和健康社區，繼續堅持開展愛國衛生運動，改變不良生活習慣和生活方式等。

與國際上比較寬泛的健康政策范圍相比，我國國民健康政策關注的范圍比較明確具體，這與我國建設基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的戰略目標是一致的。但國民健康與經濟社會發展密切相關，隨著經濟社會的發展，人們對健康的需求不斷提高，健康作為經濟社會發展的重要目標，健康政策關注的范圍和領域也必然要發生相應的變化。“人人享有基本醫療衛生服務”目標的實現，對貧困和社會不平等帶來的健康問題會有一定的改善。然而，環境、教育、財政、住房、交通、農業等一系列政策都會對健康帶來影響，“政府主導的措施”必將使健康政策的選擇空間向“所有政策體現健康”的方向發展，這是健康政策發展的大趨勢。

3 健康政策面臨的挑戰與選擇

3.1 健康權、千年發展目標與政府責任

健康權(health right)又稱身體健康權，聯合國《經濟社會文化權利公約》第十二條對健康權做出了規定:健康權是“人人享有可能達到的最高標準的身體健康和精神健康的權利”。健康權以健康利益為客體，以維護身體健康和防止非法侵害為內容。勞動能力作為身體健康的一項重要內容，也是健康權的保護對象。從憲法的角度保護健康權已經成為當今的世界潮流。我國《憲法》第21條規定:“國家發展醫療衛生事業，發展現代醫藥和我國傳統醫藥，鼓勵和支持農村集體經濟組織、國家企業事業組織和街道組織舉辦各種醫療衛生設施，開展群眾性的衛生運動，保護人民健康。”

健康是人的基本權利，是人全面發展的基礎。衡量一個社會是否發展，最基本的指標就是健康、教育和生活的狀況。健康權的核心內容是“任何國家的任何人都不應該生活在健康基線之下”。健康權的設置，明確保障國民健康權益是政府的重要職責，政府應該保證國民享受公平的醫療衛生服務待遇。

中國政府于1997年加入了聯合國《經濟社會文化權利公約》，并對實現聯合國千年發展目標做出了承諾。2001年，全國人民代表大會常務委員會批準了這一公約，千年發展目標在中國已具法律意義。中國健康差異較大，對千年發展目標的實現會帶來不利的影響，實現千年發展目標僅剩4年的時間，要把政府在國際社會上對本國公民健康權的承諾，通過制定健康政策和制度化的安排予以落實，還有不少的困難需要克服。

3.2 健康政策的制定要求政策協調和政府部門聯合

3.2.1 新健康政策模型要求針對健康決定因素制定相應的健康政策

隨著經濟社會的發展，健康的社會問題變得越來越重要，經濟狀況、社會支持、教育水平、居住狀況、衛生設施和自我監控能力等，都是對健康起決定性作用的因素，也是決定一個社會健康狀況的因素。各國經驗事實證明，如果沿襲傳統的健康政策模型，單純強調直接導致疾病的生物原因遠遠不夠。［11］新健康政策模型必須同時強調健康的社會決定因素，重視那些直接導致疾病的因素之外人們生活的社會環境特征，它是大部分疾病和健康問題的根源，被認為是導致疾病的“原因的原因”。新健康政策模型的本質特征就是適應健康問題的轉移，針對健康的社會決定因素制定相應的健康政策。

美國Michigan大學公眾健康學院的Kaplan在實證研究經濟和社會政策對健康的作用時，得出結論說，政策制定者應當關心收入差距、社會經濟地位和健康差距，這個問題過去沒有引起社會和經濟政策制定者們的注意，從直接保健費用和喪失生產力而造成的間接費用來說，他們忽視了不良健康狀況帶來的沉重經濟負擔。Kaplan指出，讓政策制定者認識到健康差異的重要性還有另外一些理由:首先，對現代社會的挑戰包括三種，即適應性、復原力和生產力，一個社會如果不能改善他的全民健康的程度，那就可能要冒這三種危險;其次，健康差異是導致社會不和諧的因素，而且有腐蝕民主體制和進程的潛力;最后，健康差距使我們注意到公正、和平等問題。［12］Kaplan的這四點論述，不僅涉及到健康差異的經濟、政治和社會公正問題，還特別提到了健康差異對現代社會挑戰的適應性、復原力和生產力的影響。這里所說的復原力，是指能夠從逆境、失敗或災難中自救或恢復提升自己的能力。復原力的強弱能決定一個人的成敗。面對種種艱難困苦，有些人能挺過來而有些人卻崩潰了，原因就在于復原力，這是一個心理資本要素問題，Kaplan實際上是在論證健康差異還影響勞動者的心理和生理素質，影響社會競爭力。

同時，社會公眾健康面臨的嚴重挑戰，也有賴于政策協調和政府部門聯合:(1)道路交通損傷、抑郁與自我傷害、職業傷害和職業病等，嚴重危害生命安全和人們的健康;(2)在這個高流動性的世界上，AIDS伴隨流動人口傳播速度很快，給經濟帶來沉重的代價;(3)以心臟病、腦卒中、腫瘤和糖尿病為代表的慢性病發病率上升，人口老齡化、快速城市化、不健康生活方式全面化等是重要因素，慢性病已帶來嚴重的經濟負擔。

3.2.2 政策一致和部門聯合是制定有利于健康的公共政策的選擇

我國政府機關內部，健康有關公共事務上的治理權力分布在至少十一個部委和機構，而且是在全國范圍內的省和地市層面的節點上運行，這在各級政府以及部門之間甚至在部門內部都會產生協調問題。并且，影響健康的經濟社會決定因素，公眾健康面臨的嚴重挑戰等問題，遠遠地超出了衛生部門的能力范圍。制定有利于健康的公共政策，僅靠衛生部門是遠遠不夠的，它需要政府的努力和多個部門的參與，需要衛生部門與其他各個部門間富有成效的合作。2002年第55屆世界衛生大會，世界衛生組織提出了推動全球衛生進程的戰略方向，其中戰略方向四，就是“在衛生部門發展扶持性政策和體制環境，并促成在社會、經濟、環境和發展政策中融入有效的衛生工作。”［13］

政府和各部委的工作都有潛力影響公眾健康和衛生公平，例如財政、教育、住房、就業等，雖然公眾健康不可能是這些部門政策的主要目標，但這些政策對公眾健康和衛生公平有很大影響。政府可以采用更廣泛的對公眾健康和衛生公平有幫助的政策，使“健康的選擇成為更加容易的選擇”，這就意味著其他各個部委負責的工作，如道路控制和安全、治理環境污染、生物安全、煙草監管等，都要與政府的健康政策協調一致。政策一致性表明，不同政府部門的政策在公眾健康和衛生公平方面應該互相補充，避免互相矛盾。如果沒有各級政府和部門間的政策一致、協調應對的戰略思路，公眾健康面臨的經濟社會問題將很難解決。

3.3 協調經濟社會的發展與投資國民健康

經濟社會的發展與國民健康密切相關。良好的國民健康素質是經濟社會發展的基本條件，國民健康素質的提高是經濟社會發展的重要目標。健康是生活質量的基本標準，國民健康素質是物質文明建設和精神文明建設的具體體現。健康與經濟發展之間一個比較重要的方面就是衛生保健體系的特點，尤其是衛生籌資政策能夠直接影響經濟績效。衛生保健是世界經濟的重要組成部分，而且在影響經濟發展和增長的過程中有巨大潛力。這些影響可以表現在宏觀經濟和微觀經濟兩個層面上。［14］

投資健康就是投資經濟的發展，一個更健康的勞動者就是一個更富有生產力的勞動者。例如，塵肺病是目前我國最嚴重的職業病，2010年共報告塵肺病新病例23 812例，死亡病例679例，且發病工齡有縮短的趨勢。［15］塵肺傷殘的工人，要么不能工作，要么以很低的生產力在工作，他們的醫療費用是家庭的負擔，也是企業和國家的負擔。又例如，道路交通傷害是45歲以下人口死亡的主要原因，是我國居民健康和生命的一大威脅。道路交通傷害的潛在生命損失年(years of potential life lost，YPLL)遠高于惡性腫瘤和冠心病，位居我國居民各種死亡原因之首，是我國勞動力生命年損失的主要原因。2004年，中國發生道路交通傷害517 889起，死亡107 077人，受傷 480 864 人，損失 23.9 億元人民幣。［16］

投資健康的收益遠高于疾病和傷害受到的損失，也是最有利于促進社會公平正義的政府投資。正如經濟增長及其收益分配對于健康十分重要一樣，投資健康及健康的決定因素對于推動經濟發展也是一項重要策略。提升社會中低階層人口的健康狀況，不僅有助于改善全民健康，而且有助于增進國家的生產力。［17］

［1］世界衛生組織.健康促進術語匯編［M］.鄭伯承，薛建平，譯.北京:北京醫科大學出版社，1999.

［2］Rodgers B L.Exploring health policy as a concept［J］.Western Journal of Nursing Research，1989，11(6):694-702.

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［16］曾光.中國公共衛生與健康新思維［M］.北京:人民出版社，2006.

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