衛生政策制定應把握的關鍵環節和基本要素

張朝陽

衛生部農村衛生管理司 北京 100044

政策是政治理念的體現，學術觀點的延伸，干預手段的運用，是利益調整的觀念化和實踐化的具體反映。制定衛生政策的目的是針對健康影響因素，制定干預措施，改善健康環境，提高健康水平。

衛生政策制定的關鍵是確定問題，選擇路徑，明確措施。即明確什么是需要優先解決的問題？解決問題的途徑與辦法是什么？衛生政策制定應當具備一定的法律法規、理論、國際發展、國情和操作性基礎。從宏觀角度講，政策是利益調整的體現，在進行利益調整的同時，必須做到利益兼顧。政策是調整社會行為的指南，在發揮整體指導作用的同時，對于中國這個發展不平衡的國家，必須遵循分類指導原則。政策需要理論和實踐的支撐，不僅需要頂層設計，還必須在實踐中具有可操作性。政策的根本在于落實，應當充分考慮內在和外部的執行能力，如設施可得性、服務可供性、經濟可及性。衛生政策制定是一個協商的過程，需要在 “堅持”與“妥協”中尋找平衡，在“說服”與“協商”中達成一致。衛生政策制定程序可以簡化為：問題及原因確認——政策制定——政策實施——政策評價及調整。[1]

1 問題及原因確認

1.1 衛生政策制定的必要前提

首先要找出問題。衛生問題眾多，不同發展階段人們關注的熱點不同，受認識和社會經濟發展的影響，優先解決的問題也不同，因此，首先要確定影響健康的主要問題和優先要解決且能解決的問題。其次要分析原因。確定優先要解決的問題之后，要分析問題產生的原因，并遴選出主要原因。三是尋求根源，進一步分析原因背后的深層次矛盾。[1]

1.2 確認問題和分析根源的原則

由于政策制定者、專家、公眾受倫理觀和專業領域等的影響，確定的問題可能不一致，對產生問題的原因的認識可能會有差異。進行問題確認和根源分析時，要遵循客觀、準確、深刻的原則。態度要客觀，不能受狹隘的部門利益影響，也不能受各自的學術門派左右。問題要準確，不能以偏概全，要抓住主要矛盾。分析要有深度，找出深層次的根源，特別是體制、機制性的問題。[1]

2 衛生政策制定

健康受環境、物理、化學、生物、科技、衛生服務等因素影響，政策受政治、經濟、社會、文化、倫理等因素影響。[2]因此，政策制定不僅要考慮專業技術層面的客觀影響因素，也要考慮哲學層面的主觀影響因素。

2.1 “PESCET”決策環應用

“PESCET”決策環是指基于理論和實證基礎上的PESCET決策要素，即政治(politics)、經濟(economy)、社會(society)、文化(culture)、倫理(ethics)和科技(technology)的運用。制定衛生政策時，應在理論和實證的基礎上，充分考慮政治、經濟、社會、文化、醫學倫理、科學技術等因素及其相互影響，以期制定出符合實際的政策決定。即在決策時，要在正確的理論指導和實踐循證的基礎上，綜合考慮領導者的政治理念、意愿、目標、承諾和決策力；考慮經濟發展水平、經濟承受力和可運用的經濟手段；考慮社會分層、社會特點、社會組織、民族、宗教等[3-4]；考慮傳統文化以及傳統習俗[4]；考慮醫學倫理因素及其取舍；考慮醫學科技水平、適宜技術應用和衛生基礎設施、人力素質能力等，多維度、多因素的分析問題，找出關鍵影響因素，提出解決途徑，采取相應措施，實現既定目標。

2.2 三M調控因子應用

政策調控手段是政策的核心和著力點[5]，可歸納為三M調控因子(Money、Management、Mechanism)即籌資與支付、規制與監管和激勵與控制的應用。

(1)籌資與支付。籌資包括資金來源、各渠道的比例、資金結構性分配等，籌資政策決定了衛生事業的發展路徑。支付方式可分為按項目、床日、單元、病種、人頭付費等，從時間上可分為后付和預付。籌資渠道和支付方式對服務行為有較大的影響。

(2)規制與監管。規制指管理和技術等方面的法律法規、規章制度、操作指南等，監管指從準入到服務操作等各個環節的監督管理。規制是服務質量的基礎，監管是服務質量的保證。

(3)激勵與控制。醫務人員是醫療衛生服務的提供者，對醫務人員的激勵與制約是管理的主要杠桿。激勵與制約是影響衛生服務效率和質量的重要因素。

調控措施是否有效直接影響所制定政策的效果。保證調控措施的有效性，一要遵循醫療衛生事業的內在規律，二要從體制、機制著手，三要具有可測量性。

3 政策實施

中國幅員遼闊、人口眾多、發展不平衡，政策實施應當遵循分類指導、分層負責、試點先行的原則。執行力的大小是影響政策目標實現的重要因素。執行力取決于政治強度、部門同一性、社會認同度、管理能力等。主要領導重視、政治強度大，各政府部門認識一致、形成合力，社會包括醫務人員共同擁護、積極參與，各級管理部門具有較高的管理能力和管理手段，政策目標的實現才能成為現實。一項宏觀政策是否能達到預期的效果，其影響因素是多方面的，但大致可以做出預判，即目標策略與措施的一致性決定成敗，可操作性決定成敗，執行力決定成敗。

4 政策評價及政策調整

政策效果的評價要堅持客觀、科學、全面，需要有科學的態度、一定的時間和科學的數據。評價大致可以分為三個層次，即宏觀層次：如健康水平、風險保障等；中觀層次：如效率(技術效率、分配效率)、質量(臨床質量、服務質量)、可及性(物理可供性、有效可供性)；微觀層次：如崗位績效考核。評價目的是改進和完善政策，因此，要對評價結果進行深入分析，并提出調整的建議。評價結果分析和政策調整建議提出的過程，可以看作是新一輪政策制定循環的開始。

最后需要強調的是，衛生政策制定存在一定的“局限性”。全民對健康的高度關注以及不同需求，難免造成衛生政策“難調眾口”的局面。大衛生的特點決定了決策中協調的必要性和難度，政策制定的過程實際是各部門、各利益集團博弈的過程。因此，政策是各方協商妥協的產物，難以做到完美無缺。每個領域要解決的問題很多，成因復雜，在一個特定時期內，不可能一下解決，只能循序漸進。因此，不能指望一個政策文件解決所有的問題。政策是在一定的歷史和國情條件下，推行的現實政策。因此，政策不會永恒不變，而會隨著認識的變化和時代的發展而調整。由于政策是通過文字符號予以表達，文字本身的豐富內涵，可能造成對政策的理解和詮釋與政策制定者的本意不完全一致。這種政策闡釋上的語義空間，可能導致因需而釋的現象，從而影響政策的落實。

[1] 郝模. 衛生政策學[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2005.

[2] 傅華， 李楓. 現代健康促進理論與實踐[M]. 上海： 復旦大學出版社， 2003.

[3] 邊燕杰， 吳曉剛， 李路路. 社會分層與流動: 國外學者對中國研究的新進展[M]. 北京： 中國人民大學出版社， 2008.

[4] Schaefer T R. 社會學與生活[M]. 北京： 世界圖書出版公司， 2008.

[5] Roberts J M. 通往正確的衛生改革之路[M]. 任明輝, 譯. 北京： 北京大學醫學出版社， 2009.