公共政策分析方法在衛生政策研究中的應用

梁 鴻

復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433

公共政策學是一門綜合性學科，本身沒有很強的理論體系，其理論體系主要借鑒其它學科，包括政治學、經濟學、社會學、管理學等。然而，公共政策學有一套獨特的政策分析方法。在公共政策過程分析中，首先要把政策問題界定清楚。公共政策界定問題有兩個條件，需要同時滿足：第一，沒有解決的辦法，就不是問題；第二，只有有解，才是問題。公共政策和其它學科對問題思考的不同在于：其它學科一般強調對問題的存在性思考，而公共政策強調問題的行動性思考，如果無所行動，就不是問題。

公共政策的問題如何構建？第一，是問題的感知和問題情勢的判斷。問題情勢判斷最為重要的就是回答三個最基本的問題，即問題的嚴重性、危害性和緊迫性。眾所周知，當一個議題進入議事日程的時候，就需要考慮以上三大基本問題。而在回答這三個問題的時候，僅僅從自身的本體論述是不夠的，所以問題的嚴重性、危害性和緊迫性，需要從社會整體意義出發，分析其政治、社會、經濟、所屬行業等多方面因素，只有這樣考慮，才能把公共政策的問題界定清楚。

第二，元問題的分析。問題進入公共政策的議事日程之后，就需要考慮問題與其它問題的關聯，這就是元問題的分析。例如，新醫改由國務院牽頭，16個部委參加，需要充分考慮部門間的協調與配合。在社區衛生服務公益性機制的建設過程中，公益性機制建設實行收支兩條線，按照編制實行全額撥付。事實上社區衛生服務最大的問題在于實際在崗工作人員遠遠超過核定編制，這就無法達到設計初衷。因此，僅靠衛生部門是難以單獨解決這一公共政策問題的。因而公共政策強調在政策元問題的分析和解決方法的探尋過程中要秉持態度積極、行為謹慎的原則，因為一旦你做了超越自己職權的事情，沒有強有力的支撐，政策制定再好，也執行不了。

第三，具體問題的確定。元問題分析以后，我們就要考慮政策到底要解決什么具體問題。比如，在基本藥物制度的改革中，強調了基本藥物目錄給百姓帶來很大的實惠。但是新醫改的核心目標是公平和可及。具體政策確定的時候我們要知道到底什么是實惠？實惠到底解決什么問題，是使次均醫藥費用下降，還是讓更多的老百姓來就醫？按照通常的理論分析，當社區衛生服務公益性大大增強，對居民看病實行優惠的時候，看病的次均費用會下降，大量的病人會導入，而現在出現了社區衛生服務中心業務量的急劇萎縮，這就說明我們的“實惠”是有問題的，與政策目標是有差距的，因此我們需要反思這個問題。公共政策對于要解決的問題應該要有一定清晰的目標定位和政策指向，要達到某個政策目的，在現有情況和條件下，各方能接受的東西是什么，從而確立到底怎么做，這就是公共政策學科特有的尋找問題解決之道的思考方式。

第四，問題的明晰。公共政策主要利用政策過程分析理論對問題進行明晰。對于我們到底要做什么，怎么做？最重要也是四步邏輯：政策目標——政策措施——政策執行——政策評價。公共政策過程分析有很多理論，最為常用的有程序合理性和內容合理性理論。我們在考慮一個事情有沒有可能做的時候，這兩個理論非常重要。比如，對于合理醫療的研究，首先我們要確定什么是合理醫療？第一，確實需要；第二，技術適宜；第三，成本低廉。這就構成了所謂的“合理”，這三個方面還可以繼續演化。內容合理性思考可以把一個方案制定得非常完美，但是公共政策理論認為，一個非常完美的方案有可能導致執行成本非常高，以至于最后這個合理的方案無法執行。因此，公共政策在考慮問題解決辦法的時候不僅要考慮問題的根源，還需要思考如何操作更加簡單易行。

第五，公共政策還強調政策的時間窗口理論。一件事情要做好，愿望都是好的，但關鍵是政策的時間窗口是否已經打開？要打開一個政策的時間窗口，需要具備相應條件。公共政策學的多源流政策分析方法為我們提供了很好的理論框架。多源流模式理論認為，在政策系統中存在著三條不同的源流: 問題源流、政策源流和政治源流。三條源流是彼此獨立的,它們的發生、發展和運作都不依賴于其他的源流。在某個關鍵的時間點上,它們匯合到一起,問題就會被提上公共政策的議事日程, 這個關鍵的時間點就是所謂的“政策窗口”。因此，一個社會問題要成為公共政策問題就需要從這三個方面加以考慮。首先是問題流，必須要有重大的事件刺激，政策的時間窗口才會被打開。中國的公共衛生，在短時間內得到了迅速發展，SARS是一個重要的契機。第二是政治流，需要中央對新醫改的高度重視，相關的醫改政策才能系統地、密集地出臺。第三，政策流，政策研究到一定的程度會自然形成相應的政策基礎，從而促使政策窗口打開。

比如我們研究醫藥分離問題，現在絕對不能強行將解決問題的時間窗口打開。如果強行打開，衛生部門就需要獨自承擔責任。因為醫藥分離的政策時間窗口需要跟其他東西緊密結合。第一，政策流。醫藥分離，首先要考慮補償問題解決了嗎？第二，政治流。醫藥分離，其他部門已經有了相應的認知嗎？這個問題是不是我國醫改不成功的根源？第三，問題流。有沒有因為醫藥分離導致嚴重的后果？是否有因為醫藥分離而產生了非常有反響的成績，這個事件刺激非常重要。一個政策制定的時候，時間窗口是不是已經打開，要有預判性，在政策條件不具備的時候提前打開，對于政策的制定和執行不一定好，這就是公共政策強調的前瞻性研究。因此領導常講要抓住機遇，迎接挑戰，事實上就是強調要做好充分準備，一旦政策時間窗口打開，就可以搶得解決問題的有利時機。

最后，從公共政策自身的過程來看，衛生政策研究需要加強以下幾個方面。第一，政策設計要高度重視理念，政策理念是整個思路的靈魂。有什么樣的理念，就有什么樣的態度；有什么樣的態度，就有什么樣的行為；有什么樣的行為，就有什么樣的結果。第二，政策措施。政策措施是否針對問題，是否有效，都是非常關鍵的。第三，政策執行。政策執行需要具備一定的環境和條件，同時還需要政策決策者和政策執行者對于政策問題高度統一的認識和理解。如果不具備這樣的環境和條件，就會影響政策的執行，使得政策成效大打折扣。最后，政策評價。政策的績效評價是政策的指揮棒，它對于政策的制定、執行、調整和變革都有直接影響，是決定政策走向的重要影響因素。