公立醫院改革的操作建議

徐恒秋 彭 婧

1. 安徽省衛生廳 安徽合肥 230000

2. 安徽醫科大學衛生管理學院 安徽合肥 230032

新一輪醫改的成功與否關鍵是看人民群眾的滿意度，而人民群眾對醫改最直接的感受是醫療價格是否得到控制，醫療過程是否規范，也就是說“看病難、看病貴”的問題是否得到有效解決。而公立醫院改革對實現這個目標是至關重要的。今年是新醫改實施的第三年，人民群眾對“看得上病、看得起病”的期待也已經近三年了，公立醫院改革到了必須拿出具體操作辦法的時候了。除了各級財政要加大投入外，我認為公立醫院的改革從以下四個方面具體操作，方能取得實質性成效。

1 公立醫院改革面臨的主要問題

1.1 現行治理結構難以實現有效管理

在政府既是出資人又是管理者的背景下，醫院的法人地位不明確，醫院管理者權利的實施很難真正到位，尤其在用人權上。這就使得醫院的管理效率和經營效益難以提高。醫院的基本建設、投資經費補助和院長的任免都是政府所有者職能的體現。這些職能都應和醫院的績效考核相聯系。現在卻被分割開分散在不同的政府部門。這種多委托人的結構使國家作為公立醫院的所有者職能不統一，由于橫向調節機制缺失，使得政府所有者權力弱化。當經營者具有較強發展沖動時，政府就無法有效約束公立醫院的行為，也無法對公立醫院的院長進行考核評估。如今大型公立醫院的擴張難以遏制、醫院的資產狀況和經營狀況缺乏評估、醫院經營和服務提供行為缺乏必要的管制監督等，很大程度上都是和所有者職能分散形成的多委托人問題有關。

1.2 現行醫療費用支付方式難以有效控制醫療費用

我國采用的醫療費用支付方式是按項目付費。患者接受的服務項目越多，所需支付的費用也就越多。我國的醫療市場是不完全競爭市場，公立醫院的規模和成本過快上升，遠遠超出了提供非營利性公共醫療服務的市場成本界限，在醫院主要靠創收來維持生存和發展的背景下，加之醫患雙方的信息不對稱，這種支付方式必然帶來醫藥費用的快速上漲。目前這種支付方式不改革，醫藥費用較快上漲的勢頭將難以得到遏制，看病貴的問題也不會得到有效緩解。

1.3 醫保資金在控制醫療費用、規范醫療行為上的作用沒有得到很好發揮

由于醫保制度分散在不同部門進行管理，難以形成合力對醫療單位進行約束和管理。同時由于一些地方醫保制度的管理部門對醫療工作的規律性不甚了解，制定出的管理政策與實際需求差距太大，醫保管理部門與醫療機構難以協調一致的工作，有限的醫保資金難以發揮最大效用。

1.4 高值耗材和藥品的費用在醫療總費用中仍占較大比重

實施基本藥物制度后，基層醫療機構的藥品費用占醫療總費用的比例有了較大幅度的下降，但縣級及以上公立醫院的藥品費用仍處較高比例，尤其是高值耗材現在已成為公立醫院看病貴的最重要的原因之一。

2 公立醫院改革的操作建議

2.1 改革現行公立醫院治理結構，實行管辦分開

建立公立醫院法人治理結構。首先，政府成立醫院管理委員會。醫院管理委員會類似于企業法人治理結構中的董事會。醫院管理委員會應成為醫院法人治理結構的主體，應是具有完全獨立意志、代表醫院產權所有人、社會利益的權利機構。委員會的成員應該由代表政府所有者的政府相關部門人員(衛生、財政、發改、社保等)、利益相關的群眾和社會代表、醫院經營者等組成，委員會的主任應由同級政府的分管領導擔任。委員會行使所轄區域內公立醫院的重大決策權，包括院長任免、醫院評估考核、大型基建和大型設備配置論證后的決策、財政資金補助等等。這個橫向的平臺，會使得決策者在信息充分溝通、思想充分碰撞、全局情況掌握的基礎上做出更科學有效的決策。其次，要給院長以充分的權力。管辦分開就是要把醫院做實，明確醫院承擔的職能責任和目標任務，把辦好醫院的責任交給院長和廣大醫務人員，使醫院成為舉辦主體。而院長是醫院管理委員會決定和選擇的人選，對委員會負責，應被授予充分的經營管理和人事管理權。醫院除重大事項需由醫院管理委員會民主決策外，其余權利均應授予由院長為首的醫院管理層。醫院的生存和發展靠的是人才，按需用人理應是院長的權利。

2.2 改革現行醫療費用支付方式，落實臨床路徑

這應該成為公立醫院改革的重要切入點。目前，我國實施的按項目付費的支付制度是導致看病貴的重要原因。用按病種付費、總額預付及按床日付費等支付方式取代現行支付方式，必將會有效控制醫療費用的上漲，有效規范醫療機構的服務行為。以安徽省為例，在開展新農合提高小兒先天性心臟病和白血病(兩大類18種疾病)補償待遇的同時，全面實施了按病種付費，由于方案設計科學，有效利用了臨床路徑和新農合經濟杠桿的作用，加上實施過程中的嚴格監管，實施近一年來，取得了很好的效果，所涉及18種疾病的醫療費用較去年同期相比，14歲以下兒童白血病誘導化療次均費用平均下降1.16%、骨髓移植次均費用平均下降9.1%；14歲以下兒童先天性心臟病手術和介入治療的次均費用均基本持平。在大型公立醫院醫療費用每年以10%以上的比例大幅攀升的大背景下，這兩大類疾病醫療費用不升反降，同時醫療機構的醫療行為也明顯規范，實現了醫院、病人及新農合管理部門多方共贏。由此可見，支付方式的改革對有效控制醫療費用非常有意義。

按病種付費必須有規范的臨床路徑為前提。衛生部已發布了近300種疾病的臨床路徑，這對于實行按病種付費奠定了堅實的技術基礎。可以利用2—3年左右的時間去嚴格落實這些臨床路徑，同時實行按病種付費，適當提高補償比例。只有將臨床路徑和按病種付費兩者結合起來才能達到控制費用和規范診療行為的目的。

當住院按病種付費的疾病種類達到300種左右時，可以通過科學測算，將其余住院就診病例實行保障基金總額預付。對于門診病人也可以在調查歷年診療人次及診療費用的前提下，精心測算出年度門診工作量及收費總額，實行保障基金總額預付。

按病種付費加上總額預付，徹底改變現行的按項目付費的支付方式，變“要醫療機構控費為醫療機構自己要控費”，即能實現有效控費，又能規范診療行為。這是實現公立醫院改革目標非常關鍵的措施。

2.3 發揮保障基金經濟杠桿作用，實施分級醫療

醫療保障資金在公立醫院改革中能起到重要的引導作用。要充分發揮醫保資金在與醫療機構談判中的作用，以此為杠桿，要求醫療機構規范醫療行為，控制醫療費用。以新農合為例，這項涉及9億農民的醫療保障制度，正在以它逐年增長的體量，在醫保市場中發揮著舉足輕重作用，在引導醫療資源的配置和布局上的作用也是逐年加大。安徽省2010年全省新農合籌資共計72億元以上，全省公立醫院的醫療收入153億元左右，新農合為全省醫療收入的貢獻率至少達50%以上。2011全省的籌資水平更是達到113億。以此為“杠桿”，可以有效推進分級醫療，引導病人根據病種和病情理性就醫，推進各級公立醫院按照功能定位提高技術水平，引導醫療資源的布局和結構朝著“合理分工、梯度互補”的方向逐步演變。

安徽省的具體做法是：根據疾病診治技術的復雜程度和醫療機構的收治能力，分別確定不同病種在不同級別醫療機構的住院補償比例。在下級醫院能夠收治的病種，報銷比例明顯高于上級醫院，同一病種在上級醫院住院，按普通疾病對待，執行新農合補償方案規定的一般報銷比例；明顯提高適宜在縣級醫院(二級醫院)診治的輕度復雜疾病的補償比例，并實行定點救治，以適當分流省市三級醫院的普通病種，引導病人理性就醫，實現分級醫療。此項工作已于8月1日正式實施，正在對落實分級醫療起著重要作用。

2.4 實行藥品及耗材統一招標采購，落實醫藥分開

以省為單位實行藥物及耗材集中招標采購，實際上是第三方采購。這是醫藥分開的有效實現形式。它有效切斷了藥品生產企業、經營企業與醫療機構之間的利益鏈條。藥品集中招標采購，在使藥品價格合理回歸，也規范了基層醫療衛生機構藥品采購渠道，從制度上保證基本藥物安全有效、價格合理、供應及時。對于廣大老百姓而言，不僅藥品價格降低了，更重要的是藥品更加安全有效，不合理用藥減少了。對于醫療機構而言，以前是“靠藥掙錢”，現在是“靠服務治病”，使醫療機構從賣藥賺錢中解脫出來，更加專注于醫療衛生服務，回歸到它應有的功能定位。

總之，公立醫院改革要走循序漸進的道路，不應采取激進的革命式變革。只要找準切入點，牽住“牛鼻子”，就能在不遠的將來把公立醫院引向收費合理、行為規范的康莊大道。

[1] 徐恒秋. 淺論公立醫院改革的切入點[J]. 中國醫院管理雜志, 2009, 29(7): 1-2.

[2] 徐恒秋，彭婧.住院按病種付費的必要性:以安徽新農合制度為例[J]. 中國衛生經濟, 2011, 30(5)： 51-52.

[3] 徐恒秋. 論實施醫改的有效路徑[J]. 中國醫院管理, 2010, 30(3): 4-6.