我國公立醫院治理結構改革的基本理論

蔡江南

1. 美國麻省衛生福利部 波士頓 MA02116

2. 中歐國際工商學院 上海 201202

3. 上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433

中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》制定了我國新一輪醫改的目標和任務，提出了重點抓好五項改革[1-2]，其中公立醫院改革最為艱巨、難度最大、涉及面也最為復雜。衛生部等有關部委于2010年發布了《關于公立醫院改革試點的指導意見》(以下簡稱為《指導意見》)[3]，為公立醫院改革提出了更具體的目標和任務，指出公立醫院管理體制改革是公立醫院改革諸項任務中最重要的內容，包括探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制，科學界定公立醫院所有者和管理者的責權，探索建立醫院法人治理結構，推進醫院院長職業化、專業化建設。

全國公立醫院改革試點的16個城市，承擔著探索經驗、提供借鑒的試點重任，力圖在公立醫院管理體制改革方面，特別是在建立公立醫院法人治理結構方面，探索出一條切實可行的道路。本文從建立公立醫院法人治理結構需要解決的問題出發，在吸收了世界銀行有關研究成果的基礎上[4-5]，結合我國公立醫院的具體情況，提出了建立公立醫院法人治理結構的基本理論，力求在體現法人治理的基本原則基礎上，考慮我國公立醫院改革的特色，并對全國公立醫院改革具有一定的借鑒意義。

1 三個層次的管理體制改革

公立醫院管理體制改革涉及三個層次：政府行政管理體制改革、醫院組織改革或醫院治理改革、醫院內部管理體制改革。盡管公立醫院治理結構改革只與醫院組織改革直接有關，但與其他兩個層次的改革密切聯系。

1.1 政府行政管理體制改革

政府行政管理體制改革涉及權利在政府內部不同部門之間如何分配組合。當管理公立醫院的職能在衛生管理機構內的不同部門之間調整時，可稱之為“體制內改革”；而從衛生管理機構轉移到另一個政府機構時，可稱之為“體制外改革”。

1.2 醫院組織改革

公立醫院改革涉及的第二個層次是醫院組織改革，又可稱為醫院治理改革。醫院治理改革的實質在于如何處理權利在政府(所有者)與醫院(經營管理者)之間的劃分。對公立醫院的行業監管或宏觀管理，即“管辦分離”中的“管”；對公立醫院的運行管理或微觀管理，即“管辦分離”中的“辦”?！肮苻k分離”的實質在于將對公立醫院的微觀管理權下放給醫院本身，從而政府專注于公立醫院的宏觀管理。當對醫院微觀管理的權利從政府流向醫院時，這便是一種市場化的組織改革(或稱為新公共管理運動、管辦分離、準市場、內部市場、有管理的競爭等)。

目前的問題是：一方面，政府占有了醫院的一部分管理權，使得醫院本身無法有效發揮管理者的作用；另一方面，政府沒有履行好對醫院的行業監管，也沒有行使好作為公立醫院所有者的監管職能。醫院治理結構改革的目的在于，使醫院本身能夠有效管理醫院的運營過程，同時使政府衛生部門能夠有效的履行出資人和行業監管的職能。醫院治理改革是本文的主要研究內容，而法人治理結構改革是醫院治理改革的方式之一。

1.3 醫院內部管理體制改革

公立醫院改革涉及的第三個層次上的管理體制改革是醫院內部管理體制改革。醫院內部管理體制改革涉及權利如何在醫院內部各部門之間的分配，有效提高內部管理績效。

2 四種醫院治理結構或組織方式

公立醫院治理結構涉及到公立醫院所有者(政府)與醫院之間的權力分配關系，具體可以采取四種不同的組織形式：預算組織、自主組織、法人組織、私人組織。這四種組織形式之間的關系，反映了醫院的治理權從政府行政機構手里逐步下放給醫院的不同程度，同時政府從直接管理逐步過渡到間接管理。這種放權的過程具體表現為自主化、法人化和私有化三種方式。[4-5]

2.1 預算組織

在預算組織的醫院治理結構下，醫院的運行如同政府的一個部門，醫院管理者本質上就是政府行政人員。不同層次的政府官員和政府行政條令控制了醫院的所有重大戰略決策，并決定著大多數日常運行決策，這些決策包括：醫院工作人員的組成和規模、工資、使用的技術、會計和財物管理方法等。政府通過直接預算分配來決定醫院的收入狀況，醫院的任何剩余收入(利潤)都由政府來支配(上交或按照規定來使用)。

2.2 自主組織

在自主組織的治理結構下，日常決策控制從政府官員手中下放給醫院管理者。醫院管理者仍然對上級負責，但是政府通過目標和績效來控制醫院。與預算組織相比，根本變化體現在醫院收入的產生方式上，即從直接來自政府預算，變為來自病人。同時，醫院至少獲得了保留部分利潤的權利，而不是完全由上級政府來支配。政府對醫院的監管主要通過設定明確的經濟目標和財務績效目標。政府與醫院管理層通過合同的方式來規定醫院需要達到的績效目標，并規定醫院需要履行的社會責任。在自主組織方式下，也可以模仿私人公司的治理方式，成立一個董事會來執行監管控制。在我國，自主組織通常采取事業法人的治理結構。

2.3 法人組織

在法人組織的治理結構下，醫院治理模仿企業公司的結構，但仍保持著公有制不變。與自主組織相比，醫院享有更充分的管理自主權。醫院成為一個獨立的公司法人，這主要體現為硬預算約束，即醫院對自己的財務績效負有完全責任。醫院管理者的充分自主權受到市場壓力的約束，市場壓力成為一種重要的激勵條件。市場激勵包括了硬預算約束，以及對于利潤的更大支配權。與自主組織相比，公司化的醫院對于利潤具有更為完整的控制權，不僅可以享有盈余，同時還要承擔虧損的后果。所有者的控制通過董事會監管實現，醫院(董事會)與政府監管機構之間通過合同的方式來實現對所有者的責任，合同包含著財務績效的指標，例如利潤或資產收益率。

2.4 私人組織

私人組織是一種最極端的市場化改革方式和醫院治理結構。公立醫院轉化為私立醫院，既可以是營利性的私立醫院，也可以是非營利性的私立醫院。私有化使醫院脫離了政府的直接控制，但非營利醫院的治理方式更接近于法人組織的治理方式。

我國公立醫院已基本擺脫了預算組織的狀態，政府預算投入的資金，占公立醫院全部收入的大約10%左右，醫院主要依靠市場(病人和醫療保險)獲得收入。由于私人組織不屬于公立醫院的范疇，所以并不是我國目前公立醫院改革的主要方向。因此，我國公立醫院改革所涉及的醫院治理結構改革，主要包括以上兩種中間形式的醫院組織方式，即自主組織(事業法人)和法人組織(公司法人)。

我國的公立醫院目前基本上處于預算組織與自主組織之間的狀態：在經濟上享有相當大的自主權，主要靠自己創收而不是政府預算來維持生存和發展；但另一方面在人事權和其他一些重大管理權上，又受到政府的很多約束和限制，無法真正發揮自主管理的作用。[6]因此，我國公立醫院改革的方向是向自主組織和法人組織轉變。

3 影響醫院行為的四個外部激勵因素

影響醫院行為的外部因素包括：(1)醫院本身的治理結構，這決定著政府與醫院之間的權利分配關系；(2)政府監管，即政府對于醫療行業監管的有效性；(3)支付安排，即醫療費用支付方式對醫院行為具有重要影響；(4)市場環境，即是否存在一個鼓勵競爭的市場環境。[4-5]

3.1 治理結構

醫院治理結構涉及到公立醫院所有者(政府)與組織(醫院)之間的關系。治理結構的變化從不同方面影響醫院的激勵機制。治理結構對醫院的影響包括：多大程度下放醫院自主權(決策權限)，通過什么機制產生新的激勵(剩余支配)，以及醫院管理者對誰負責(問責方式)。政府作為公立醫院的所有者，可以對醫院利潤的控制和使用產生重要影響。政府作為所有者還需要資助醫院的大型資本投資，以及任命醫院的董事會成員。

改善醫院治理就是要使醫院管理者的目標與醫院所有者的目標接近，即使得“委托代理問題”最小。一個完善的醫院治理結構需要具備以下三個要素：管理目標、監管結構和競爭環境。

首先是管理目標，這些目標需要滿足以下要求：定義清楚、范圍有限、可能達到。在私人營利性企業里，所有者之所以容易對管理者進行監管，原因就在于有兩個清楚的目標，即利潤最大和股票價格最高。而在公立醫院中，治理不善的原因往往在于目標不明確，甚至各種目標之間相互沖突。公立醫院治理結構的改革，就要將醫院的管理目標定得更為清晰、更為集中，從而使得醫院管理者能夠完成這些目標。并且，需要將這些目標進一步轉化為可以衡量的績效指標。政府可以通過合同的方式，將這些績效標準明確規定下來，以便對醫院進行考核監督。

監管結構是一個完善的醫院治理結構需要具備的第二個要素。為了對醫院管理層進行監管，需要有一個有效和專業的機構，例如董事會。而這個機構本身也需要有明確的責任和問責制，并且滿足以下要求：獨立、專業、透明。公立醫院在治理上存在的問題，通常表現為沒有一個有效的監管結構來監管醫院的績效。進行監管的政府部門通常追求自身的目標，而脫離了公立醫院本來的目標。公立醫院治理結構的改革需要建立一個專業化的組織，可以是一個機構或董事會，來履行監督績效目標的責任。

競爭環境是一個完善的醫院治理結構需要具備的第三個要素。產品市場、勞動市場、資本市場的競爭，可以促使醫院采取更有效率的生產方式，從而有利于提高管理績效。產品市場的競爭使得醫院所有者能夠比較醫院管理者的績效，從而無法掩蓋管理者的不良績效。對績效的監督，加上一個競爭性的管理人員市場，使得醫院所有者能夠對管理者本身的績效進行比較，并且通過獎勵和工作保障來激勵管理者。公立醫院改革需要有產品市場的競爭，這樣政府才能夠比較醫院的管理績效，并且管理人員的聘用和收入也可以與績效掛鉤。然而，醫療服務市場與一般產品和服務市場相比，常常無法有充分的競爭存在，這與醫療服務本身的許多特點有關。因此，在醫療服務領域，除了需要有市場競爭之外，更需要政府來推動建立醫院績效評價指標和信息系統，收集、分析和公布有關的績效信息，這樣才能夠彌補醫療服務市場本身競爭不充分的問題。

由此可見，公立醫院治理結構的改革需要具備這樣一些條件：監管機構、合同制、績效指標體系以及信息收集和分析能力，這是我國公立醫院治理結構改革需要努力的方向。

3.2 政府監管

政府作為醫療衛生行業的監管人，需要對所有醫院，包括公立和民營醫院，發揮一視同仁的公正、有效的監督職能。監督的內容包括公平的市場競爭、限制和消除壟斷、醫療服務的安全和質量、市場準入、重要醫療資源的區域配置、醫療費用上升速度、醫療服務對于社會弱勢人群的可及性等。政府的監督職能具體可以通過三個渠道來發揮作用：(1)通過衛生政策來規定醫療服務的發展方向；(2)通過政府的規制來限制和影響醫院的行為；(3)通過信息來監督醫院的行為和績效。政府監管職能需要滿足獨立、公正、專業和透明的要求。

由于目前政府衛生部門的主要精力仍然放在對公立醫院的微觀管理上，所以無法獨立、公正地來對所有醫療服務機構進行全行業管理，同時也缺乏一系列監管手段。在公立醫院改革過程中，如何轉變政府衛生部門的職能，是一個極為關鍵的問題。如果在向醫院放權的同時，政府沒有能夠承擔起有效監管職能的話，放權后的醫院很容易只顧自己的經濟利益，忽視醫療服務質量和病人利益，從而無法保證醫療服務的社會職能和公益性。

3.3 支付安排

如何對公立醫院提供的醫療服務進行支付，這涉及到定價方式、支付水平、支付的計量單位、支付時間(預付或后付)、支付與產品質量的聯系等問題。支付安排與醫院治理結構之間的關系，直接會影響醫院的經濟激勵。醫院的治理結構與支付體制兩者一起，決定著影響醫院行為五個內部因素中間的三個因素：(1)支付來源決定了醫院所受的市場影響程度。從市場直接獲得的支付比例越大，從政府預算獲得的支付比例越小，醫院面對的市場壓力則越大。(2)支付水平高低決定了醫院是否能夠產生剩余。如果醫療服務的定價低于成本，那么醫院便無法從提供醫療服務中獲得剩余。因此，在一個支付體系中，定價與成本的關系以及如何補償固定資本，這些都是非常關鍵的問題。(3)支付范圍影響到醫院是否能夠提供某些社會責任。如果政府要求醫院提供某些免費或低價服務，同時又不提供相應的經濟補償，那么醫院便無法持續履行社會責任。

我國目前的醫療支付體系中，醫療服務與藥品、檢查之間的價格結構嚴重扭曲，醫療服務定價嚴重低于成本，這對醫院產生了扭曲的激勵信號。同時我們的醫療支付方式還沒有與醫療服務質量發生聯系，沒有按照服務質量的好壞提供支付激勵。醫療服務支付的計算單位對于醫院的行為也非常重要。我國目前對于醫療服務的支付單位主要還是按服務項目支付，從而激勵醫院提供更多的服務數量。當公立醫院改革使醫院獲得了更大自主權時，如何通過支付體系對醫院產生恰當的激勵信號，變得極為重要。

3.4 市場環境

公立醫院面臨的市場環境直接影響到醫院承受的市場壓力。醫院可以在各種市場上感受到各種競爭壓力，包括一系列投入和產出的市場：資本市場、物資市場、勞動市場和產品市場。公立醫院改革可以通過改變治理結構和支付安排，使得醫院通過提供醫療服務來獲得收入，從而面臨更大的市場壓力。但是，如果一家醫院在一個地區具有壟斷地位，那么上述改革便不能使這家醫院面臨任何現實的市場壓力。因此，一家醫院是否面臨市場壓力，還需要考慮其所處的市場環境。在公立醫院改革中，競爭機制通常也是醫院問責機制的一個組成部分，是一種間接的問責。因此，市場環境部分地決定了競爭機制是否能夠發揮實際作用。

我國目前的醫療市場還存在著嚴重的壟斷因素，缺乏有效的競爭機制。首先，公立醫院在數量和技術上都占有壓倒優勢，醫療市場在對民營資本和外資的開放上仍然是阻力重重。這不僅體現在市場準入的門檻上，還包括限制民營醫療機構的社會醫療保險報銷、醫療機構的行政化等級評定、醫務人員技術職稱評定的行政化管理、科研經費主要投向大型公立醫院等。其次，大型三甲醫院享有著重要的壟斷地位，這體現在他們對各種優質醫療資源的壟斷上，特別是對高級醫療人才的壟斷上，其他中小型醫院根本無法與其進行公平競爭。大量的病人被吸引在這些三甲醫院，許多中小醫院生存困難。這些壟斷因素的存在，與醫院的行政化管理方式有關。

4 影響醫院行為的五個內部激勵因素

醫院治理結構又體現在醫院內部的五個因素上，包括決策權限的分配、市場壓力的程度、剩余價值的支配、問責機制的結構、社會責任的補償。[4-5]這五個因素也構成了影響醫院行為的內部激勵機制，公立醫院治理結構改革可以直接反映在這五個因素的變化上。

4.1 決策權限的分配

決策權限的分配需要解決的問題是，決策權在多大程度上從政府部門下放給醫院管理層。醫院治理改革的主要內容就是擴大醫院的自主權和決策權，而醫院治理結構或組織方式的不同，集中體現在多大程度上將控制權從政府下放給醫院。醫院的關鍵決策權包括：對生產要素(包括勞動)的控制、醫療服務的范圍、財務管理、醫療管理和非醫療行政管理、戰略管理、市場策略和營銷，以及生產過程管理等。在預算組織的治理方式下，醫院的重大決策權完全由自上而下的政府行政管理系統所控制，而在自主組織和法人組織治理結構下，這些權利逐步下放給醫院，使醫院獲得決策自主權。

我國公立醫院在決策權限上最重要的特點就是，在經濟創收權限上，政府將權力極大地下放給了醫院，從而醫院需要面對市場來求得生存。但是在人事權限上，政府卻又牢牢把握了控制權，無論醫院領導的人事安排，還是職工的人事管理，醫院本身并沒有多少決定權，公立醫院實行事業單位的管理方式。醫院可以自己安排醫院中層管理人員，但是醫院最高管理層的任命還必須由上級政府部門決定。

4.2 市場壓力的程度

市場壓力的程度需要解決的問題是，在多大程度上醫院通過向病人或團體購買者提供服務來取得收入，而不是從政府預算撥款獲得收入(例如用于工資、運營費用、資本投入的撥款)。在預算組織的醫院治理方式下，醫院的收入完全取決于政府預算，不需要面對市場。而在其他醫院組織形式下，醫院的收入都要在某種程度上依賴市場或市場化的激勵。因此，隨著醫院治理方式分權的擴大，市場的作用相應增長。盡管市場化作用發揮的具體方式可以有多種不同形式，但醫院治理改革通常會擴大從病人和其他支付方獲得收入的比重。因此，醫院從非政府預算獲得收入比例的擴大，便意味著面向市場創收壓力的增長。

在市場壓力增大的情況下，醫院更需要了解哪種策略能夠產生最大收入。如果改進質量、吸引更多病人是創收的最好手段，那么醫院便會采取這種策略。如果進行政治游說或壟斷尋租是創收的最好手段，那么放權后的醫院同樣會青睞這種策略。如果沒有有效的政府監管和其他配合措施，增加市場壓力的改革很容易使醫院走入歧途，去追求與病人和社會利益相違背的創收途徑。

由于政府預算支出目前只占我國公立醫院總收入的10%左右，因此公立醫院在創收上面對著非常強大的市場壓力。然而，在目前醫療服務與藥品、檢查之間價格結構嚴重扭曲的情況下，這種市場創收的壓力也被嚴重扭曲。醫療服務本身的收入無法彌補成本，因此必須依靠藥品和檢查的收入來彌補。公立醫院目前還缺乏醫療保險方面的恰當壓力：醫療保險主要還是采取按服務項目付費，而缺乏對醫院的有效監督。

4.3 剩余價值的支配

剩余價值的支配需要解決的問題是，醫院能夠在多大程度上保留通過降低成本或增加收入后獲得的盈余？允許利潤留在醫院，還是上交給國庫或地方政府？醫院可以自由使用自己的收入用于運營或投資嗎？同時醫院是否存在一個硬的預算約束？

在預算組織的醫院治理結構下，政府通常對醫院采用收支兩條線的辦法，醫院的利潤全部上繳給政府，因此醫院本身沒有降低成本和增加收入的動力。而在其他醫院治理結構下，醫院逐步享有對利潤的支配權，將利潤留在醫院，不用上繳給政府。這是對醫院自主權的一個重要補充，也是對醫院的一個重要激勵。

我國許多公立醫院存在虧損，并沒有利潤，特別是如果考慮到固定資產折舊以后，就更沒有剩余價值存在了。但是，大的三級醫院一般都獲得剩余價值，這些醫院除了不能任意向職工分配剩余收入之外，對利潤享有比較充分的支配權。

4.4 問責機制的結構

問責機制的結構需要解決的問題是，醫院是通過直接對上級政府負責來實現醫院的目標，還是通過間接負責的方式，即通過合同、規制、董事會。在預算組織的醫院治理方式下，醫院只直接對上級政府負責。公立醫院改革將權力下放給醫院，因此醫院對政府的直接負責程度下降了。大多數改革都使醫院至少部分地對市場負責，依靠市場來代替原來的行政負責制，依靠市場來檢驗醫院的績效。政府可以通過購買服務的方式，通過購買來給醫院以問責壓力。

醫療衛生領域存在的市場失靈，以及醫療衛生具有的社會價值，使我們僅依靠醫療市場無法完全實現社會目標，因此合同、規制和法規構成了一種補充性的問責機制，這是一種間接的問責機制。如何加強間接問責機制建設是醫院治理改革的重要內容，也是減少使用傳統的行政問責機制的重要條件。這意味著政府管理醫院方式的重要變化，即從原來行政命令的直接管理方式，過渡到通過合同、規制、績效評估等間接的方式進行監管。這對于政府的管理水平和能力是一個很大挑戰，需要有更高的管理水平和更先進的管理方法，特別需要建立一系列績效考核指標、收集和分析績效信息和高效處理信息的能力。

4.5 社會責任的補償

社會責任的補償需要解決的問題是，醫院是否提供社會需要的公共衛生服務和突發公共事件的醫療服務，是否向窮人或無醫保者提供低價或免費服務？政府是強迫醫院履行社會責任，還是通過合同方式向醫院履行社會責任進行經濟補償？政府是通過行政指令要求醫院履行社會責任，還是通過替代手段，如專項資金、對病人的補助、擴大醫療保險方式等來讓醫院履行社會責任？

在預算組織的醫院治理結構下，政府通過行政命令的方式，要求醫院履行社會責任，提供無償或虧損的服務。公立醫院的組織改革使醫院擴大了自主權，醫院更加關注自己的經濟狀況和盈利狀況，自然地傾向于減少提供不賺錢的服務項目。因此，市場化組織改革需要提供新的機制，來保證醫院繼續履行必要的社會責任。

5 總結

公立醫院治理結構改革的實質是，政府將醫院管理的權力下放給醫院，自己一方面行使所有者的權利，另一方面則集中精力行使醫療行業的監管權力。在保持公立醫院公有制的前提下，公立醫院改革的方向是從預算組織向自主組織和法人組織過渡。自主組織和法人組織的醫院治理結構代表了公立醫院改革的中間層次，代表著政府對醫院的間接控制方式，這對政府的挑戰更大，需要更強的補充配套措施，包括信息、管制、合同等手段。

公立醫院治理結構改革的目的就是處理好政府作為所有者與醫院之間的關系，使得醫院能夠一方面更好地發揮管理自主權，同時又能夠維護醫院所有者的利益；既保證國有資產的收益和增值，又滿足社會需要和公益性。治理結構改革是公立醫院改革的核心內容，在整個公立醫院改革中具有舉足輕重的地位。但是我們必須從系統的角度來考慮和推進公立醫院法人治理結構的改革，必須將系統中有關各個部分的改革協調起來，才能取得預期效果和理想目標。

公立醫院法人治理結構的改革還需要與政府層面的改革以及醫院本身內部的改革相協調。政府層面的改革主要涉及兩方面：一方面是與衛生有關的各種政府職能的集中統一，形成大衛生的管理格局。目前我國政府管理衛生行業的職能分散在多個政府部門中，很難形成協調和配合，往往政出多門、互相矛盾。這需要一個大衛生的政府職能，將分散的管理相對集中，使得對衛生行業的管理和對公立醫院的管理更加統一有效。第二個方面的改革是將政府對公立醫院的直接管理，轉變為對整個衛生行業的間接管理上來。政府職能的轉變是公立醫院法人治理結構改革的基本前提和根本保證。

公立醫院內部的改革也是法人治理結構改革的必要條件。例如，醫院本身需要在用人制度上進行改革，實行職工的績效考核和收入分配制度改革，這樣才能使醫院享有的人事自主權發揮積極作用。醫院本身的成本考核制度和信息系統的建立，也是醫院整個績效考核制度的一個重要組成部分。

綜上所述，公立醫院法人治理結構的改革必須放在公立醫院改革和整個衛生改革的大系統中來考慮，必須注意各個改革環節的配套協調，孤立的改革往往無法取得預想的效果，甚至導致改革的失敗。

[1] 中共中央，國務院. 關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z]. 中發〔2009〕6號. 2009.

[2] 國務院. 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)[Z]. 國發〔2009〕12號. 2009.

[3] 衛生部, 中央編辦, 國家發展改革委, 等. 關于公立醫院改革試點的指導意見[Z]. 衛醫管發[2010]20號. 2010.

[4] Preker, Alexander S, Harding, April. Innovations in health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals[R]. Washington DC: The World Bank, 2003.

[5] The World Bank. China Health policy Notes: Fixing the Public Hospital system in China (No.2)[R]. 2010.

[6] 蔡江南. 中國醫療衛生體制改革向何處去[N]. 解放日報, 2006-11-19.