改革開放以來我國婦幼衛生政策回顧與分析

李鴻斌 顧建明 丁 燕 馮海娟 沈 莉 何啟明

1. 如皋市婦幼保健所 江蘇如皋 226500

2. 如皋市人民醫院 江蘇如皋 226500

婦女兒童健康關系到每一個家庭的幸福，是構建和諧社會的基本要素，是全面建設小康社會的必然要求。建立健全婦幼衛生政策，不斷加大政策扶持力度，具有十分重要的現實意義。本文回顧了我國改革開放以來的婦幼衛生政策，著重分析婦幼衛生政策面臨的挑戰，并探索對策措施，為豐富完善我國婦幼衛生政策體系提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集1979—2010年間全國人大、國務院及其組成部門出臺的與衛生工作相關的政策，資料來源于《中華人民共和國衛生法規匯編》[1-5]、《中華人民共和國衛生法典》[6]、衛生部網站[7]、中國疾病控制中心婦幼保健中心網站[8]和人民網法律法規庫[9]。

1.2 研究方法

回顧婦幼衛生相關政策，了解每項政策制定的目的與意義，明確政策所指導和調控的方向，根據婦女兒童健康指標的階段性變化，評價在婦幼保健工作中發揮的作用，并借鑒相關研究成果，參照問題的嚴重性排序和確定的焦點問題[10]，提出我國婦幼衛生政策面臨的挑戰，分析其原因，從而探索促進我國婦幼衛生政策框架體系建設的對策措施。

本文從衛生工作相關的1 261個國家政策中篩選出直接指導和調控婦幼保健工作的政策，包括孕前保健、婚前保健、婦女保健、兒童保健、計劃生育等方面的有針對性的規范性文件，以及與婦幼保健間接相關的國家政策，包括農村衛生、社區衛生、健康教育、隊伍建設、繼續教育、衛生投入、衛生發展改革等諸多方面。

2 結果

2.1 婦幼衛生政策分類

本文共篩選出176個婦幼衛生相關政策，參照行政法淵源[11]，將其分為五類：法律4個(2.27%)，行政法規4個(2.27%)，部門規章17個(9.66%)，規范性文件126個(71.59%)，技術規范25個(14.21%)。按照政策頒布的部門劃分：全國人大頒布政策4個(2.27%)，中共中央或國務院17個(9.66%)，財政部3個(1.70%)，衛生部146個(82.95%)，其他6個(3.42%)。

2.2 我國婦幼衛生政策回顧

2.2.1 改革開放初期十年：婦幼衛生政策框架體系雛形建立

建國初期，婦幼保健工作主要是推廣新法接生，降低產婦感染和嬰兒死亡率，宣傳和推廣節制生育。[10]1980年以后，婦女保健由單純的新法接生、婦女病普查普治發展到開展圍產期保健。兒童保健突破了一般性定期體檢，發展到從胎兒發育保護到加強嬰幼兒的系統保健管理[12]，包括母乳喂養、托兒所管理和小兒四病防治。計劃生育工作也由單純的提倡節制生育發展到推行優生優育。啟動了基本衛生保健工程，圍繞“2000年人人享有衛生保健”推廣婦幼保健服務項目。《婦幼衛生工作條例》1980年頒布，1986年進一步修訂完善，明確了婦幼衛生工作的指導思想、工作方針，指明了婦幼衛生的發展方向。這個階段婦幼保健機構在重新組建后功能得以盡快恢復，保健服務內容進一步明確，服務水平得到提升，婦女兒童健康狀況明顯改善。1991年全國嬰兒死亡率為50.2‰，孕產婦死亡率為80.0/10萬，住院分娩率為50.6%[13]；1990年3歲以下兒童系統保健管理率為46.3%[14]，同期的婦幼衛生政策發揮了重要的規范性作用。

2.2.2 20世紀90年代：婦幼衛生政策體系得到充實完善

我國婦女兒童問題日益受到國際社會的影響，中國政府簽署并鄭重承諾了《兒童生存、保護和發展世界宣言》和《執行90年代兒童生存、保護和發展世界宣言行動計劃》。從1991年開始在全國推廣實施婦幼衛生保健保償責任制，取之于民，用之于民。1992年2月國務院頒布了《九十年代中國兒童發展規劃綱要》和《中國婦女發展綱要》。1994年頒布了《中華人民共和國母嬰保健法》，這是我國第一部保護婦女兒童健康權益的專門法律，標志著我國婦幼保健工作走向法治管理、依法行政和依法服務的軌道。1997年中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》提出要完善縣、鄉、村三級衛生服務網，依法保護重點人群健康，加強婦幼保健工作，提高出生人口素質，降低嬰幼兒死亡率、孕產婦死亡率。以“一法兩綱”的頒布實施為標志，國家相繼出臺了一系列配套政策，促進了婦幼衛生工作的開展。在此階段，婦幼衛生管理逐步法制化、規范化，婦幼保健服務體系逐步建立，服務內容從簡單的防治疾病過渡到普及孕產婦和兒童系統保健服務，1999年中國嬰兒死亡率下降為33.3‰，孕產婦死亡率下降為58.7/10萬[13]，住院分娩率提高到70%，3歲以下兒童系統保健管理率提高到72.3%[14]。

2.2.3 21世紀至今：婦幼衛生政策向均等化惠民方向發展

2001年《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》頒布，進一步明確了婦幼保健工作方針、服務內容、公民權利和國家責任、主管部門及其職責以及相關各部門在母嬰保健工作中的職責。為實現新世紀國際社會提出的千年發展目標，國務院批準實施了《中國兒童發展綱要(2001—2010)》和《中國婦女發展綱要(2001—2010年)》，提出了2001—2010年我國婦女兒童發展的目標任務以及有關政策措施，成為指導、推動和規范這一時期我國婦女兒童工作的行動綱領。黨的十六大以來全面建設小康社會，黨的十七大又提出發展婦幼保健事業，婦女兒童健康與社會發展和國家政治緊密相連。2009年，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》進一步明確婦幼保健是公共衛生服務體系的重要組成部分，不斷促進基本公共衛生服務均等化，實施重大公共衛生服務項目。在婦幼保健方面，實施了農村婦女孕前和孕早期增補葉酸預防神經管缺陷、乳腺癌與宮頸癌篩查和住院分娩補助等重大項目，婦幼保健服務從有償服務逐步過渡到免費服務，經濟發展的成果將最大限度地惠及廣大婦女兒童的健康，婦幼保健事業迎來了前所未有的跨越發展的機遇。《婦幼保健機構管理辦法》的出臺和全國縣級婦幼衛生工作績效考核的啟動將使婦幼衛生管理得到有效加強。婦幼保健服務內容不斷拓展，一級預防和二級預防措施不斷增加，婦女兒童健康水平顯著提升，到2009年中國嬰兒死亡率下降為13.8‰，孕產婦死亡率下降為31.9/10萬[13]，住院分娩率提高到96.3%，3歲以下兒童系統保健管理率提高到77.2%[14]。

總之，三十年婦幼衛生政策的發展歷程是主動順應時代要求、維護婦女兒童健康權益的歷程，是黨和政府重視、充分體現了社會公益性的歷程，是圍繞婦女兒童生命活動的各個環節從防治疾病到提高生存質量的歷程，是法制建設不斷健全、婦幼衛生政策初步形成框架體系的歷程。

2.3 我國婦幼衛生政策面臨的挑戰

2.3.1 人才隊伍建設政策矛盾凸顯

(1)機構編制政策存在明顯缺失。1986年國家出臺了《各級婦幼保健機構編制標準(試行)》，在2006年《婦幼保健機構管理辦法》和2009年《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》中分別重申了這一標準的要求，三十多年來，婦幼保健服務范圍不斷拓寬、服務項目不斷拓展、工作要求不斷提升，人員配備標準卻沒有變化。缺乏鄉(鎮)、村及城市社區婦幼保健服務人員配備標準。

(2)機構編制政策落實不到位。縣以上(含縣)婦幼保健機構的人員編制總額一般按人口的1∶10000配備[9]，保健人員配備縣級為41～70人。2006年度全國縣級婦幼保健機構衛生技術人員配備達標率為55.2%[15]，2008年為62.1%[16]，縣級婦幼保健機構保健人員不足40人的占82.7%～98.6%[17]。

(3)婦幼衛生專業人才培養政策前瞻性不足。國家高等醫學院校培養婦幼保健專業人才的政策存在著明顯的缺陷，1985年全國先后有8所院校開辦婦幼衛生專業，而2008年僅有2所學校的這一專業繼續招收學生。[10]縣級機構衛生技術人員中本科及以上學歷僅占17.3%，高級職稱僅占4.9%[16]，基層婦幼保健人員素質偏低。

(4)現有職稱晉升政策影響婦幼保健工作者的積極性。根據衛生專業技術資格職稱晉升的相關規定，臨床醫學和預防醫學分屬不同的專業類別，各級婦幼保健機構專業技術人員絕大多數是臨床醫學類的畢業生，從事公共衛生服務，在晉升高級職稱時面臨著十分尷尬的境地。

(5)各級婦幼保健機構執行繼續教育政策不力，投入嚴重不足，人均繼續教育費用僅200～350元，更多重視臨床科室人員的進修培訓。[18]

婦幼保健人才隊伍建設政策執行過程中的突出矛盾是遏制婦幼衛生發展的瓶頸問題，亟需盡快解決。

2.3.2 財政投入政策落實不到位

(1)政府婦幼衛生投入差距明顯。《關于衛生事業補助政策的意見》明確婦幼保健機構向社會提供公共衛生服務所需經費，由同級財政預算和單位上繳的預算外資金統籌安排。[1]婦幼保健機構的人員、公務和業務經費按照標準定額及機構承擔工作任務情況核定。城市社區公共衛生服務由政府采取購買服務的方式，在全面考核評價的基礎上核定補助[4]，農村公共衛生經費主要實行項目管理[2]。2006年各級婦幼保健機構的財政補助收入占總收入的比例僅在10.4%～17.6%之間[15]，人員經費支出是財政補助收入的216.6%。根據補助政策婦幼保健機構設備購置等發展建設支出也應合理安排，縣級機構中16種必備設備的擁有比例在20%以下[16]，婦幼保健機構擁有常用設備的比例和擁有量隨著機構級別的降低而降低[19]，基層婦幼保健機構基礎建設不能滿足保健服務需求。

(2)婦幼保健補助政策顯失公平。根據《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，社會力量舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構、鄉村醫生、公立醫院承擔的公共衛生服務給予專項補助，各級婦幼保健機構也承擔著一部分婦女兒童基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目，卻不能享受政府合理的補助。

投入政策得不到落實，制約了婦幼保健事業的良性發展。

2.3.3 機構網絡建設政策不完善

(1)缺乏鄉(鎮)、村婦幼保健規范化建設標準。國家關于農村衛生政策明確規定農村衛生服務體系以縣級醫療衛生機構為龍頭，鄉(鎮)衛生院為中心，村衛生室為基礎，婦幼保健工作是重要內容。關于婦幼保健機構、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室(城市社區衛生服務站)在婦幼保健方面的功能定位有明確的政策規定。《鄉鎮衛生院建設標準》對婦幼保健科室基本建設和硬件配備缺乏明確的要求，也缺乏村衛生室(社區衛生服務站)婦幼保健建設與配備標準。

(2)《婦幼保健機構管理辦法》難以實施有效調控。婦幼保健機構功能定位常常偏離正確的方向，難以做到保健與臨床并重，迫于自身生存的需要，更多地拓展臨床服務。

(3)缺乏城鄉對口支援政策。國家有城市醫院對口支援農村衛生的制度，對婦幼保健機構沒有這樣的要求，在業務技術建設方面呈現明顯的兩極分化，省、市婦幼保健機構科室設置齊全、服務項目尖端，而基層婦幼保健工作缺乏有力的技術支撐，處于低層次水平。

(4)婦幼保健與計劃生育服務機構存在著相互不合理的政策性競爭。[10]縣、鄉(鎮)計劃生育技術服務機構開展的孕前優生檢查和生殖道感染防治工作，與婦幼保健方面的孕前保健、婚前保健、婦女病普查普治、“兩癌”篩查等工作，服務對象是相同的，目的宗旨是一致的，服務內容是相近的。

盡管已經初步構建了婦幼保健服務框架體系，但增進婦幼保健服務網絡網底功能的政策仍需要進一步加強。

2.3.4 婦幼衛生業務管理政策不健全

(1)相關業務管理政策不適應時代要求。1986年實施的《婦幼衛生工作條例》關于婦幼保健工作任務和婦幼保健科室設置與《婦幼保健機構管理辦法》有不一致的地方，尚未修訂完善。開展醫療保健活動，即使是鄉村醫生也需要取得執業醫師或助理執業醫師資格，1989年試行的《農村助產人員管理條例(試行)》尚未廢止。1985年實施的《全國城鄉孕產期保健質量標準和要求》與公共衛生服務規范要求有不一致的地方，尚未修訂完善。

(2)缺乏行之有效的群體保健管理辦法。實際工作中，衛生行政部門在宏觀管理方面，缺乏協調部門之間和醫療保健機構之間關系的能力。[10]群體保健的行政職能不斷增強，平時更多的是重視指標完成情況，忽視了保健服務是否到位、質量是否有效。制定政策時缺乏科學論證，后續政策不到位，問題考慮不周全，在執行過程中大幅度調整的現象時有發生，影響了政策連續性。

(3)尚缺乏婦幼衛生健康教育的具體規定。僅滿足于重大節日開展宣傳咨詢活動，發放宣傳材料，對于效果沒有進行論證，對于婦女兒童健康知識的薄弱環節缺少深入的探索。

運行機制不健全，影響婦幼保健服務質量的進一步提高。

2.3.5 監督考核政策缺失

(1)如何實施婦幼衛生執法監管沒有明文規定。一直以來，在婚姻登記時對禁止結婚條件審核缺失的不作為行為，計劃生育服務機構沒有取得《醫療機構執業許可證》開展生殖道感染防治和孕前優生檢查的違規行為，都沒有得到依法監督、糾正。助產技術服務機構重收入輕管理，高危妊娠轉診制度執行不嚴，超范圍執業、無資質執業現象時有發生，執法監管效果不明顯。

(2)當婦幼衛生政策在執行過程中發生碰撞、部門職責不明晰時，尚缺乏行之有效的協作調控機制。

(3)現階段開展的全國縣級婦幼衛生工作績效考核更多是流于形式。政府保障、部門協調機制、經費保障、人員編制等內容，并不是縣衛生局所能主導的，由上級衛生行政部門考核縣衛生行政部門，并不能解決實際問題，政策指向部門和政策出臺部門均出現了錯位，影響了政策的調控作用和權威性。

(4)對于保健服務質量缺乏科學的考核評價機制。檢查考核更多的是注重結果，忽視了服務過程；更多的是檢查軟件資料完整性，忽略了服務質量。

監督失察，檢查考核偏離方向，存在問題得不到及時整改，國家政策不能發揮引領作用，相反會誤導保健服務工作有序開展。

3 討論與建議

改革開放以來，中國經濟社會發生了翻天覆地的變化，取得了舉世矚目的成就，婦女兒童的社會地位也發生了巨大的變化，婦幼衛生管理水平與服務能力得到了有力提升，婦女兒童的健康狀況也不斷改善，國家婦幼衛生政策發揮了引領和導向作用。但發展之路不可能是坦途，發展婦幼保健事業面臨著諸多挑戰，國家婦幼衛生政策在執行過程中的碰撞、部門協調問題，反映的是部門權力之爭、利益之爭；國家投入、隊伍建設、機構網絡建設與社會經濟發展的綜合實力密切相關，與國家定位的重點發展行業有關；婦幼保健業務管理、監督考核不到位，是由于運行機制不健全造成的。究其原因，實質上是國家政策沒有很好地發揮主導和調控作用。作為政策制定部門要增強憂患意識，以保障廣大婦女兒童的健康為根本宗旨，立足保健，著眼長遠，面向基層，構筑婦幼衛生政策框架，不斷豐富完善婦幼衛生政策體系，有效發揮政策的導向和調控作用，推動婦幼保健事業可持續發展，用積極姿態主動迎接各種挑戰。

3.1 充分發揮各級政府對婦幼衛生工作的主導作用

中共中央和國務院分別下發了加強農村衛生、發展城市社區衛生的指導意見，充分顯示了黨和政府對農村衛生和城市社區衛生的主導作用。盡管衛生部下發了關于加強婦幼衛生工作的指導意見，但政策指向衛生行政主管部門，衛生部門雖然代表同級政府管理婦幼保健工作，但不能代替政府在婦幼衛生方面的主導地位，上一級衛生行政部門難以干預下一級人民政府階段性的工作重點，難以實施對下一級政府的檢查指導、考核獎懲或責任追究。只有各級政府出臺切實加強婦幼衛生工作的具體規定，并落實到位，才能進一步彰顯黨和政府的主導地位，才能充分發揮婦幼衛生政策的主導作用，婦幼衛生人才隊伍建設和投入政策才能真正落到實處。各級政府還要制訂促進婦幼保健工作協作運行的相關規定，切實加強協調機構的管理，婦女兒童工作委員會辦事機構必須設置在政府，不能虛設到婦女聯合會或衛生部門，進一步明確職能，建立工作機制，整合各方資源，做到整體聯動，部署實施婦幼衛生總體規劃，抓好重點難點問題的過程控制，強化檢查督促整改，重點是幫助解決問題。

3.2 堅定不移地落實婦幼衛生人才隊伍建設政策

各級政府要盡快改變婦幼保健人才隊伍現狀，優先落實綜合配套措施。以婦幼保健服務工作量為基準，重新審核制定婦幼保健機構人員配備標準。堅決落實婦幼保健機構人員編制的規定，完善人才引進機制，增強用人單位的自主權，建立能上能下、能進能出的靈活機動的用人制度。建立國家婦幼衛生專業人才培養政策，加強婦幼保健專業教育，充分發揮高等院校的優勢，整合教學資源，將婦幼衛生專業納入學校學科建設整體規劃之中。調整職稱晉升相關規定，對臨床醫學畢業生從事婦幼保健工作，在高級職稱評聘時，要根據所從事專業學科建設的要求報送評審材料。完善激勵與約束相結合的績效獎懲機制，創造條件培養婦幼保健專業學科帶頭人，為專業技術人員搭建共同進步的平臺。

3.3 不折不扣地落實婦幼衛生投入政策

財政部先后出臺了關于衛生事業、農村衛生、城市社區衛生補助政策，各級政府要認真貫徹落實到位，在保證人員經費的基礎上，還要落實一定的婦幼衛生事業發展資金和硬件設備配套經費。逐步由補助政策過渡為財政全額供給政策，對婦幼保健工作中純公共衛生服務的內容、基本建設等應當實行財政統包，對編外人員、職工福利、獎金等實行補助政策，合理確定婦幼保健機構年度預算外收入指標和增長幅度。及時調整公共衛生服務的補助范圍，應本著誰服務就補助誰的原則，婦幼保健機構承擔了相關公共衛生服務項目，在人員配備不足、財政投入不到位的情況下，在考核服務數量與質量的基礎上，也應及時足額補助項目服務費用。

3.4 高效落實基層婦幼保健機構網絡建設政策

認真貫徹落實農村衛生、城市社區衛生政策，夯實基層婦幼保健網絡功能。根據婦幼保健服務工作量和服務半徑，通過調查研究，核定鄉(鎮)、村、城市社區婦幼保健人員配備標準，根據保健服務需要制定保健服務必配設備的配備標準。進一步調整城市衛生對口支援農村醫療衛生工作的規定，建立城市婦幼保健機構晉升中級和副高職稱前到基層服務一年的制度，還要發揮城市婦幼保健機構在基層婦幼保健技術推廣應用、業務技術發展、人才培養等方面的技術支撐作用。在縣、鄉鎮級需要進一步理順關系，明確婦幼保健與計劃生育服務機構的職能，有條件的可以考慮機構合并重組，減少資源浪費。

3.5 進一步完善婦幼衛生業務管理政策

圍繞三級預防原則，結合婦女兒童生命活動的各個環節，以預防疾病、降低死亡率和提高生存質量為目的，研究制定促進婦女兒童健康的保障措施，進一步加強婦幼保健專項服務配套政策建設，推廣應用篩查、診斷、治療新技術、新方法。對衛生部現行公布仍然有效的部門規章[7]，其中與現行公共衛生服務體系建設要求不一致的內容要進行認真的整理修改完善。建立群體保健管理工作規范，明確群體保健工作人員配備標準，群體保健工作者必須具有婦女兒童醫療保健服務的豐富經驗，建立定期深入業務一線的制度，進一步明確工作內容、方法、基本要求、質量控制標準。還要制定婦女兒童健康教育的相關規定，明確健康教育的基本原則、重點對象、具體內容、途徑與方法，建立專業健康教育隊伍，評價健康教育效果，促進婦幼保健健康教育持續高效開展。

3.6 研究制定婦幼保健執法檢查、質量考核管理辦法

盡快研究制定婦幼衛生執法監管辦法，進一步拓寬執法監管范圍，不能僅局限于助產技術服務機構母嬰保健技術服務的執法監管，還應包括婦幼保健機構、托兒所、幼兒園、計劃生育服務機構、母乳喂養代用品經營單位等，并進一步理順關系，對婚姻登記部門不能認真審核禁止結婚條件的不作為行為實行有效監管。研究制定婦幼保健業務質量檢查指導考核辦法，保健服務的目的是保障婦女兒童的健康，檢查考核的關鍵必須是促進保健服務工作的有序開展。檢查指導考核作為發揮政策調控作用的一個重要手段，務必以發現問題、解決問題為主要目的，重點放在服務是否到位、質量是否過關上，更加重視走訪核實。要統一檢查指導考核方法和內容，酌情減少年度考核頻次，增加業務指導頻次。建立存在問題整改提高機制，充分體現檢查指導考核的效果。還要改進縣級婦幼衛生績效考核的運行方式，不能演變成市衛生局對縣級婦幼保健機構的檢查，特別是關于政府保障方面的問題，應由市級人民政府組織績效考核、省人民政府抽查驗收，才能充分發揮政府的主導作用。

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