綜合思維在急、危重癥超聲診斷中的應用

魏 敏

南京醫科大學附屬明基總醫院超聲科，江蘇南京 210019

超聲檢查因其具有實時、無創、無放射、高分辨力且價格低廉等特點，一直易于為廣大患者所接受并深得臨床各科醫生的喜愛和信賴。近年來，隨著超聲技術的快速發展和儀器設備的更新換代，其臨床應用正在不斷擴大和加深。與此同時，隨著病情和病種的復雜多變以及患者法律意識的不斷增強，超聲診斷的風險也進一步加大，臨床對超聲診斷的要求也更多、更高。作為超聲工作者，必須在超聲知識、探查技能、圖像識別以及臨床各科相關知識等方面不斷充實自己[1]。在臨床超聲實際診斷過程中，以急、危重癥的診斷要求最高。由于病情危重，情況緊急，超聲診斷必須快速、準確，為臨床進一步搶救和治療爭取時間。如何在盡量短的時間內作出盡量快而準的診斷，筆者結合自己多年臨床實踐，認為綜合思維的運用功不可沒。

1 臨床典型病例

1.1 病例一

患者女，44歲，胃癌術后2年，化療后感惡心腹脹。本次就診臨床醫生開立腹部彩超檢查，筆者在檢查過程中發現患者上腹部臟器均正常。結合既往有胃癌病史，運用綜合思維進行系統檢查發現患者雙側卵巢異常增大，內見大小約74 mm×65 mm（右）、50 mm×43 mm（左）混合回聲包塊；彩色多普勒示其內血流信號豐富，低阻動脈頻譜；腹水少量；腹腔及腹膜后淋巴結腫大。子宮、雙側乳腺及鎖骨上窩等處無異常。結合陰超，同樣顯示雙側卵巢占位。回顧該病例筆者認為，如果超聲醫生在檢查中只掃查臨床要求的上腹部器官，顯然不能發現患者卵巢的轉移灶以及腹水和腹腔、腹膜后淋巴轉移，術后病理證實系胃癌卵巢轉移（即庫肯勃瘤）[1]。

1.2 病例二

患者女，29歲，以急性右下腹痛就診。查體：下腹部膨隆，觸及球形包塊，麥氏點壓痛、反跳痛明顯。超聲探查：見下腹部巨大囊性包塊，內有網絡樣分隔，囊壁及分隔無明顯血流信號。超聲提示漿液性或黏液性囊腺瘤伴扭轉。對于該病例，筆者診斷思路是：第一，年輕女性患者出現急性右下腹痛除了考慮右側輸尿管結石、急性闌尾炎，還應當想到宮外孕、黃體破裂及卵巢囊腫扭轉等。第二，采集病史（月經史、性生活史等），臨床癥狀和體征。第三，掃查過程中要逐步排除，檢查部位應當涵蓋子宮、雙附件、腹盆腔各間隙及隱窩、泌尿系及闌尾等。該病例筆者綜合考慮為卵巢漿液性或黏液性囊腺瘤伴扭轉，術后病理亦證實。

1.3 病例三

患者男，71歲，良性前列腺增生癥（BPH）術后半年，近1個月來出現血尿和尿痛。超聲檢查中發現，患者膀胱內見多個“菜花樣”實性結節，彩色多普勒示其內可見血流信號；膀胱三角區實性占位；雙腎中度積水。對該病例超聲的診斷思路是：第一，患者老年男性，病史短，半年前于本院行BPH術前泌尿系檢查無明顯異常。第二，膀胱內多發“菜花樣”實性占位且其內可見血流信號及低阻頻譜。第三，雙腎積水。由于膀胱三角區實性占位以及雙側輸尿管末端受到腫瘤侵犯致泌尿系梗阻。綜合分析，考慮膀胱惡性腫瘤。后經手術證實系膀胱乳頭狀癌Ⅰ～Ⅱ級，輸尿管遠端尿路上皮乳頭狀癌Ⅱ級。

1.4 病例四

患者男，31歲，以急性右下腹痛至急診外科就診，查體：右下腹痛明顯，體溫38.5℃，腹肌緊張，實驗室檢查血象偏高。臨床醫生開立闌尾超聲檢查。對于該病例，筆者診斷思路是：第一，年輕男性，急性右下腹痛，體溫中熱，血象偏高。盡管種種跡象表明該患者急性闌尾炎可能性很大，但是筆者認為，作為男性患者出現的右下腹痛，仍然需要綜合思維，除了要想到急性闌尾炎，還要考慮到右側輸尿管結石、右腎結石及臟器（胃腸）穿孔、急性扭轉等可能。在超聲探查闌尾未見明顯異常后，筆者繼續掃查右腎及右側輸尿管和膀胱，在右側輸尿管下段發現了結石。該病例臨床醫生根據病史和實驗室檢查考慮急性闌尾炎，已經做好了術前準備，當超聲發現了右側輸尿管下段結石后，避免了手術切除闌尾，為患者減少了不必要的手術痛苦和經濟損失。

1.5 病例五

患者女，30歲，下腹脹痛2 d要求檢查。無明顯停經史，處月經中期（來潮后第16天），近兩天有少量陰道流血。血HCG陰性，HB：96 g/L。超聲探查見腹腔積液（約1000 ml），透聲差，診斷性穿刺為不凝血；子宮及雙側附件未見明顯異常。對于這個病例，筆者診斷思路是：第一，該患者為年輕女性，既往身體狀況良好，無胃潰瘍病史，基本可以排除胃潰瘍穿孔的可能。第二，無明顯停經史，既往月經都很規律，期間正值月經中期，雙側附件無明顯包塊。所以考慮排卵期黃體破裂[2]。

2 討論

超聲檢查是檢查醫師與患者之間進行自然而直接的交流與溝通的交互式檢查方式，在診斷過程中，離不開檢查醫師與患者的密切互動和配合。患者所提供的訊息可以為醫師的超聲診斷提供直接的依據和思路。

在臨床操作實踐過程中，僅僅依賴臨床醫生或患者家屬的描述顯然是不夠的[3]。筆者在從事超聲工作之前曾經是一名外科醫生，根據多年臨床經驗，要想獲得真實可靠的疾病訊息，在超聲檢查時采集盡量真實可靠的病史很重要。我們還可以在患者到達超聲檢查室以前，通過PACS和HIS系統查詢患者有關信息、臨床項目、歷史記錄等，對該患者的病情有一個初步、大體的掌握，做到心中有數。

在超聲檢查過程中，對臟器的仔細掃查非常關鍵。一定要多臟器、多切面、多角度，結合彩色多普勒、彈性成像技術等，必要時甚至變換體位，結合運動等方式檢查。注意采集并保留與診斷相關的陽性圖片。在檢查中，結合之前所采集的病史資料和訊息，重點掃查相關部位和臟器的變化，同時還要注意掃查臟器臨近的組織和器官，特別是急診、危重癥患者。

根據筆者多年實踐，運用綜合思維一方面對臟器本身多切面、多角度掃查，另一方面，結合病史、臨床癥狀、體征以及相關輔助檢查、初步診斷等，聯系解剖（包括血供和淋巴引流）、生理、病理，癌癥的轉移方式和常見轉移部位等相關學科知識，盡可能全面分析、綜合思考，往往在檢查過程中會有意想不到的收獲，很大程度上避免了誤診和漏診，為臨床提供盡可能多的診斷信息和依據，提供合理的治療或進一步檢查的建議，為臨床各科盡早明確診斷和進一步治療爭取時間，同時為患者減少不必要的身心痛苦和經濟負擔，也減少了醫療差錯事故和糾紛。應該說這是成功的超聲檢查最大的秘訣所在。

[1]姜玉新,戴晴,李建初.超聲疑難病例解析[M].北京:科學技術文獻出版社,2009:4-5,206-208.

[2]楊太珠.實用婦產科超聲診斷圖解[M].北京:化學工業出版社,2006:128-131.

[3]陸風翔,胡淑芳.超聲讀片指南[M].南京:江蘇科學技術出版社,2006:36-38.