69例單純性眼眶內側壁骨折的診斷與法醫學鑒定

胡震宇

北京市懷柔區公安司法鑒定中心，北京 101400

69例單純性眼眶內側壁骨折的診斷與法醫學鑒定

胡震宇

北京市懷柔區公安司法鑒定中心，北京 101400

眼部損傷是法醫學鑒定中常見的損傷，其中眼眶內側壁骨折在其中又占有很大比重，筆者總結了近5年工作中遇到的69例單純性眼眶內側壁骨折案例，通過分析其損傷的特點，指出單純性眼眶內側壁骨折的臨床診斷及法醫學鑒定中應注意的問題，以防誤診、漏診或鑒定錯誤。

眼眶內側壁骨折；診斷；鑒定

眼部損傷在法醫學鑒定中占據的比例較大。眼部外傷后眼眶內側壁極易骨折，輕微的眼眶內側壁骨折往往容易漏診。眼眶內側壁骨折可致眼眶內容物疝入篩竇，引起眼球移位，運動受限，產生復視，同時由于眼眶內側壁與鼻竇相通，容易合并眼眶外傷后感染，因此，明確診斷眼眶內側壁骨折的有無及骨折的程度，對臨床治療具有指導性意義，并對法醫學傷情鑒定具有決定性作用。

1 臨床資料

全部案件資料來源于2006～2010年筆者單位檢驗及鑒定的單純性眼眶內側壁骨折案例資料，共計69例。所有資料按傷者性別、年齡、致傷物、眼別、初診情況、鑒定結論逐一進行統計，整理分析。

2 結果

2.1 性別與年齡分布

本組資料69例傷者中，男62例，女7例；傷者年齡最小14歲，最大64歲，平均39歲。

2.2 致傷物情況

本組資料中致傷物以拳腳多見（55例，79.7%），石頭及磚頭（6例，8.7%），棍棒（5例，7.3%），酒瓶（3例，4.3%）。

2.3 受傷眼別

本組資料中的69例傷者，左眼眶內側壁骨折的有42例，占總數的60.9%，右眼眶內側壁骨折的有27例，占總數的39.1%。

2.4 初診情況

69例眼部外傷后初診即確診眼眶內側壁骨折51例，均因外眼部外傷明顯，醫院行眼眶CT掃描確診，其中，2例經復查為陳舊性骨折。眼眶內側壁骨折存在但初診時未被發現18例，均未進行眼眶CT掃描檢查，其中，5例為傷者因經濟原因拒絕CT檢查而漏診，13例為外眼部外傷表現輕微，醫院未進行眼眶CT掃描而漏診，初診漏診率達26.1%。

2.5鑒定結論

69例傷者中，67例依據《人體輕傷鑒定標準（試行）》相關條款之規定，評定為輕傷。2例經復查為陳舊性骨折的傷者，依據《人體輕微傷鑒定標準》相關條款之規定，評定為輕微傷。

3 討論

3.1 眼眶內側壁的解剖結構特點

眼眶內側壁骨折的多發是由眼眶內側壁的解剖結構特點決定的，眼眶內側壁呈長方形，矢狀位，由4塊顱骨構成，額骨角突與淚骨構成前部及淚囊窩，中部占內側壁的大部分，是篩骨紙板，厚僅為0.2～0.4 mm，后部小塊為蝶骨，中間大部分與篩竇相接。暴力作用于外側壁，然后外側壁傳遞給眼球一個外力，使眼球受到擠壓，使眶內組織對內側壁產生壓縮力致眼眶內側壁骨折。

3.2 性別與年齡分布特點

據文獻報道[1]，眼損傷法醫學鑒定男性多于女性，男女比例約6.3∶1，男性占86.36%。本文統計結果顯示，單純性眼眶內側壁骨折男性例數明顯多于女性例數，男女比例約8.9∶1，男性占89.9%，比一般眼損傷法醫學鑒定中男性發生率有所升高。原因可能是男性性格相對沖動，易與他人發生肢體沖突，沖突中常見以拳腳或磚石、工具加害對方頭面部位，眼是頭面部重要的暴露感覺器官，組織結構精細而脆弱，故易受損傷。單純性眼眶內側壁骨折男性發生率比一般眼損傷男性發生率有所升高，筆者分析可能與沖突雙方多同為男性，所致損傷較重有關。

3.3 致傷物與損傷分布特點

在本組資料中，所有眼眶內側壁骨折案例致傷物均為鈍器，因為鈍器可對眼球直接或間接產生壓力，通過力的傳遞使眼眶內側壁骨折，而銳器對眼部組織的作用面積小，壓強大，易形成軟組織的挫裂傷而不易使眶內容物受到較大的壓縮力。各類致傷物中以拳腳造成眼眶內側壁骨折最常見，本組案例中占79.7%，其中以拳擊所致更為多見。

左眼損傷多于右眼，占總數的60.9%，這符合一般人群中右利手占多數，沖突雙方面對面，加害人通常徒手揮右拳或右手借助其他工具致傷者的左眼損傷，故左眼受傷率高。

3.4 臨床及法醫學檢查診斷方法

眼眶CT檢查被認為是診斷眼眶內側壁骨折的最精確最客觀的方法，應作為眼外傷法醫學鑒定的常規方法。眼眶內側壁骨折以軸位、冠狀位觀察為佳。綜合CT表現，直接征象：①內壁連續性骨質中斷，斷段成角錯位、斷裂端陷入篩竇；②眶內壁曲度改變。間接征象：①內壁骨折引起毗鄰篩竇積液或積血；②眶內容物疝入篩竇內，即“淚滴”征，此征象對內壁骨折有特異性；③內直肌腫脹受累，顯示腫脹、邊緣模糊、甚至一并嵌入篩竇內[2]；④眶內積氣雖不多見，出現率約為14.6%，但一旦出現，即為眶內壁骨折的重要間接征象，雖然它也可見于其他眶壁；⑤眶內球后出血是眶內壁骨折的少見并發癥；⑥眶周軟組織腫脹幾乎見于100%的病例[3-4]。

3.5 損傷程度的評定

本組資料中69例損傷程度評定中，以輕傷居多，67例依據《人體輕傷鑒定標準(試行)》相關條款之規定，評定為輕傷。輕微傷僅為2例，是經復查為眼眶內側壁陳舊性骨折，最終以眼瞼損傷評定為輕微傷。眼眶內側壁骨折一般對視力的影響不大。

3.6 臨床診斷及法醫學鑒定中應注意的問題

3.6.1 眼眶內側壁骨折漏診 雖然眼眶內側壁發生骨折時，眶周軟組織青紫腫脹、眼瞼擦傷、眼瞼皮下氣腫、球結膜出血、視力模糊等癥狀幾乎見于100%的病例，但由于眼眶內側壁骨折與眼損傷的程度并不成正比，在臨床實踐及法醫學鑒定中往往會出現因外眼損傷表現輕微而導致眼眶內側壁骨折漏診，對患者的治療及傷情的評定造成影響。本文報道69例眼眶內側壁骨折中，18例初診時未被發現，初診漏診率達26.1%，且均為因各種原因未進行眼眶CT掃描檢查而漏診，值得引起警惕。因此，筆者認為，在臨床實踐及法醫學鑒定中，眼眶CT檢查應作為眼外傷法醫學鑒定的常規方法，即便眼部遭受輕微外傷或外眼損傷表現輕微，也應考慮到眼眶內側壁骨折的可能性，不宜盲目排除骨折，導致骨折漏診。

3.6.2 眼眶內側壁骨折誤診 臨床實踐及法醫學鑒定中也涉及眼眶內側壁骨折的誤診，主要是指在區分眼眶內側壁是新鮮骨折還是陳舊性骨折時發生失誤。眼眶內側壁骨折一旦發生移位，一般不會恢復，再次檢查時原骨折仍然存在，易影響再次受傷的鑒定，特別是在部分傷者為了懲罰肇事者及得到經濟賠償，故意隱瞞以前受傷史的情況下，更易造成鑒定錯誤。本文報道的69例眼眶內側壁骨折其中2例經復查為陳舊性骨折，且這2例初診時外眼部外傷均較明顯，對醫院的眼眶CT檢查均積極配合，故不排除傷者明知有陳舊骨折而偽裝新鮮骨折的可能性，提請各位同仁注意。

辨別眼眶內側壁骨折是新鮮骨折還是陳舊性骨折，可從以下幾方面入手：①詳細了解案情，包括傷者受傷、診治的過程，要求提供完整原始病歷，了解當時癥狀、體征，必要時要求辦案單位調查以前有無眼部外傷史。大部分文獻中認為眶周軟組織是否青紫腫脹、眼瞼有無擦傷、皮下氣腫等可以作為判斷骨折新鮮或陳舊的依據，作者認為有待商榷，因眼眶內側壁菲薄，極易骨折，即使外眼損傷表現輕微，眼眶內側壁也可能骨折。本文報道的69例眼眶內側壁骨折其中13例外眼部外傷均表現輕微，經眼眶CT掃描均確診為眼眶內側壁骨折。②認真閱讀CT片。注意片號、姓名、時間、受傷部位與打擊部位是否一致。新鮮眼眶內側壁骨折影像學表現除顯示骨折直接征象外，常伴有眶周軟組織腫脹、內直肌腫脹、“淚滴”征等間接征象，而陳舊性骨折影像學檢查雖可見眶壁連續性中斷，但缺少骨折間接征象，二者一般不難區別。③對初診時眼眶CT檢查無骨折間接征象表現的，常規行CT復查，并與前片進行比較，前后CT片無變化的不能認定與此次外傷有關。

[1]任廣睦,李瑩,杜銅蛋.66例眼損傷程度的法醫學鑒定分析[D].中國法醫學會全國第十三次法醫臨床學學術研討會論文集,2010:43-45.

[2]胡秋根,崔冰,岑玉堅,等.眼眶內壁骨折的多層螺旋CT診斷[J].中國CT和MRI雜志,2008,6(4):50-52.

[3]劉旭林,唐小鋒,周承濤,等.眶內壁骨折的CT診斷[J].實用放射學雜志,2004,20(5):465-466.

[4]許國華,帥道玲,章宜怡.螺旋CT冠狀面與軸位掃描對眼眶骨折診斷價值的比較[J].中國現代醫生,2009,47(24):157-158.

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1673-7210（2011）07（a）-137-02

2011-03-09）