56例急性梗阻性化膿性膽管炎的治療分析

鄧光林 區奕猛 謝明秀

(1.廣東省南雄市中醫院 廣東南雄 512400; 2.廣東省藥學院普外一科 廣州 510000)

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis AOSC)是膽道梗阻和細菌感染引起的膽道系統的急性炎癥。發病急驟,病情進展快,極易出現感染性休克,敗血癥,甚至多器官功能衰竭,是良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。國內報道其死亡率高達13.7%[1]。2005年2月至2009年12月我院對56例AOSC的病人采取快速有效的抗休克治療和準確把握手術時機及恰當的手術方法,且效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例56例,男性38例,女性18例,年齡33～71歲,平均52歲,病人以往都有膽道疾病發作史,且都有膽管結石。起病時間為2～8d,均有Charcot三聯征,8例還出現Reynolds五聯征;合并糖尿病1例,心血管疾病8例,慢支肺氣腫6例,腎功能不全,水,電解質紊亂,酸堿平衡失調13例,有4例合并心血管疾病和慢支肺氣腫。全部病例B超提示膽總管明顯擴張,膽總管下段結石25例,肝總管結石8例,右肝管結石4例,左肝管結石6例,膽總管合并右肝膽管結石4例,膽總管合并左肝膽管結石9例.實驗室檢查,血液分析,WBC(18～28)×109/L,N:O.889～0.976。細菌血培養:大腸桿菌感染46例,變形桿菌感染7例,綠膿桿菌感染8例。

1.2 治療方法

本組病例入院后均加強抗感染,如:頭孢哌酮2.0.IV,q8h,奧硝唑100mL,ivgtt,bid,且快速有效地抗休克治療,糾正水,電解質的紊亂,酸堿平衡的失調,做好術前準備。觀察12～24h內病情血壓不穩定,腹痛不能緩解且有加重的趨勢,WBC>2.0*109/L則進行急診手術治療,其中21例雖結經加強抗感染和抗休克治療后,無明顯效果,且有加重的趨勢,立即邊抗休克邊手術治療,行膽總管切開,T管引流術。行膽總管切開取石,T管引流術20例;膽囊切除,膽總管切開取石,T管引流術15例。

2 結果

本組病例41例結石一次性取凈,8例術后在膽道鏡下將結石取凈,切口感染9例,臨床治愈53例,死亡3例,死亡率5.4%。1例是女性患者,68歲,起病5d且合并心血管和慢支肺氣腫的患者;入院時的表現就出現Reynolds五聯征,經加強抗感染,快速有效地抗休克治療無好轉后進行邊抗休克邊手術治療,術后死于MOF。另1例是男性患者,65歲,合并慢支肺氣腫;起病8d,入院時就出現Reynolds五聯征,經非手術治療無明顯好轉,建議手術治療,患者家屬不同意,經反復解釋,患者家屬2d后才同意手術治療。予其行膽總管切開,T管引流術,術后出現急性腎功能衰竭,最后死于MOF。

3 討論

AOSC是膽道梗阻和細菌感染引起的膽道系統的急性炎癥。該病發病急驟,病情進展快,很快出現并發癥,且死亡率高。本病的病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內化膿有性感染。正常情況下膽汁培養證實正常人的膽汁中幾乎無細菌生長;而由膽道經門靜脈系統進入肝的少量細菌可被肝的單核巨噬系統所吞噬。但是膽道梗阻后,膽汁中的細菌大量繁殖而導致化膿性膽管炎,大量的細菌產生大量的毒素,經肝靜脈進入體循環,從而引起機體出現感染性休克;感染未控制,進一步發展,易引起多器官功能衰竭。

因此,AOSC要積極進行早期的抗感染,抗休克治療。主要包括(1)聯合使用足量的有效的抗生素。(2)糾正水,電解質紊亂,酸堿平衡的失調。(3)改善和保證組織器官的良好灌注和氧供:包括抗休克,使用腎上腺皮質激素,糾正低氧血癥等等。(4)對癥治療。有學者在ACST死亡原因探索中,把早期休克視為首要原因[2]。回顧性分析2005年2月至2009年12月我院外科收治的56例AOSC患者的治療方法和療效,得出總結:(1)積極進行早期的抗感染,如使用第三代頭孢菌素加奧硝唑類藥聯合使用,以及抗休克治療十分重要。(2)要注意手術時機的選擇。手術解除膽道梗阻為主要治療方法,手術越早,生存幾率就越大,應在抗休克的同時爭取在2～3h內實施手術治療[3],必須在感染性休克癥狀出現＜6h內解除膽管梗阻[4～5],延誤手術時機治療效果差,病死率上升[6]。據報道[7],非手術治療病死率約50%,手術治療病死率可降到30%。手術的目的也一定要以挽救生命為主,力求簡單有效,我們一般采用膽總管切開減壓,T管引流;且注意肝內膽管要引流通暢,待病人病情穩定,體質恢復后再行第二次手術治療。另外,還可以通過PTCD或ENBD進行膽管減壓治療。非手術治療及觀察期一般≤6h,對病情好轉可延期手術,否則應緊急手術治療。還有即使是老年患者,年齡也不應成為手術禁忌的指標[8]。我院56例患者一直按照上面的措施醫治,效果滿意。

綜上所述,早期,快速,有效地抗休克治療和選擇手術時機及手術方法對提高AOSC的治療效果,減少并發癥,降低死亡率非常重要。

[1]黃榮柏.急性重癥膽管炎的治療[J].中國普通外科雜志,2000,9(2):146～148.

[2]谷川,黃耀友,譚煒,等.急性膽管炎危險因素的臨床分析[J].普外臨床,1994,2(9):82～84.

[3]趙剛,吳志勇.感染性休克[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):979～981.

[4]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.International guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Surviving Sepsis Campain,2008,36(1):296～327.

[5]杜少陵.經皮肝穿刺膽管引流術在急性梗阻性化膿性膽管炎治療中的應用[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(1):77～78.

[6]Mulier S,Penninckx F,Verwest C,et al.Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis:multivariate analysis in 96 patients[J].World J Surg,2003,27(4):379～384.

[7]吳德全,高峰.感染性休克外科干預時機與手段的選擇[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):1040～1043.

[8]王建,紀震宇,夏學德,等.肝內膽管結石并局灶性化膿性膽管炎24例的診斷和治療心得[J].中華普通外科雜志,2000,15(3):168～169.