乳腺癌保乳術后常規放療與調強放療的靶區及相關器官放射線受量比較

鄧春漣

(江西省腫瘤醫院,南昌 330029)

目前,早期乳腺癌的標準治療手段為保乳手術加術后放化療[1]。二切線野加楔形板照射技術是放射治療乳腺癌的傳統方法[2],但擺位重復性差,劑量分布不均勻,對心臟、肺、縱隔和對側乳腺等正常組織的受照劑量高,使患者依從性降低[3,4]。2008年 7月 ～2010年 7月,我們對比觀察乳腺癌保乳術后常規放療(CRT)與調強放療(IMRT)的靶區及相關器官放射線受量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例乳腺癌保乳術后患者,均為女性,年齡 38～62歲;其中原發于左側乳腺 6例,右側乳腺 10例;術后病理證實髓樣癌 3例,導管內癌4例,浸潤性導管癌 9例;術前均符合保乳手術治療適應證,脈管無癌栓,腋淋巴結無侵犯,且手術切緣無殘留。將患者隨機分為CRT組和IMRT組各8例。

1.2 放療方法 擺位固定:患者采取仰臥位,適當調整頭枕及橫檔的位置,將患側上肢外展舉過頭頂,抓住托架的握手柄;在保證患者舒適的前提下,使胸壁和床面平行。將激光定位點的位置選在患者體表手術瘢痕中心,根據此點確定另兩個激光定位點,在瘢痕兩端及乳腺上下界作標記。模擬CT掃描:掃描前囑患者平靜呼吸。掃描層厚 0.5 cm,甲狀軟骨上緣至肝臟下緣范圍內的全部正常組織器官為掃描范圍。由放療局域網傳輸模擬 CT圖像至三維治療計劃系統(3D TPS)。臨床靶區(CTV)勾畫:對整個乳腺組織進行勾畫,以腋中線為外界,體中線為內界,皮下3～5 mm處為前界,緊貼胸壁為后界。放療醫生應用XIO軟件的自動勾畫功能生成身體外輪廓線和雙肺輪廓,并在 CT圖像上根據體表定位標記逐層勾畫出CTV、心臟輪廓和對側乳腺。勾畫完畢后從三維方向觀視輪廓體積并進行必要修整,勾畫時應注意相鄰層面的連續性和輪廓的平滑度。計劃靶區(PTV)由CTV外放得到,胸壁內側向肺方向放0.5 cm,內外方向放0.7 cm、頭腳方向放0.7 cm,肺除外,皮膚方向不外放。CRT組采用常規切線野加楔形板的等中心照射技術,應用3D TPS,內外切線野的入射角度和照射野的中心根據勾畫的靶區確定。調整內、外切線野入射角度,使PTV在射野方向觀上投射最小;調整射野大小及光欄角度,切線野上下界按PTV上下方向各擴大1 cm,外界在乳頭外放1.5～2 cm,后界要盡量確保在包括PTV的同時切肺的厚度在1.5～2 cm以內。為使射野中心層面的劑量分布盡量均勻,添加 15°或 30°的楔形板。IMRT組兩個主射野采取與常規切線野相同的設置,距內外切線野約 15°,再分設一照射野,共設計4個視野。根據正常組織和 PTV的差別設置劑量體積,射野強度分布由計劃系統逆向優化后獲得,最終向子野序列轉化。PTV內最大劑量為＜處方劑量×105%;對于左側患者,心臟最大劑量＜30 Gy;同側肺最大劑量 ＜處方劑量。在優化結束后,超出皮膚2 cm擴展射野強度分布圖,將擺位誤差及呼吸運動進行修正。兩組處方總劑量均為 50 Gy,1次/ d,每周 5 d,共 25次。

1.3 靶區及相關器官放射線受量觀察方法 利用PTV劑量體積、劑量分布圖對靶區和正常組織所受劑量分布進行評估。處方劑量為50Gy時,CRT和IMRT的PTV靶區劑量分布是95%、105%及110%以上的相應等劑量線包圍的體積百分比,即 V95%、V105%、V110%;危及器官劑量學指標包括肺 V20、V30和心臟V30、V40。肺V20為接受≥20 Gy照射的肺體積占整個肺體積百分比,依此類推。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計數資料采用±s表示,組間比較采用兩樣本 t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靶區 V95%、V105%、V110%比較 見表1。

表1 兩組靶區V95%、V 105%、V110%比較(%,±s)

表1 兩組靶區V95%、V 105%、V110%比較(%,±s)

注:與CRT組比較,＊P＜0.05

組別 V 95% V105% V110% CRT組 97.8±1.2 43.2±8.6 12.2±4.6 IMRT組 98.1±1.6 11.3±4.7＊ 3.1±2.4＊

2.2 兩組肺 V20、肺 V30、心臟 V30、心臟 V40比較見表2。

表2 兩組肺V20、肺V30、心臟V30、心臟V40比較(%,±s)

表2 兩組肺V20、肺V30、心臟V30、心臟V40比較(%,±s)

注:與CRT組比較,＊P＜0.05

組別 肺V 20 肺V30 心臟V30 心臟V 40 CRT組 21.3±3.8 16.3±4.1 6.2±7.3 5.2±6.8 IMRT組 14.6±2.3＊11.4±1.8＊ 2.3±3.7＊ 1.4±2.7＊

3 討論

乳腺癌保乳手術加術后放療能保留良好乳腺外形,同時具有乳腺癌根治術相同的局部控制率。傳統放療一直采用二切線野加楔形板照射技術,但因乳腺是一個形狀高度不規則器官,且胸壁呈“凹”形,使放療時各部位源皮距不同,造成靶區內劑量很難達到均一;高劑量射線也會找到部分正常的肺組織,成為一個非致死性放射并發癥[5]。

IMRT作為一種較為精確的放療技術,射野形狀在三維方向水平與靶區的實際形狀一致,而且靶區內強度可調、劑量分布均勻,能夠克服CRT設野困難、劑量分布不均勻等問題,特別有利于與周圍重要正常組織器官聯系緊密的、位置較深、不具有規則形狀的腫瘤的放射治療[6]。本研究結果顯示,CRT、IMRT組V95%均可很好的覆蓋PTV,而IMRT組V105%、V110明顯低于CRT組(P均＜0.05)。本研究還表明,IMRT組患側肺V20、V30和心臟V30、V40均低于CRT組(P均＜0.05),這充分說明IMRT計劃能顯著減少高劑量照射對器官的危害,減少心、肺等正常組織的受量,比CRT能更好地保護心臟、肺等正常組織。目前,IMRT在鼻咽癌、前列腺癌等腫瘤的治療中取得了較好效果[7～11]。本研究將靶區和危及器官受量的差異進行比較,發現IMRT保證了靶區的良好覆蓋,且不增加正常組織的并發癥,遠期療效有待于進一步考察[12]。

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