磷酸肌酸鈉對缺血性心肌病心功能及心率變異性的影響

邢曉春,羅芝寬,何 峰,張 寰

（天津市第四中心醫院 心內科,天津 300140）

近年來,冠狀動脈疾病導致的缺血性心肌病已經逐漸上升為心力衰竭的主要病因[1]。慢性心力衰竭患者存在明顯的心臟植物神經功能受損,后者可能是心力衰竭啟動和轉惡的重要機制。心率變異性（HEV）分析對于心衰預后的評估及指導心衰的治療有益。本研究旨在觀察磷酸肌酸鈉對缺血性心肌病患者的心功能以及HRV的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年8月至2009年8月在我院住院治療的缺血性心肌病心力衰竭患者66例,均符合WHO冠心病缺血性心肌病的診斷標準,男42例,女24例,心功能Ⅲ-Ⅳ級（NYHA）,年齡56-78歲,平均（68.0±6.6）歲。隨機分為例常規治療組（A組,33例）和磷酸肌酸鈉組（B組,33例）。二組病例年齡、性別及其他基本情況比較差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法

每例患者按照入院順序,隨機分為兩組:A組33例,B組33例。常規治療組的治療方案包括ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑和地高辛,具體的種類和劑量視病情而定。磷酸肌酸鈉組則是在常規治療的基礎上加用磷酸肌酸鈉（商品名:唯嘉能,海口奇力制藥有限公司）:1 g溶于0.9%的氯化鈉溶液100ml中,靜脈滴注,2次/天,療程2周。

1.3 觀察指標

心功能指標 在治療前后行心臟彩色多普勒檢查,按美國超聲協會推薦的標準測量左室射血分數（LVEF）。

心率變異性指標:在治療前后行動態心電圖（Holter）檢查,經計算機系統軟件進行處理、分析時域參數。（1）24小時正常RR間期標準差（SDNN）。（2）24小時內5 min平均正常的 R-R間期標準差（SDANN）。（3）24小時相鄰正常的R-R間期差值均方的平方根（RMSSD）。（4）相鄰 R-R間期差值大于50ms心搏數占所有分析信息期內心搏數的百分比（PNN50）。

1.4 統計學方法

所有數據用SPSS 13.0軟件,計量資料數據以均數±標準差“±s”表示,用藥前后配對資料用 t檢驗,組間單因素用方差分析,計數資料用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料 見表1。

2.2 兩組治療前后患者心功能變化比較 見表2。

2.3 兩組治療前后患者HRV變化比較 見表3。

表1 2組患者臨床資料比較

表2 2組治療前后心功能比較（±s）指標A組（n=33）治療前 治療后B組（n=33）治療前 治療后左室射血分數（%） 34.20±3.60 39.10±5.90* 32.90±4.50 44.50±6.30*#注:每組治療前后相比 *P＜0.01;兩組間治療后相比 #P＜0.05。

表3 2組治療前后HRV比較（n=33,±s）指標A組治療前 治療后B組治療前 治療后SDNN（ms） 83.56±17.12 105.78±18.17* 84.66±16.86 120.69±19.16*#SDANN（ms） 72.55±19.37 92.56±19.66* 71.64±20.68 109.00±23.15*#RMSSD（ms） 25.36±6.98 34.88±7.96* 26.87±4.96 43.84±5.97*#PNN50（%） 7.42±6.83 13.96±7.93* 7.56±6.98 20.87±8.97*#注:兩組治療前后相比 *P＜0.01;兩組間治療后相比 #P＜0.05。

3 討論

缺血性心肌病是由于長期心肌供血不足導致心肌組織發生營養代謝障礙和萎縮,或大面積心肌梗死后,引起纖維組織增生所致,其臨床特點是:心臟逐漸擴大,發生心律失常和心力衰竭。大量研究顯示[2],腎素-血管緊張素-醛固酮系統和腎上腺素能神經系統的慢性、持續性激活對進行性心室重構和心功能不全起到促進作用。心力衰竭發生時,心肌葡萄糖和乳酸氧化減少,而脂肪酸氧化增加,使得代謝每分子ATP耗氧增加。由于缺血長期存在,導致心肌供血供氧減少、氧化代謝減慢,心肌細胞ATP產生減少。而心功能不全在能量不足的情況下又會造成進一步的代償性心肌細胞重構[3],加速了心力衰竭的進展,形成惡性循環。心力衰竭進展的一個重要因素就是ATP的可利用性減少[4]。心力衰竭傳統的治療是通過正性肌力藥物直接刺激心肌收縮,以及應用血管擴張藥物減輕左室射血阻抗以增加左室射血等治療措施,在初期都能改善臨床癥狀,但是長期應用正性肌力藥物卻導致心衰患者死亡率增加。近年來心衰治療的模式已經發生了根本的改變,從短期血液動力學的改善轉為強調調整心衰患者神經內分泌的長期的、修復性的治療策略,而能量輔助治療也逐漸被重視。磷酸肌酸在心肌收縮的能量代謝中發揮重要作用,它是心肌的化學能量儲備,并用于ATP的再合成,ATP的水解為心肌收縮過程提供能量。磷酸肌酸鈉作用于缺血性心肌病心力衰竭的可能機制為:當心力衰竭時補充足夠的磷酸肌酸鈉后,在肌酸磷酸激酶及其同工酶的作用下,磷酸肌酸可將ADP轉化為ATP,保證了Na+-k+-ATP泵和ca2+泵的能量供應,為肌動蛋白-肌球蛋白絲的滑行提供能量,恢復心肌收縮力,從而改善了心肌收縮功能;磷酸肌酸在為鈣離子通道提供能量的同時能使鈣離子分布更趨均勻,從而使黃嘌吟脫氫酶活化為黃嘌吟氧化酶減少,氧自由基的生成減少,心肌過氧化損害減輕,亦可避免鈣負荷超載所致心肌攣縮,從而促進心肌收縮力的恢復。

HRV是指逐次竇性心動周期之間時間的差異,常指竇性心律不齊的程度,這種差異與調節心臟的自主神經活動密切相關。HRV能反映心臟自主神經的活動,反映神經體液因素對竇房結的調節作用。交感與迷走神經的相互協調作用,維持著正常的心跳節律及心臟活動,一旦這種作用失去平衡,就將導致心血管系統的功能紊亂。心力衰竭患者存在自主神經功能紊亂,可出現HRV異常。心衰患者的HRV降低,而且,慢性心衰的嚴重程度與HRV之間具有高度相關性。補充磷酸肌酸鈉可以提高缺血性心肌病患者心肌細胞內的高能磷酸鹽水平,改善心肌代謝;同時有助于保持細胞膜完整性,穩定缺血心肌細胞的電生理狀態;另外通過抑制ADP-誘導的血小板聚集而改善缺血部位的微循環。從而可改善缺血性心肌病患者心臟自主神經活動的不均衡,使HRV升高,改善預后。

本研究結果顯示,在常規治療的基礎上加用磷酸肌酸鈉,明顯地增加了射血分數,改善了缺血性心肌病心衰患者的心功能。另外,本研究發現,磷酸肌酸鈉在改善心衰患者心功能的同時,可以提高心衰患者HRV。由此我們推測磷酸肌酸鈉在改善血流動力學和拮抗神經內分泌的基礎上,使心肌代謝進入良性循環,從而改善缺血性心肌病心衰患者的長期預后,為缺血性心肌病心衰的治療提供一條新途徑。

[1]慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華醫學會心血管病分會,中華心血管病雜志,2007,35（12）:1076.

[2]Fuster,V.等.著,胡大一,孫靜平譯.赫斯特心臟學.第 11版.北京:人民軍醫出版社,2008.11:1786.

[3]Dessi fulgheri P,sarzani R,Rappelli A.Role of the natriuretic peptide system in 1ipogenesis/lipolysis[J].Nutr Metab Cardiovase Dis,2003,13（4）:244.

[4]Gunes Y,Guntekin U,Tuncer M,et al.The effects of trimetazidine on heart rate variability in patients with heart failure[J].Arq Bras Cardiol,2009,93（2）:154.