類鼻疽伯克霍爾德菌感染的臨床特點與耐藥性分析

李天嬌,符惠群,黃 濤,郭紅荔

（海南省人民醫院,海南 海口 570311）

類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染所致的地方性傳染病,是熱帶地區的人獸共患病,廣泛分布于我國南方地區,如海南、廣西、廣東和福建。本病在海南報道較多,無明顯季節性,潛伏期一般為3-5天,少數也有數年后發病,即所謂“潛伏型類鼻疽”,甚至20年以上。而該病感染者常伴有基礎疾病,病情一般較為嚴重,如不及時治療,病死率很高。臨床上有急性敗血癥型、亞急性、慢性及亞臨床型4種表型,所以該菌引起的臨床感染變化多端,其感染臨床表現復雜多變,有“似百病”之稱[1],常引起誤診,而又對常用抗生素普遍耐藥。為提高對此病的認識,積累診治經驗,現將海南省人民醫院2003年4月到2010年4月確診的類鼻疽伯克霍爾德菌感染病例進行臨床分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 一般病人資料 2003年4月-2009年4月我院共確診類鼻疽病43例。男32例,女11例,年齡12-77歲;21例為農民,占55%,住院時間為7-88天,平均住院時間為 24天,死亡病例 8例（18.6%）

1.1.2 分離培養基和儀器 血培養基選用“上海奧普生物制藥有限公司”生產的奧淼雙相血培養瓶;羊血平板和巧克力平板為凱林公司提供。VETIK-32全自動微生物分析儀和GNI+鑒定卡和GNS藥敏卡為生物梅里埃公司提供。

1.1.3 質控菌株 質控菌株:大腸埃希菌ACT T25922,銅綠假單胞菌ATCC27853,購自“衛生部臨床檢驗中心”。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采用回顧性分析方法,病案室收集2003.4-2009.4期間共43例確診病例資料,總結類鼻疽伯克霍爾德菌感染性疾病的臨床表現、入院時診斷及治療情況并且半年后對治愈和好轉出院患者進行電話回訪。

1.2.2 實驗室分離鑒定、藥敏方法 臨床血培養標本按照《全國臨床檢驗操作規程》進行操作,膿液和分泌物標本按規定采樣送至實驗室,實驗室對其接種羊血平板和巧克力平板,挑取血平板24 h-48 h純培養灰白色或具有銀白色光澤聞之有強烈土霉味的菌落,氧化酶試驗陽性,涂片G-桿菌,按照鑒定卡和藥敏卡的操作規程進行上卡,細菌鑒定使用VETIK-32全自動微生物分析儀,鑒定值＞99%,藥敏試驗按美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）推薦的微量肉湯法進行,結果判定參照CLSI抗菌藥物敏感性試驗執行標準頒布按銅綠假單胞菌折點的判斷標準進行判斷。

1.2.3 藥敏統計結果采用世界衛生組織提供的細菌耐藥性監測軟件WHONET5.4進行統計分析。

2 結果

2.1 類鼻疽感染的臨床特點和療效

43例患者入院診斷情況大多為感染癥,可為全身性感染,亦可為局灶性感染,較多的病例伴有Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病、肝病等多種基礎病,確診前都有一般抗生素治療無效史,經過細菌培養陽性確診后進行對其基礎病的對癥治療和使用敏感抗生素進行治療,療效情況如表1。

表1 43例類鼻疽病病人臨床特點和療效

2.2 藥敏結果 43株類鼻疽伯克霍爾德菌藥敏結果如表2。

3 討論

3.1 類鼻疽病是類鼻疽伯克霍爾德菌感染引起感染病,該菌可從多種途徑進入人體,寄居于咽喉、肺部和傷口處,大多數屬隱性感染,但是一旦低抗力下降容易呈現暴發性類鼻疽病,此病臨床表現上變化無常,起病可急可慢,人體內幾乎每一器官均可侵犯,但常累及肺部,而臨床常誤認為是肺結核,是因為臨床表現相似外,X線胸片是導致誤診的重要原因,其多侵襲上葉,呈實變或濃煙樣浸潤,并可有薄壁空洞（2 cm-7 cm）。1995-1998年本院統計的類鼻疽性肺炎占37%[2],本組數據8例（18.6%）入院是以懷疑肺結核收治入院;資料中類鼻疽性敗血癥25例占58%,這說明了類鼻疽感染最常暴發急性敗血癥,急性敗血癥型為類鼻疽伯克霍爾德菌感染最為嚴重的病型,早期相關報道病死率高達90%,隨有抗生素的發展和應用,病死率仍然高達50%[3],但近年來有報道死亡率不斷的降低,2006年全會標等人統計病死率33.3%[4],而本組病例類鼻疽敗血癥病死率24%;再者患者在發病時常是在免疫功能低下如糖尿病、外傷、肺炎和肝病等基礎病下發作,本組資料患有糖尿病者31例占72%,與Puthucheary等[5]報道了50例類鼻疽敗血癥病例,發現76%的病人有基礎疾病,其中糖尿病最為常見的資料相符;這也許是糖尿病患者由于營養不良,低蛋白血癥,血糖波動易損傷防御機制,免疫功能減退等原因,容易并發感染本病;

表2 43株類鼻疽伯克霍爾德菌對抗生素敏感性

3.2 根據本組43例病例藥敏結果,全部菌株對亞胺培南敏感（100%）,美洛培南敏感（86.1%）和頭孢他啶敏感（66.7%）,哌拉西林/他唑巴坦（83.3%）及頭孢哌酮/舒巴坦也達到（80.5%）,哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦這兩種藥物的敏感說明β-內酰胺酶可能是類鼻疽桿菌抗藥性的機制之一,此組藥敏數據與近年來海南地區及堪江等地類鼻疽伯克霍爾德菌藥敏相符[6-8];目前認為治療本病碳青霉烯類為首選抗生素,臨床用藥應為以碳青霉烯類為主的兩種抗生素以上聯合用藥效果好。本組患者經入我院病原學診斷明確根據敏感藥物聯合用藥療效顯著,35例患者好轉出院后經半年電話隨訪病情穩定;1例半年后重新入院膿液病原學培養鑒定仍為類鼻疽伯克霍爾德菌陽性;8例入院后由于病情嚴重,出現感染性休克、ARDS、多器官功能衰竭等并發癥醫治無效死亡,死亡率為18.6%,與10年前本院統計的死亡率50%[2]有所下降,與近年來統計的由原來20年前的50%左右下降至今13%的資料相符[9]。

[1]宋 陽.類鼻疽桿菌:一個有待認識的環境衛生問題[J].中國公共衛生,2001,17（5）:473.

[2]賈 杰,莫成錦.類鼻疽假單胞菌感染的診斷與治療[J].中華傳染病雜志,1999,17（4）:271.

[3]陳代杰.抗菌藥物與細菌耐藥性[M].上海:華東理工大學出版社,2001.1.

[4]全會標,高勇義,陳道雄等.糖尿病合并類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥臨床研究[J].中國熱帶醫學志,2006,6（10）:1750.

[5]Puthucheary SD,ParasakthiN,LeeMK.Septicam icmelioidosis:a review of 50 cases from Malaysia[J].Trans RSoc Trop Med Hyg1992,86（6）:683.

[7]李 瓊,李 松,周甘平等.15例類鼻疽菌病例臨床用藥分析[J].中國熱帶醫學,2008,8（6）:974.

[8]蘇林光,蔡篤運.類鼻疽伯克霍爾德菌的耐藥性分析[J].中國熱帶醫學,2006,6（9）:1661.

[9]黎偉明,王麗娜,張未寒等.類鼻疽研究近況[J].中國熱帶醫學,2005,5（2）:388-389,393.