血液感染病原菌的分布及耐藥性分析

羅南英,龔雅利,張曉兵

（1.重慶市九龍坡區第三人民醫院,重慶 400040;2.第三軍醫大學西南醫院,重慶 400038）

近年來,隨著抗腫瘤藥物、免疫抑制劑的使用和人工瓣膜、人工關節、留置靜脈導管等侵入性操作的增加,各種介入性診治手段應用范圍日益擴大,加之老齡化以及和免疫力低下人群的出現,血液感染在醫院中的發生率呈逐年上升趨勢。及時對血液感染病菌進行菌譜分析和耐藥性監測,對于指導臨床用藥和抗感染治療有重要作用[1]。為此,我們對XX醫院2007.1-2009.12的住院和門診患者的血液培養結果進行了統計分析。

1 材料方法

1.1 標本來源 2007年1月至2009年12月,XX醫院住院和門診患者的血液培養標本。

1.2 儀器與試劑 BacT/Alert3D血培養儀,MicroScanwalkAway-40微生物自動檢測儀,與儀器配套的相應培養基:哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板、M-H平板等由重慶龐通科貿有限公司提供。氨芐西林、頭孢唑啉、阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛納、頭孢吡肟、頭孢西丁、頭孢曲松、亞胺培南、哌拉西林、復方新諾明、安曲南、頭孢噻肟、、頭孢他啶、環丙沙星、美洛培南、拉氧頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦等藥敏紙片英國OXOID公司產品。

1.3 細菌鑒定和藥敏試驗 血液標本按《全國臨床檢驗操作規程》進行接種、分離培養。對血培養儀指示陽性者,無菌操作抽取培養液立即染色作初級報告,并轉種血、巧克力和麥康凱等平板。培養后,挑取單菌落用VITEK 2Compact全自動生化鑒定儀或API鑒定系統進行鑒定。

藥敏實驗采用紙片擴散法,按NCCLS 2007年至2009年標準進行判讀;產ESBLs菌鑒定同時采用NCCLS 1999年推薦的抑制劑增強紙片法（表型確認試驗）和E試驗法篩選試驗。E試驗法就是用頭孢他啶和頭孢他啶加克拉維酸（CAZ/CA,30μg/10μg）以及頭孢噻肟和頭孢噻肟加克拉維酸（CTX/CA,30 μg/10μg）,分別測量兩種紙片單獨和加克拉維酸的抑菌環直徑,任何一種加克拉維酸抗生素的抑菌環直徑大于或等于不加克拉維酸的抑菌環直徑5mm以上,可確認為產ESBLs菌株。

1.4 質量控制 每周定期用標準菌株:金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、大腸埃希氏菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）做藥敏質控。

2 結果

2.1 病原菌種類及構成比 從XX醫院三年的門診和住院患者中,共分離到病原菌1111株,包括9個屬28個種。其中革蘭陽性菌361株,占32.5%;革蘭陰性菌 510株,占 45.9%;真菌 162株,占14.6%。凝固酶陰性葡萄球菌占葡萄球菌屬的79.2%。另外,可見其它條件致病菌:嗜麥芽窄食單胞菌、粘滯沙雷菌、嗜水氣單胞菌等,見表1。

表1 1 111株病原菌的種類及構成比

2.2 耐藥率 對革蘭陽性菌耐藥率保持較高的是青霉素 G（86%）、紅霉素（80.3%）、苯唑西林（78.7%）和克林霉素（65.3%）,其它則均低于60%,未發現耐萬古霉素菌株,見表 2。氨芐西林（72.6%）、哌拉西林（64.3%）則對革蘭陰性菌有較高耐藥率。聯合用藥頭孢哌酮/舒巴坦（20.8%）、氨芐西林/舒巴坦（46.5%）、哌拉西林/他唑巴坦（30.2%）的耐藥率明顯低于單獨用藥:54.9%、72.6%、64.3%。另外,結果顯示產ESBL菌株的耐藥率為45.5%,見表3。真菌藥敏結果顯示除酮康唑的耐藥率（41.8%）較高外,其余四種抗生素對其均保持較高的敏感性,見表4。

表2 361株 G+菌對17種抗生素的耐藥率（%）

表3 510株 G-菌對20種抗生素的耐藥率（%）抗生素 耐藥 中敏 敏感 抗生素 耐藥 中敏 敏感氨曲南 52.9 4.2 42.9 亞胺培南 16.7 1.2 82.1哌拉西林 64.3 9.5 26.2 美洛培南 17.6 0.2 82.2頭孢唑啉 56.2 5.0 38.8 阿米卡星 29.5 7.9 62.6頭孢哌酮 54.9 7.6 37.5 奈替米星 43.6 8.5 47.9頭孢呋辛 49.4 5.4 45.2 妥布霉素 51.2 4.7 44.1頭孢他啶 46.3 3.2 50.5 加替沙星 45.8 8.9 45.3頭孢曲松 39.5 7.0 53.5 阿莫西林/克拉維酸 39.8 19.9 40.3頭孢噻肟 45.7 9.5 44.8 頭孢哌酮/舒巴坦 20.8 12.5 66.7頭孢吡肟 43.1 3.0 53.9 氨芐西林/舒巴坦 46.5 17.6 35.9頭孢西丁 26.9 5.7 67.4 哌拉西林/他唑巴坦 30.2 15.0 54.8

表4 162株真菌對5種抗生素的耐藥率（%）

2.3 2007-2009年總體情況 2007年共送檢血液培養2 875份,檢出陽性315例;2008年共送檢血液培養3234份,檢出陽性368例;2009年共送檢血液培養4 586份,檢出陽性428例。

表5 葡萄球菌屬、鏈球菌屬耐藥率（%）

3 討論

全國醫院感染監控網的報告顯示,院內菌血癥的發病率在醫院內感染中的構成比為1.3%,發病率為48.56/10萬[2]。本研究中的數據顯示血液感染的革蘭陰性菌的分離率要高于革蘭陽性菌,與院內感染致菌的總體分布趨勢一致[3,4]。另外,傳染科、肝膽科、燒傷科、兒科、腦外科、ICU等科室的病原菌檢出率較高,可能與下列因素有關:（1）患者免疫功能低下,有重癥疾病,如肝癌、肝硬化等;（2）有手術切口創傷,易感染;（3）皮膚屏障功能遭破壞;（4）患者有嚴重基礎代謝性疾病或長期化療等。針對以上情況的患者應特別注意,防止菌血癥、敗血癥發生。

表6 大腸桿菌、肺炎克雷伯菌耐藥率（%）

在分離的1 111株細菌中,以G-桿菌為主,分別是大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌等,其中以大腸桿菌為首。G+菌以葡萄球菌和腸球菌多見,其中凝固酶陰性葡萄球菌比例有所上升,但仍低于國外文獻報道[5]。而其他條件致病菌:嗜麥芽窄食單胞菌、粘滯沙雷菌、嗜水氣單胞菌等引起的感染應引起足夠重視。

從表2的數據看出G+菌對青霉素類耐藥嚴重,青霉素G和苯唑西林耐藥率分別達到了86%、78.7%;而大環內酯類抗生素如紅霉素,作為青霉素過敏患者的替代藥,其耐藥率也達到了80.3%。對G+菌保持較高敏感性的抗生素有夫西地酸、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧,其敏感性均達到75%以上。最近,Billstrom等[6]報道,血培養標本中分離的263株腸球菌,有5%、3%分別對萬古霉素、高濃度慶大霉素耐藥。另對氨芐西林、環丙沙星的耐藥率也分別達到了77%、90%。這與耐藥菌基因所編碼的七種毒力物質之一表面蛋白（surface p rotein）有直接相關性。本研究中未發現耐萬古霉素菌株（見表5）。萬古霉素仍然是目前治療耐甲氧西林葡萄球菌的最有效藥物。一旦發現耐耐甲氧西林葡萄球菌,均應報告為對所有氨基糖苷類、大環內酯類、克林霉素類、四環素類、喹諾酮類耐藥,以免誤導臨床用藥。表3顯示G-菌對頭孢類抗生素耐藥最為嚴重,安曲南、頭孢哌酮等耐藥率都高于50%。1940年首次發現水解青霉素的β-內酰胺酶以來,至今已報道190多種。由于其可以特異性的打開藥物分子結構中的β-內酰胺環,使藥物完全喪失抗菌活性,因此由質粒介導形成的各種產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）菌株,如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對1-3代頭孢類以及單環菌素類的耐藥率不斷上升,但對碳青霉烯及酶抑制劑敏感（見表6）。本研究中發現,亞胺培南、美羅培南仍對G-菌有很高的敏感率（＞80%）,是臨床用藥的首選目標。

真菌的耐藥率雖遠低于上述兩類菌,但其在血液感染中仍占了一定比例,且其比例在逐年增加,這可能與臨床長期應用廣譜抗生素,破壞了體內的微生態平衡造成的菌群失調有直接關系,這一趨勢應引起臨床重視。

[1]YanaiM,Uehara Y,YagoshiM,et al.Interpretation of the resultsof blood culture and interventional role by clinical laboratoryphysicians[J].Rinsho Byori.2006,54（10）:1059.

[2]吳安華,文細毛,任 南,等.醫院內菌血癥發病率與病原體分析[J].中華醫學雜志,2003,83（5）:395.

[3]羅 陽,張宇翔,李曉艷,等 對2503例臨床分離細菌的藥敏分析[J].中華醫院感染學雜志,2006,16（11）:1283.

[4]孫迎娟,董國英,丁 鈺,等 醫院感染病原菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2007,17（9）:1141.

[5]Karunakaran R,Raja NS,Ng KP,et al.Etiology of blood culture isolates among patients in amultidisciplinary teaching hospital in Kuala Lumpur[J].JMicrobiol Immunol Infect,2007,40（5）:432.

[6]Billstr?m H,Lund B,Sullivan A,et al.Virulence and antimicrobial resistance in clinical Enterococcus faecium[J].Int JAntim icrob Agents.2008,32（5）:374.