醫(yī)療保障制度的建立與完善對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的影響研究

李躍平，吳涵梅

1997年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次在國(guó)家文件中明確提到“建立雙向轉(zhuǎn)診制度”，此后，學(xué)術(shù)界圍繞雙向轉(zhuǎn)診制度的建立與完善進(jìn)行了多方位的研究，取得了一定的理論成果，如認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診是解決“看病難”和“看病貴”問(wèn)題的有效途徑［1］，能保證醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)居民的可及性、連續(xù)性［2］;也進(jìn)行了多種形式的嘗試［3］。據(jù)衛(wèi)生部2009年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)，截止到2009年11月底，全國(guó)城市6 705個(gè)街道中有4 434個(gè)街道設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有2.2萬(wàn)個(gè)。同時(shí)，有關(guān)部門也出臺(tái)了一系列的政策旨在完善雙向轉(zhuǎn)診制度，新醫(yī)改方案中再次明確提出要“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。但與理論研究、政策制定及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)快速發(fā)展不相協(xié)調(diào)的是社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診出現(xiàn)了“腸梗阻”現(xiàn)象，即出現(xiàn)轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難甚至是“雙向轉(zhuǎn)診零病例”的現(xiàn)象［4］，成為無(wú)法充饑的“畫餅”［5］。出現(xiàn)這種矛盾，固然有基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的問(wèn)題，但更本質(zhì)的原因在于我國(guó)醫(yī)療保障制度不完善。本研究將從不同歷史階段的醫(yī)療保障制度和國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)兩個(gè)方面進(jìn)行分析，并提出完善醫(yī)療保障制度以促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的建議。

1 不同醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)及對(duì)就醫(yī)行為的影響

《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》要求從1999年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在此次改革前，居民醫(yī)療保障形式主要包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和企業(yè)的勞保醫(yī)療制度。兩者在改革后成為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。當(dāng)然改革前后有相當(dāng)一部分居民沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，采取自費(fèi)醫(yī)療形式，直到2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立。

1.1 公費(fèi)醫(yī)療 1952年依據(jù)《關(guān)于國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的指示》等文件，確立了公費(fèi)醫(yī)療制度。享受公費(fèi)醫(yī)療的對(duì)象主要包括國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的工作人員和部分學(xué)生。由于這部分群體的特殊性，公費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別一般比較高，以北京市為例，1952年批準(zhǔn)的《關(guān)于國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施細(xì)則》規(guī)定:“以市立第五醫(yī)院為公費(fèi)醫(yī)療住院的中心醫(yī)院”［6］。因此公費(fèi)醫(yī)療對(duì)象在社區(qū)醫(yī)院 (街道衛(wèi)生院)就醫(yī)的可能性較小，而且由于就醫(yī)習(xí)慣，這部分人群在醫(yī)保改革后，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的可能性也較小。

1.2 勞保醫(yī)療 1951年依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，確立了勞保醫(yī)療制度。享受勞保醫(yī)療待遇的單位有全民所有制的工廠、礦場(chǎng)等。此外，區(qū)、縣以上的集體企業(yè)，參照勞動(dòng)保險(xiǎn)條例，實(shí)行勞保醫(yī)療待遇。與公費(fèi)醫(yī)療一樣，勞保醫(yī)療也存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其定點(diǎn)醫(yī)院一般是企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)院或者是當(dāng)?shù)剌^好的醫(yī)院。因此，從就醫(yī)習(xí)慣來(lái)看，享受勞保醫(yī)療的職工就醫(yī)一般也不太可能選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.3 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的目的在于提高職工醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。為了方便管理，仍然延續(xù)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度設(shè)計(jì)理念，且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批有較嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，由于級(jí)別較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理相對(duì)規(guī)范和有相應(yīng)的硬件條件，所以早期審批的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般級(jí)別比較高，直到2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》 (簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)發(fā)布后，各部門、各地才陸續(xù)出臺(tái)政策，逐漸將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此沒(méi)有太多鼓勵(lì)往基層就醫(yī)的制度設(shè)計(jì)，況且不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線、自付比例差別不太大，導(dǎo)致越是職業(yè)不穩(wěn)定的人群越看淡醫(yī)保優(yōu)惠政策，越不受政策激勵(lì)的影響;醫(yī)療保障水平越高的人群在擇醫(yī)時(shí)越看重醫(yī)療技術(shù)水平［7］。

1.4 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 十六屆六中全會(huì)提出“要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健全醫(yī)療保障體系中的作用”。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)意在解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的多層次醫(yī)療消費(fèi)需求。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成本較高，投保人收入水平一般較高，而這些人群本身就不太愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，多了商業(yè)保險(xiǎn)后就更加不可能選擇去基層就診。商業(yè)保險(xiǎn)也有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即患者只能在保險(xiǎn)合同中指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。為了方便管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般級(jí)別較高，至少是縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有促進(jìn)到基層就診的措施。

1.5 自費(fèi)醫(yī)療 自費(fèi)醫(yī)療模式是患者自己支付接受醫(yī)療服務(wù)所需要的費(fèi)用。自費(fèi)醫(yī)療的就醫(yī)行為是無(wú)法約束的，完全是憑著個(gè)人意愿來(lái)選擇就診機(jī)構(gòu)。雖然大量的疾病在社區(qū)或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以得到治療，但是人們?cè)谶x擇就醫(yī)時(shí)總是把對(duì)疾病痊愈的希望放在第一位，所以往往在抱怨醫(yī)療費(fèi)用高的同時(shí)選擇大醫(yī)院就診。

總之，不管是醫(yī)療保險(xiǎn)還是自費(fèi)醫(yī)療，均沒(méi)有促使患者首選基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的政策，而且有保險(xiǎn)的人群傾向于選擇高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首選的就診單位，這點(diǎn)從1993、1998、2003年三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果也得到了證實(shí)(見表1、2)。

表1 1993—2003年患者兩周就診機(jī)構(gòu)分布 (%)Table 1 The distribution of patients treatment organizations in two weeks form 1993 to 2003

表2 患者住院機(jī)構(gòu)分布 (%)Table 2 The distribution of hospitalization institutions

2 國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)

2.1 國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn) 合作醫(yī)療、三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和赤腳醫(yī)生是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生的“三駕馬車”，其中合作醫(yī)療和三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)是同步建設(shè)的，合作醫(yī)療高峰時(shí)期也是三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)發(fā)展最好的時(shí)期。由于合作醫(yī)療在經(jīng)濟(jì)上為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，特別是村級(jí)衛(wèi)生組織建設(shè)提供了大量經(jīng)費(fèi)［8］，因此農(nóng)民看病基本上首選村衛(wèi)生室等基層機(jī)構(gòu)。近年來(lái)實(shí)施的新農(nóng)合，在制度設(shè)計(jì)時(shí)強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)當(dāng)在基層機(jī)構(gòu)就診，而且在補(bǔ)償比上有較大的差別，2003年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明在衛(wèi)生院就診的患者的比例為28.8%［9］，而2007年獲得住院補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民有49.24%是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診［10］。我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史經(jīng)驗(yàn)表明，完善的醫(yī)療保障制度有助于基層首診的實(shí)施。

2.2 國(guó)外經(jīng)驗(yàn)

2.2.1 英國(guó) 英國(guó)是全民醫(yī)保國(guó)家，實(shí)行的NHS是一種社會(huì)福利性質(zhì)的公費(fèi)醫(yī)療制度，NHS通過(guò)PCTs中介組織與全科醫(yī)生簽訂契約合同，即通過(guò)“政府購(gòu)買服務(wù)”的機(jī)制［11］。居民就近選擇全科醫(yī)生注冊(cè)登記，非急診患者必須先找自己注冊(cè)的全科醫(yī)生就醫(yī)［12］。醫(yī)院接診的患者必須持有開業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明，患者只有經(jīng)過(guò)醫(yī)生簽字同意后方可住院治療，即使急診住院，也需事后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則不能享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)［13］。而如果不想漫長(zhǎng)的排隊(duì)等待 (waiting list)的話，則可以由私人保險(xiǎn)提供到私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2.2.2 美國(guó) 美國(guó)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間患者雙向轉(zhuǎn)診合理而流暢，這與各種健康保險(xiǎn)制度以“疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn) (DRGs)”作為管理和報(bào)銷依據(jù)有關(guān)，DRGs規(guī)定各種疾病住院指征和時(shí)間周期，即某種疾病或手術(shù)到一定的康復(fù)階段或住院天數(shù)，患者必須轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，或回家中接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，否則，超出規(guī)定時(shí)間的住院費(fèi)用由患者自己負(fù)擔(dān)［14］。

2.2.3 德國(guó) 德國(guó)最早創(chuàng)建醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也較為完善，其中起關(guān)鍵性作用的機(jī)構(gòu)是疾病基金會(huì)。疾病基金會(huì)承擔(dān)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)籌資功能，且作為第三方機(jī)構(gòu)代理居民購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)。德國(guó)《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定:患者就診必須先找家庭醫(yī)生，需要住院服務(wù)者，由家庭醫(yī)生出具證明轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，接受住院治療［15］。

各國(guó)社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的政策因國(guó)情不一而異，但是都提供了較為完善的醫(yī)療保障，值得借鑒和學(xué)習(xí)，尤其值得一提的是這些國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用中絕大多數(shù)都是由醫(yī)保基金支付，消除了人們?cè)趯めt(yī)時(shí)對(duì)費(fèi)用過(guò)多的顧慮。

3 以完善醫(yī)療保障制度促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施

3.1 積極擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面 隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面逐漸提高，將一定程度上扭轉(zhuǎn)因?yàn)橘M(fèi)用自理而造成的自由就醫(yī)的局面。按照2009年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，參加職工醫(yī)保人數(shù)為2.2億人，參加居民醫(yī)保為1.8億人，兩者合計(jì)4億人，約占全國(guó)城鎮(zhèn)總?cè)丝?.2億人的64%，尚有約一半的人口沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，所以應(yīng)盡快讓全體居民都享有醫(yī)療保障，按照新醫(yī)改的精神，盡快實(shí)現(xiàn)居民參保率達(dá)到90%、將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入職工醫(yī)保的目標(biāo)。同時(shí)，還要按照《指導(dǎo)意見》的要求，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)業(yè)務(wù)能力和管理能力，逐漸將符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)全部納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，方便居民就醫(yī)。

3.2 增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)杠桿作用 醫(yī)療保險(xiǎn)是實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，從經(jīng)濟(jì)上引導(dǎo)居民到社區(qū)就醫(yī)的意愿，改變居民就醫(yī)無(wú)序的狀態(tài)。有效引導(dǎo)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，單靠行政干預(yù)很難奏效，需要依靠機(jī)制及制度的激勵(lì)和引導(dǎo)［16］。以加大醫(yī)保支付的比例、擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍以及拉大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例作為切入點(diǎn)，合理引導(dǎo)患者就醫(yī)行為，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施［17］。

3.2.1 加大醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例 2008年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例只達(dá)到70%和50%［18］，而職工醫(yī)保門診實(shí)行的是個(gè)人賬戶制度，居民醫(yī)保門診只管大病，亦即目前我國(guó)患者在就醫(yī)時(shí)仍需承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用，因此患者就診自然處于無(wú)序狀態(tài)。要改變這種現(xiàn)狀首先要提高醫(yī)保的報(bào)銷比例、改革個(gè)人賬戶制度。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的絕大部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付時(shí)，就有可能而且也必須按照雙向轉(zhuǎn)診的要求，按照規(guī)定的程序就診。

3.2.2 擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的功能。但目前醫(yī)保僅將社區(qū)衛(wèi)生部分服務(wù)項(xiàng)目納入支付范圍，削弱了居民到社區(qū)就醫(yī)的積極性，同時(shí)限制了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。應(yīng)該拓寬對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支付的范圍，例如將健康體檢、健康保健合同、建立健康檔案、老年病、慢性非傳染性疾病的監(jiān)控和管理、病殘者的社區(qū)康復(fù)、健康教育等非醫(yī)療項(xiàng)目一并納入醫(yī)保支付范圍。這能滿足社區(qū)居民的基本健康需求，提高信任度，引導(dǎo)居民在社區(qū)接受基本的醫(yī)療保健服務(wù)和診治，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

3.2.3 擴(kuò)大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例的差距 醫(yī)療保險(xiǎn)一方面要用“蘿卜的甜勁”來(lái)引導(dǎo)居民自愿就醫(yī)。通過(guò)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院醫(yī)保補(bǔ)償比例的差距，規(guī)定參保人員在社區(qū)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例要比二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低一定的百分比，甚至對(duì)于在社區(qū)就診的費(fèi)用可以基本上由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也需要添加“大棒的威力”，對(duì)未通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診的診療費(fèi)用，要降低報(bào)銷比例，甚至對(duì)不在社區(qū)就診常見病的，醫(yī)保基金不予支付。通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在診療費(fèi)用上的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)居民在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治一般的常見病和多發(fā)病，促成患者在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院間自發(fā)的合理流動(dòng)。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的制度管理 醫(yī)療市場(chǎng)存在的客觀性和患者擇醫(yī)的必然性，注定了雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展需要適當(dāng)?shù)男l(wèi)生政策作保障［19－20］，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)引導(dǎo)合理就醫(yī)勢(shì)在必行。雙向轉(zhuǎn)診制度在發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成功運(yùn)轉(zhuǎn)的背后，起實(shí)際作用的是一條非常完備的制度鏈條［21］。首先要明確大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位，再由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和衛(wèi)生部門界定雙向轉(zhuǎn)診的病種，衛(wèi)生部門制定疾病的臨床路徑，以此來(lái)確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保管理部門依據(jù)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)制定不同機(jī)構(gòu)的支付方式［22］。制定的轉(zhuǎn)診條件是一種行為引導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)患者按照規(guī)定合理就診，改變居民在自主選擇狀態(tài)下對(duì)大醫(yī)院的過(guò)度依賴心理。

1 何欽成，馬亞楠.社區(qū)首診制發(fā)展中的問(wèn)題及其解決方法［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25(8):46－47.

2 侯志遠(yuǎn)，孟慶躍，袁璟，等.城市社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)提供能力現(xiàn)狀研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(2):41－43.

3 蔡晉，杜亞平.“雙診制”的相關(guān)研究綜述［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(17):1472－1475.

4 陳倩.“雙向轉(zhuǎn)診零病例”的原因分析及對(duì)策［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(10):1734－1735.

5 王秀華.雙向轉(zhuǎn)診為何成為無(wú)法充饑的“畫餅”［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2006，11(7):21－22.

6 北京市人民政府關(guān)于國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施細(xì)則［Z］.北京黨史，2007:43.

7 方少華.醫(yī)保政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008，25(11):32－35.

8 王舒宏，李士雪，劉興柱.中國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的發(fā)展與經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，1998，12(8):15－17.

9 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究－第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:39.

10 衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司.衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司關(guān)于2007年全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況的通報(bào)［R］.2008－3－24.

11 張穎，李永輝.國(guó)外全科醫(yī)生的特點(diǎn)及啟迪［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(3):72－74.

12 李祥華.西方主要發(fā)達(dá)國(guó)家與我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的比較［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào) (自然科學(xué)版)，2008，5(3):70－73.

13 蘇麗麗，王健.淺析國(guó)外雙向轉(zhuǎn)診模式的特點(diǎn)［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2008，22(2):160－161.

14 王寧，劉海波.淺談?dòng)⒚纼蓢?guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式及其借鑒 ［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2003，12(2):43－44.

15 李勤.德國(guó)、瑞典的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2005，3(3):196－200.

16 杜樂(lè)勛.毫不動(dòng)搖地堅(jiān)持改革方向 探索創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生投入機(jī)制［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25(5):6－7.

17 李肖肖，杜雪平.我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題和對(duì)策［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(10):1731.

18 尹蔚民.為全體人民病有所醫(yī)提供制度保障［J］.求是，2009，22(12):18－20.

19 劉亞軍，馮志蘭，李楠，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(11):2006.

20 李詩(shī)楊，賀加，李穎，等.雙向轉(zhuǎn)診中政府部門職能探討 ［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué) (人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2009，30(4):60.

21 丁書琴，林崇健，劉秋生，等.關(guān)于完善雙向轉(zhuǎn)診問(wèn)題的探討［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27(12):31－32.

22 王寶玉，張啟瑜，潘景業(yè)，等.城鄉(xiāng)對(duì)口支援醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的路徑探討及實(shí)證研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(6):1028.