上海社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者知識知曉率的影響研究

程旻娜，李新建，王玉恒，盧 偉

我國高血壓疾病患病情況嚴重，該疾病所引起的心腦血管疾病，給國家和個人帶來了巨大的健康損失和經濟損失［1－3］。社區高血壓管理是防治心腦血管疾病的有效策略［4－7］，為了進一步探索社區高血壓管理模式，提高社區高血壓管理的效果，在上海市開展了社區高血壓疾病細節管理項目。上海社區高血壓疾病細節管理項目研究是一項多中心的社區干預試驗研究，本研究主要評價了該項目對提高高血壓患者知識知曉率的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究在上海市中心城區的4家社區衛生服務中心進行。研究對象于2006年8—12月在社區衛生服務中心登記的高血壓患者中進行招募。入選標準:35～75歲 (含)的男性或女性門診患者、原發性高血壓患者;其診斷符合中國高血壓防治指南 (2005版);至少有一個可改變的心血管危險因素 (如BMI、腹圍、血脂、吸煙等);心血管危險分層為中危或高危的患者;已獲得書面知情同意書者。排除標準:血壓高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者;心血管危險分層為低危或極高危的患者;血清肌酐升高 (男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L);尿常規蛋白大于等于一個加號;有下列伴隨疾病的患者:糖尿病，夾層動脈瘤，充血性心力衰竭，腫瘤，視網膜病變如視乳頭水腫、出血或滲出，患者有嚴重心血管事件的病史 (心肌梗死、腦卒中、急性冠脈綜合征及短暫缺血發作、既往有心臟介入性操作史的患者);需住院的患者;有心血管、肝、腎、肺的嚴重疾病;研究者認為患者不適合參加本項研究或不能從中獲益者。

最終入選1 442例研究對象，根據居住地區將其分為細節管理組和日常管理組。其中細節管理組961人，日常管理組481人。管理一年后失訪46人，共1 396人 (922/474)完成終期調查。總失訪率為3.19%，其中細節管理組的失訪率為4.06%(39人)，日常管理組為1.46%(7人)。

共1 429例研究對象在基線時對知識知曉度的評估問卷進行應答，基線評估應答率 (應答人數/入選人數)為99.1%。共1 396例研究對象在終末期應答，終末評估應答率 (應答人數/終末隨訪人數)為100.0%。

1.2 干預方法 細節管理組:對患者的危險因素進行評估，根據危險分層，對中危層患者每3個月隨訪一次，高危層患者每1個月隨訪一次;設立培訓健康管理專員，使之具備較好的行為干預技能和溝通技能，通過電話或面對面的方式對患者進行個性化行為指導，增加患者的依從性;培訓社區醫生，提高其專業技能和素質，加強社區醫生和患者的溝通;應用自我管理的理念，發放自我管理手冊，提高患者自我管理的能力;組織干預活動，發放宣傳手冊，加強對患者的健康教育;開發和應用疾病管理的計算機信息系統，實現患者界面、醫生界面、健康管理專員界面的患者健康管理決策軟件;建立實現醫患雙向、信息交流的疾病管理信息平臺。日常管理組:采用常規的管理模式。

1.3 評估調查方法 于基線、第6個月和第12個月對所有入選患者進行評估問卷調查。問卷調查的內容包括:患者個人基本信息以及高血壓疾病基本情況、膳食習慣、運動行為、知識知曉度、滿意度等。所有問卷內容均經過相關專家的論證認可，由社區醫生面對面詢問患者。本研究主要評估知識知曉度的效果，其他內容另行報道發表。

知識知曉度調查問卷主要調查患者的疾病知曉情況以及對高血壓患病危險因素、高血壓合并癥、防治措施、藥物治療原則等相關知識的知曉情況。根據選項進行賦分，選擇正確加1分，選擇錯誤或未選擇得0分。

1.4 質量控制方法 由市疾控中心制定統一的質量控制方法和表格，統一培訓區疾控質控員，采用二次詢問、現場觀察、上機核對的方法對問卷詢問、體格檢查、數據錄入等環節的準確性和真實性進行了嚴格的質量控制。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以 ()表示，采用兩獨立樣本均數比較的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，知曉度與血壓值的關系采用線性相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線相關情況

2.1.1 基本特征 基線調查總人數1 429人，其中細節管理組949人，日常管理組480人。細節管理組的平均年齡為(59.6±8.7)歲，日常管理組為 (58.2±9.0)歲，兩組比較差異有統計學意義 (t=2.82，P＜0.05);兩組中均以女性患者居多，細節管理組中女性比例為61.4%，日常管理組為67.9%;文化程度均以初中以上者居多，細節管理組初中以上文化程度者的比例為89.1%，日常管理組為86.5%。經統計學檢驗，兩組研究對象在文化程度構成間差異無統計學意義(P＞0.05)，性別構成和平均年齡間差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。細節管理組男性比例較高，患者年齡略大。

2.1.2 高血壓疾病和治療情況 兩組患者的疾病知曉率均大于98%;高血壓史以小于10年為主;三次血壓測量取均值，細節管理組收縮壓為 (146.96±7.21)mm Hg，舒張壓為(89.78±5.98)mm Hg。經統計學檢驗，兩組疾病知曉率、舒張壓間差異無統計學意義 (P＞0.05);兩組的高血壓史構成和收縮壓間差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。細節管理組患者的高血壓史較長，收縮壓均值較低。

2.1.3 知識知曉情況 兩組患者對血壓達標值、高血壓患病危險因素、高血壓防治原則的知曉情況間差異均無統計學意義(P＞0.05);對高血壓合并癥的知曉情況間差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)，細節管理組優于日常管理組。

2.2 干預一年后相關情況

2.2.1 基本特征 末期調查總人數1 396人，其中細節管理組922人，日常管理組474人。細節管理組的平均年齡為(59.7±8.7)歲，日常管理組為 (58.1±9.0)歲。兩組研究對象的性別構成、平均年齡、文化程度構成與基線情況比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。

表1 兩組的基線調查數據比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups

表2 兩組的基線知識知曉情況比較 (，分)Table 2 Comparison of baseline awareness of disease related knowledge between two groups

表2 兩組的基線知識知曉情況比較 (，分)Table 2 Comparison of baseline awareness of disease related knowledge between two groups

項目 細節管理組(n=949)日常管理組(n=480)t值P值0.56±0.84 0.54±0.83 0.31 0.76男0.64±0.88 0.60±0.84 0.36 0.71女0.54±0.84 0.58±0.86 －0.75 0.45知曉高血壓患病危險因素 3.34±2.44 3.34±2.23 －0.17 0.99男3.94±2.35 3.53±2.04 1.89 0.06女3.60±2.23 3.82±2.02 －1.41 0.16知曉高血壓合并癥 2.94±1.72 2.55±1.49 4.45 0.00男3.16±1.67 2.85±1.46 1.99 0.48女3.12±1.70 2.75±1.34 3.46 0.00知曉高血壓防治原則 4.63±2.67 4.72±2.50 －0.65 0.50男5.00±2.52 4.82±2.38 0.71 0.48女知曉血壓達標值4.80±2.61 5.06±2.42 －1.37 0.17

2.2.2 高血壓疾病和治療情況 兩組對象的高血壓史構成、疾病知曉率情況與基線比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。細節管理組的收縮壓為 (133.97±7.61)mm Hg，舒張壓為 (81.88±5.91)mm Hg;日常管理組的收縮壓為(141.96±8.78)mm Hg，舒張壓為 (86.37±7.05)mm Hg。經統計學檢驗，兩組的收縮壓和舒張壓間差異均有統計學意義(t值分別為－17.60、－11.89，P＜0.05)。

2.2.3 知識知曉情況 經過一年的干預，所有項目患者包括細節管理組與日常管理組的高血壓相關知識知曉度的各項指標均較基線有所提高。

干預后對收縮壓和舒張壓達標值的知曉情況:細節管理組分別為71.2%和69.6%，高于日常管理組的36.4%和39.2%。干預后細節管理組對高血壓患病危險因素的知曉情況:高鹽飲食的知曉率為90.2%，腹部肥胖79.6%，吸煙77.7%，長期精神緊張76.7%，超重或肥胖76.1%，缺乏體力活動65.7%，常吃腌制食品60.1%，蔬果攝入過少54.9%;對高血壓合并癥的知曉情況:中風的知曉率為94.5%，冠心病90.7%，心肌梗死90.7%，心衰63.9%，腎衰53.1%，失明39.8%;對高血壓防治措施的知曉情況:合理膳食的知曉率為88.7%，控制食鹽87.0%，按時服藥86.9%，定期監測血壓82.2%，適量運動76.9%，控制體重79.7%，戒煙限酒76.1%。

比較兩組患者在干預一年后對血壓達標值、高血壓患病危險因素、高血壓合并癥、高血壓防治措施的知曉度評分情況，結果顯示細節管理組各項知識的知曉度均分均高于日常管理組，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)，分性別統計結論相同。

表3 干預后兩組知識的知曉情況比較 (，分)Table 3 Comparison of awareness of disease related knowledge between two groups after intervention

表3 干預后兩組知識的知曉情況比較 (，分)Table 3 Comparison of awareness of disease related knowledge between two groups after intervention

項目 細節管理組(n=922)日常管理組(n=474)t值P值1.40±0.89 0.75±0.92 11.75 0.00男1.45±0.87 0.88±0.95 5.70 0.00女1.39±0.90 0.74±0.92 9.40 0.00知曉高血壓患病危險因素 5.80±2.39 4.43±2.24 10.03 0.00男6.09±2.22 4.53±1.97 7.14 0.00女5.87±2.24 4.63±2.16 7.60 0.00知曉高血壓合并癥 4.44±1.58 3.16±1.52 13.84 0.00男4.57±1.54 3.26±1.49 8.04 0.00女4.48±1.52 3.27±1.42 10.86 0.00知曉高血壓防治原則 6.49±2.06 5.53±2.11 7.64 0.00男6.76±1.88 5.55±2.01 5.71 0.00女知曉血壓達標值6.53±1.91 5.56±2.11 6.35 0.00

將細節管理組的各項知曉度評分之和與血壓值進行相關分析，收縮壓與知曉度評分總分的相關系數為－0.352(P=0.000)，舒張壓與知曉度評分總分的相關系數為－0.262(P=0.000)。經檢驗，拒絕相關系數為0的假設，知曉度評分與血壓值高度相關，收縮壓和舒張壓隨知曉度評分的升高而降低。

3 討論

上海市的社區高血壓管理工作從2000年開始，歷經近10年，不論從社區管理模式、管理方法還是管理覆蓋面來說，都取得了很大的進步。管理模式從原先的防保科條線管理逐漸過渡為全科團隊集體參與，管理方法從原先的血壓分級管理逐漸轉變為根據危險分層進行管理，管理覆蓋面也從原先的20幾個社區覆蓋到全市所有社區。隨著管理覆蓋面的擴大，管理對象數量巨大，高血壓管理工作難點越發明顯。患者多，醫生少，團隊勉強負擔大量的隨訪管理工作，工作難以做細做優;沒有高血壓管理信息系統，大量隨訪信息通過手工收集和匯總，社區負擔很重，且大量相關信息未得到有效利用，制約高血壓管理水平的提高;社區醫生的知識和技能還不能滿足社區患者的需要，對患者的指導性不強，導致患者對社區醫生的不信任，參與隨訪管理的積極性差;高血壓的臨床診療與隨訪管理存在脫節現象，預防和治療信息不能共享，無形中浪費了大量的人力和信息資源。上海社區高血壓疾病細節管理項目針對這些難點，對社區管理環節進行補充，在上海的四個社區進行了探索。

本次項目總體失訪率為3.19%，基線評估應答率為99.1%;終末期的評估應答率為100.0%，數據具有較好的前后可比性。數據顯示，所有入選對象年齡主要在60歲左右，性別以女性居多，文化程度初中以上者達88%，符合中心城區的社區慢性病管理對象的特征。在上海市的中心城區中本項目的結果具有較好外推性。

本研究干預后的數據比較顯示，細節管理組的血壓值低于日常管理組，多項知識知曉度指標均優于日常管理組，且知識知曉度的評分越高血壓水平越低。說明社區高血壓疾病細節管理模式是社區高血壓防治的有效途徑，模式的應用提高了高血壓患者的疾病知識水平。認知理論認為良好的知識是建立正確信念，實施健康行為的重要基礎［8］，患者知識知曉度提高，可能影響其行為，故而獲得良好的效果。

知曉度的提高可能得益于以下幾個因素:設立了健康管理專員，使其接受系統培訓，具備良好的溝通和健康教育技巧，以對患者進行個性化的健康教育［9－10］;培訓社區醫生，提高了醫生的技能和信心，提高了隨訪質量;項目開發了患者登錄的疾病管理網站，通過網頁的方式增加了健康教育的載體，豐富了知識傳播的途徑;組織了形式多樣的患者活動，如聯歡和知識競賽等，配合宣傳手冊和自我管理手冊的發放，鞏固了健康教育效果。健康管理專員的設立加強了社區醫生和患者的溝通環節，增加了患者對社區醫生的依從性和健康教育的接受度［11］;應用了自我管理的理念，增加患者自我效能，提高了依從性［12－14］。

細節管理組獲得滿意效果的同時，數據顯示，日常管理組一年前后的知識知曉度也獲得了明顯提高。考慮與以下幾點因素相關:(1)由于此次招募的患者主要的來源是社區登記的高血壓患者，這些患者接受社區高血壓的常規管理隨訪和健康教育的機會較多，知曉度隨之提高。(2)細節管理組和日常管理組在同一社區設立，某些干預措施的效果會干擾日常管理組，如對患者發放健康教育手冊，中心城區的社區面積較小，人際交流集中，健康教育手冊很可能隨著人際交流傳至日常管理組;如社區醫生培訓，同一單位內的社區醫生間很可能會交流工作經驗或培訓材料，致使日常管理組的社區管理醫生被干擾。(3)由于日常管理組在1年內接受了3次高血壓相關項目的體檢，這很可能引起日常管理組對疾病關注度的增加，尋找防治相關信息，從而提高知識知曉度。

鑒于本項目在知識知曉方面獲得的良好效果，建議在社區高血壓防治中加以應用。但項目處在探索初期，還存在諸多不足，下一步建議擴大社區范圍，增加管理對象，延長管理周期，觀察更全面和長期的效果，全面探索其可行性。

志謝:本研究受到上海市疾病預防控制中心和輝瑞中國共同合作項目——上海社區高血壓疾病細節管理項目資助。衷心感謝上海市黃浦區、盧灣區、徐匯區、靜安區等四家疾病預防控制中心以及半凇園、淮海、楓林、石門二路等四家社區衛生服務中心對本研究做出的貢獻。

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