上海社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者膳食行為的影響研究

王玉恒，程旻娜，李新建，盧 偉

高血壓是一種常見的心腦血管疾病，其本身和所引起的嚴重并發癥給個人和社會帶來了沉重的負擔［1］。膳食與高血壓存在一定相關性［2］，合理的膳食行為可有效幫助高血壓患者控制血壓［3］。同時社區高血壓管理和綜合干預也是防治高血壓疾病的有效策略［4－6］。上海社區高血壓疾病細節管理項目在現行的高血壓管理模式基礎上，引入了疾病細節管理理念，以期通過對管理細節的實踐和探索，完善和推動高血壓社區管理工作。本研究主要評估該項目對高血壓患者膳食行為的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在上海市中心城區的4家社區衛生服務中心的登記高血壓患者中各選取至少300名患者。入選標準:年齡35～75歲 (含);原發性高血壓患者;其診斷符合中國高血壓防治指南 (2005版)［7］;至少有一個可改變的心血管危險因素(如BMI、腹圍、血脂、吸煙等);心血管危險分層為中危或高危;已獲得書面知情同意書。排除標準:血壓高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);心血管危險分層為低危或極高危;血清肌酐升高 (男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L);尿常規蛋白大于等于一個加號;有糖尿病、夾層動脈瘤、充血性心力衰竭、腫瘤、視網膜病變等伴隨疾病;有嚴重心血管事件病史 (心肌梗死、腦卒中、急性冠脈綜合征及短暫缺血發作、既往有心臟介入性操作史);需住院者;有心血管、肝、腎、肺的嚴重疾病;研究者認為不適合參加本項研究或不能從中獲益者。入選患者按隨機數字表法隨機分到細節管理組和日常管理組，細節管理組和日常管理組的樣本量比為2∶1。

1.2 干預方法 項目實施時間為2006年6月—2007年5月。根據危險分層，由社區醫生對高危層患者每月隨訪1次，對中危層患者每3個月隨訪1次。細節管理組根據入選患者的個體特征制訂有針對性的干預方案。設立并培訓健康管理專員，通過電話或面對面的方式對患者進行個性化行為指導，增加患者的依從性。組織干預活動，發放宣傳手冊，加強患者健康教育。發放自我管理手冊，提高患者的自我管理能力。開發和應用疾病管理的計算機信息系統，建立醫患雙向信息交流的疾病管理信息平臺。日常管理組只進行常規的高血壓治療和社區管理。

1.3 評估方法 在基線和末期分別以問卷形式對所有患者進行膳食行為調查。問卷調查的內容包括:個人基本信息、三餐進食是否規律、外出就餐或選擇外賣情況、飲食口味、飲酒習慣、選擇半成品習慣、吃零食習慣、葷食習慣、調味品的攝入，以及進食肥肉、油煎炸食品、排骨類食品、水果及新鮮蔬菜、甜食、粗糧、豆類及豆制品、雞蛋、牛奶及奶制品、海產品、菌類食品、白肉類食品的情況。問卷內容經過相關專家的論證認可，由經統一培訓的社區醫生面對面詢問患者。

1.4 定義 膳食習慣中的外出就餐或選擇外賣、飲酒、選擇半成品、進食油煎炸食品、海產品和菌類食品是指每周分別出現2次以上該情況;進食排骨類食品、甜食、粗糧和豆類及豆制品是指每周分別出現3次以上該情況;進食肥肉指食用含肥肉的肉類 (動物外皮)時會吃全部的肥肉 (外皮);水果及新鮮蔬菜指每天食用量超過3～4個或1～2 kg;雞蛋指每周是否食用;牛奶及奶制品指每天是否食用;白肉類食品指吃白肉(魚蝦雞鴨禽)的次數比紅肉 (豬牛羊肉)多。

1.5 質量控制 由經統一培訓的質控員按照系統抽樣抽取5%的問卷，通過二次詢問、上機核對等方法對問卷詢問、數據錄入等環節的準確性和真實性進行嚴格的質量控制。

1.6 統計學方法 問卷經逐一審查后，通過疾病管理的計算機信息系統錄入數據。采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，主要采用χ2檢驗和t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 項目共納入1 429例研究對象，1 392人完成了基線和末期的膳食行為調查問卷，問卷有效應答率為97.41%。其中細節管理組919人，日常管理組473人。兩組患者性別均以女性居多，文化程度主要集中在高中和初中，具體情況見表1。

表1 兩組的基本情況比較Table 1 Comparison of basic information between two groups

2.2 膳食行為的前后變化 經過1年的膳食干預后，細節管理組在外出就餐或選擇外賣、飲食口味、飲酒習慣、選擇零食、葷食習慣和進食肥肉、油煎炸食品、甜食、粗糧、雞蛋、牛奶及奶制品、海產品、菌類食品、白肉類食品方面有明顯的膳食行為改變 (P值均＜0.05)。其中，經常在飯店就餐或選擇外賣食品的人數比例從基線的13.7%下降到末期的10.3%，經常飲酒的人數比例從13.4%下降到8.6%，經常吃油炸或煎炸食品的人數比例從13.5%下降到9.2%。飲食口味偏咸、三餐外有吃零食習慣、習慣以葷食為主和經常進食肥肉、甜食的人數比例也都有所下降。而經常吃粗糧的人數比例從基線的41.8%上升到末期的54.1%，每天食用牛奶及奶制品的人數比例從61.4%上升到69.0%，吃白肉 (魚蝦雞鴨禽)比紅肉(豬牛羊肉)次數多的人數比例從58.5%上升到69.2%，經常吃海產品和菌類產品的人數比例也同樣有所上升。細節管理組在三餐進食規律和選擇半成品、排骨類食品、水果及新鮮蔬菜以及豆類及豆制品方面沒有顯著的變化。

同時日常管理組在三餐進食規律、外出就餐或選擇外賣、飲食口味、飲酒習慣、葷食習慣和進食肥肉、油煎炸食品、甜食、豆類及豆制品、雞蛋、牛奶及奶制品、菌類食品、白肉類食品方面也有較明顯的改變(P值均＜0.05)。其中，飲食口味偏咸、習慣以葷食為主、經常吃甜食的人數比例有所下降。而膳食保護性因素如三餐進食規律和進食豆類及豆制品、雞蛋、牛奶及奶制品、菌類食品、白肉類食品的比例末期反而較基線有所下降，非膳食保護性因素如外出就餐或選擇外賣、經常飲酒、經常進食肥肉和油煎炸食品的比例末期較基線有所上升(見表2)。

表2 兩組干預前后膳食行為的變化 (%)Table 2 Change of dietary behavior between two groups before and after intervention

調味品攝入方面，細節管理組平均每人每月植物油攝入量從基線的1.99斤下降至末期的1.78斤 (P＜0.05);日常管理組沒有顯著變化。鹽的攝入上細節管理組和日常管理組都有所改善，家庭每月用鹽量小于0.5斤的比例分別從基線的24.6%和22.0%上升到末期的40.5%和36.6%，而大于1.0斤的比例分別從基線的26.1%和14.6%下降到末期的13.4%和11.4%(P＜0.05)。

2.3 膳食行為的組間比較 經過對細節管理組和日常管理組的比較后發現，基線時兩組在三餐進食規律、外出就餐或選擇外賣、飲食口味、飲酒習慣、經常選擇半成品、植物油的攝入和進食油煎炸食品、排骨類食品、粗糧、豆類及豆制品、牛奶及奶制品、海產品、菌類食品、白肉類食品方面均無統計學差異 (P值均＞0.05)。干預1年后，上述方面中的三餐進食規律、外出就餐或選擇外賣、飲酒習慣、植物油攝入和進食油煎炸食品、粗糧、豆類及豆制品、牛奶及奶制品、海產品、菌類食品、白肉類食品在兩組間的差異均有統計學意義 (P值均＜0.05)。細節管理組在三餐進食規律和進食粗糧、豆類及豆制品、牛奶及奶制品、海產品、菌類食品、白肉類食品方面的比例高于日常管理組，在飲酒習慣和進食油煎炸食品方面的比例較日常管理組低。平均每人每月植物油攝入量的前后差值細節管理組為0.21斤，大于日常管理組的0.05斤。細節管理組在基線時經常進食肥肉的比例較日常管理組高，而末期日常管理組的比例高于細節管理組，差異有統計學意義 (P值均＜0.05，見表3)。

表3 兩組干預前后膳食行為的組間比較 (%)Table 3 Comparison of dietary behavior before and after intervention between two groups

2.4 膳食行為與血壓的關系 基線時血壓平均值:細節管理組收縮壓為 (146.93±7.25)mm Hg，舒張壓為 (89.78±6.00)mm Hg;日常管理組收縮壓為 (148.19±7.15)mm Hg，舒張壓為 (89.97±6.41)mm Hg。末期血壓平均值:細節管理組收縮壓為 (133.98±7.61)mm Hg，舒張壓為(81.89±5.90)mm Hg;日常管理組收縮壓為 (141.92±8.75)mm Hg，舒張壓為 (86.34±7.02)mm Hg。兩組末期收縮壓、舒張壓均較基線有所下降 (P值均＜0.05)。末期細節管理組血壓達標 (收縮壓＜140 mm Hg，舒張壓＜90 mm Hg)率為76.1%，日常管理組為28.8%，細節管理組血壓達標率顯著高于日常管理組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

分別就兩組血壓達標率與膳食行為比較后發現，末期細節管理組中血壓達標者在進餐規律、飲酒習慣、選擇零食、進食水果及新鮮蔬菜和海產品方面的膳食行為顯著優于未達標者(P值均＜0.05);日常管理組中血壓達標者僅在飲酒習慣和飲食口味兩方面優于未達標者 (P值均＜0.05，見表4)。

表4 兩組的血壓達標情況與膳食行為比較 (%)Table 4 Comparison between blood pressure up to the standard and dietary behavior of two groups

3 討論

本研究在患者招募時將患者隨機分入細節管理組或日常管理組，因此兩組的基本資料在性別上存在不匹配情況，細節管理組的男性比例略高于日常管理組;年齡和文化程度等可比性較好。而基線膳食行為方面兩組除了在吃零食習慣、葷食習慣和進食肥肉、甜食、雞蛋、水果及新鮮蔬菜上存在差異，其余各項均沒有顯著性差異，數據具有較好的可比性。

經過1年的疾病管理和干預后，在膳食保護性因素如進食粗糧、牛奶及奶制品、海產品、菌類食品、白肉類食品方面，細節管理組比例末期較基線時有顯著的上升，且組間比較顯示末期兩組間存在顯著差異。在非膳食保護性因素如飲酒習慣、外出就餐或選擇外賣、進食肥肉和油煎炸食品方面，細節管理組比例末期較基線有顯著的下降，植物油攝入量上細節管理組也較日常管理組有明顯下降，組間比較也顯示末期兩組間存在顯著差異。細節管理組與日常管理組相比，在上述的膳食行為方面有明顯的改善。

細節管理組和日常管理組在飲食口味、葷食習慣、選擇甜食和鹽的攝入方面均有所改善。這可能是由于項目研究對象主要來源于社區登記的高血壓患者，而上海社區高血壓的常規管理工作經過多年開展已形成一定的模式，并取得一定效果，日常管理組患者接受隨訪和健康教育的機會也比較多，因此日常管理組在上述4個方面的膳食行為上也有較明顯改善。同時研究也發現，日常管理組患者在一些膳食保護性因素和非保護性因素方面的行為有所退化，如三餐進食規律和進食豆類及豆制品、雞蛋、牛奶及奶制品等的比例末期低于基線，外出就餐或選擇外賣、經常飲酒等的比例末期高于基線。雖然日常管理組也有機會獲得健康教育和知曉高血壓防治相關知識，但他們缺少規律的行為干預和個性化指導，因而依從性較低，并可能導致了膳食行為的退化。

干預后血壓達標者與未達標者在膳食行為上也表現出一定差異，血壓達標者在進餐規律、飲酒習慣、選擇零食、進食水果及新鮮蔬菜和海產品方面的行為明顯好于未達標者;日常管理組血壓達標者也在飲酒習慣和飲食口味兩方面優于未達標者。因此，規律的進食習慣、少吃或不吃零食、多食新鮮蔬菜水果和海產品有益于高血壓患者控制血壓。高血壓患者膳食指導建議低鹽飲食，少食糖類及膽固醇含量高的食物，多食新鮮蔬菜水果、奶類及豆類，增加大豆蛋白等優質蛋白質的攝入，并限制飲酒［8－9］。細節管理組的膳食行為改變符合高血壓膳食指導，說明社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者的膳食行為改變有積極作用。國內外多項干預試驗顯示高血壓患者合理膳食可有效控制血壓［10－13］。

項目中健康管理專員這一新型醫療輔助模式的設立對高血壓管理工作起到明顯的促進作用，雖然在項目實施過程中健康管理專員并未直接參與醫療方案的制訂，但通過與患者的交流和組織形式多樣的干預活動，對提高患者的依從性產生了重要影響。干預活動中，內容豐富的宣傳手冊和患者自我管理手冊的發放和使用也有效提高了患者的自我效能，增強了自我管理能力。項目實施過程中，社區醫生也獲得了相應技能和溝通技巧的培訓，從而提高了隨訪質量，他們在對細節管理組患者常規治療的同時予以多方位的指導教育，一定程度上提高了患者對疾病的認知，促進其對生活方式的改善。計算機信息系統的開發和應用也是本項目的一大特色，它有專為患者登錄設計的自我管理界面，使患者可通過網絡模式接受健康教育或與健康管理專員在線交流，從而提高患者的依從性。

綜上所述，細節管理組患者干預后在膳食保護性因素和非膳食保護性因素方面均有顯著的改善，而日常管理組沒有明顯改善;細節管理組中血壓達標者較未達標者有較好的膳食行為。說明上海社區高血壓疾病細節管理有助于改善高血壓患者的膳食行為，是促進高血壓患者合理膳食的有效途徑，可進一步擴大研究對象以探討其作為社區高血壓管理模式的可行性。

志謝:本研究受到上海市疾病預防控制中心和輝瑞中國共同合作項目——上海社區高血壓疾病細節管理項目資助。衷心感謝上海市黃浦區、盧灣區、徐匯區、靜安區四家疾病預防控制中心以及半凇園、淮海、楓林、石門二路四家社區衛生服務中心對本研究做出的貢獻。

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