健康教育路徑對(duì)住院糖尿病患者療效影響的Meta分析

劉家紅，鄭顯蘭，郭 蓉，魏曉瓊，楊 青

糖尿病是由多種原因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率也隨之升高。在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)，要全面有效控制病情需對(duì)患者進(jìn)行健康教育。健康教育路徑作為一種新的教育模式，有嚴(yán)格的教育順序、準(zhǔn)確的時(shí)間要求，較傳統(tǒng)的健康教育更有計(jì)劃性、連續(xù)性，能提高護(hù)理質(zhì)量，減少資源浪費(fèi)。許多研究對(duì)此進(jìn)行了探討，但這些研究的質(zhì)量和療效尚未得到系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，對(duì)健康教育路徑的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步明確健康教育路徑對(duì)糖尿病患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索國(guó)內(nèi)主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù):維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) (VIP)、中國(guó)期刊網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)管理庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (CBM)，檢索年限為1989年1月—2010年5月，檢索詞有:臨床路徑、健康教育路徑、糖尿病等。本研究不包括尚未公開發(fā)表的文獻(xiàn)和國(guó)外文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)需符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)以住院糖尿病患者為研究對(duì)象;(2)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT);(3)健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組均接受常規(guī)治療與規(guī)范管理，兩組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;(4)提供或有足夠的數(shù)據(jù)信息可以進(jìn)行Meta分析。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)以兒科患者為研究對(duì)象的文獻(xiàn);(3)重要資料如樣本資料交代不清或報(bào)告信息不準(zhǔn)確;(4)研究中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)本研究無(wú)法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用者。

1.4 療效判定指標(biāo) 本研究以空腹血糖、餐后2 h血糖、患者滿意度、知識(shí)掌握度、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等6個(gè)指標(biāo)就健康教育路徑對(duì)住院糖尿病患者的療效影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 資料提取方法 由2名評(píng)價(jià)員以互盲的形式獨(dú)立瀏覽題目和摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn)，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)找出全文，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，而后交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)通過(guò)討論或征求第三方意見解決。采用統(tǒng)一表格提取納入文獻(xiàn)的所有研究數(shù)據(jù)，包括:第一作者、發(fā)表年限、樣本含量、具體研究結(jié)果等。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2版推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量:(1)隨機(jī)方法是否正確和充分;(2)隱蔽分組是否正確和充分;(3)盲法:是否采用盲法;(4)失訪及其處理:是否全程隨訪，是否報(bào)告失訪人數(shù)，失訪人數(shù)是否在10%以內(nèi)，是否采用了意向性處理 (ITT)分析。將研究質(zhì)量分為三級(jí)，A級(jí):低度偏倚，完全滿足以上4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小;B級(jí):中度偏倚，其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)部分滿足，有發(fā)生偏倚的中度可能性;C級(jí):高度偏倚，其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，有發(fā)生偏倚的高度可能性。

1.7 資料分析方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 4.2軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)各試驗(yàn)結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn) (一致性檢驗(yàn)、齊性檢驗(yàn))，以P＞0.05為異質(zhì)性不顯著，采用固定效應(yīng)模型;以P＜0.05為異質(zhì)性顯著，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度 (risk ratio，RR)作為效應(yīng)尺度，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差 (weighted mean difference，WMD)作為效應(yīng)尺度，區(qū)間估計(jì)均采用95%CI。對(duì)納入分析的各研究進(jìn)行漏斗圖分析，檢驗(yàn)有無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù)，輸入檢索詞，初步檢索出文獻(xiàn)68篇，根據(jù)摘要排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)24篇，根據(jù)題目排除在社區(qū)進(jìn)行健康教育的文獻(xiàn)2篇。余下42篇通過(guò)仔細(xì)閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)21篇，最終納入21篇文獻(xiàn)，具體見表1。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的21篇文獻(xiàn)中，僅有3篇文獻(xiàn)［4，8，12］報(bào)告了具體的隨機(jī)分配方法，其余文獻(xiàn)僅僅報(bào)告了按隨機(jī)方法進(jìn)行分組，沒(méi)有一篇文獻(xiàn)報(bào)告隨機(jī)方案的隱藏;只有1篇文獻(xiàn)［7］運(yùn)用了單盲法，但沒(méi)有描述盲法的具體實(shí)施方案;沒(méi)有一篇文獻(xiàn)報(bào)告樣本失訪與剔除情況和是否使用意向性處理分析。根據(jù)Jadad評(píng)分，21篇文獻(xiàn)均為C級(jí)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 空腹血糖 有 6 篇文獻(xiàn)［2－3，5，13，18－19］將空腹血糖值作為健康教育路徑對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入537例，其中健康教育路徑組273例，傳統(tǒng)教育組264例。齊性檢驗(yàn)示P=0.95，各研究間同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，健康教育路徑組對(duì)住院糖尿病患者空腹血糖控制較傳統(tǒng)教育組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［WMD=－0.91，95%CI(－1.04，－0.77)，P＜0.00001，見圖1］。進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖基本對(duì)稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

2.3.2 餐后2 h 血糖 有6 篇文獻(xiàn)［2－3，5，13，18－19］將餐后2 h 血糖值作為健康教育路徑對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入537例，其中健康教育路徑組273例，傳統(tǒng)教育組264例。齊性檢驗(yàn)示P＜0.00001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，健康教育路徑組對(duì)住院糖尿病患者餐后2 h血糖控制較傳統(tǒng)教育組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ［WMD=－2.43，95%CI(－2.96，－1.89)，P＜0.00001，見圖2］。進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖基本對(duì)稱，未見明顯發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況Table 1 Characteristics of included studies

圖1 健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組空腹血糖值的比較Figure 1 Comparison of FBG between the health education pathway group and the traditional health education group

圖2 健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組餐后2 h血糖值的比較Figure 2 Comparison of 2PBG between the health education pathway group and the traditional health education group

2.3.3 病人滿意度 有 14 篇文獻(xiàn)［1，4，6－10，13－15，17－19，21］將病人滿意度作為健康教育路徑對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入1 632例，健康教育路徑組834例，傳統(tǒng)教育組798例。齊性檢驗(yàn)示P=0.0003，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組在病人滿意度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.24，95%CI(1.16，1.32)，P ＜0.00001，見圖3］。進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖不對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚。

圖3 健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組的病人滿意度比較Figure 3 Comparison of patients'satisfaction between the health education pathway group and the traditional health education group

2.3.4 知識(shí)掌握度 有 13 篇文獻(xiàn)［1，4，6－7，9－12，15－17，20－21］將知識(shí)掌握度作為健康教育路徑對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入1 462例，其中健康教育路徑組754例，傳統(tǒng)教育組708例。齊性檢驗(yàn)示P＜0.00001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組的知識(shí)掌握度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=1.39，95%CI(1.24，1.56)，P＜0.00001，見圖4］。進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖不對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚。

圖4 健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組的知識(shí)掌握度比較Figure 4 Comparison of mastering knowledge of diabetic between the health education pathway group and the traditional health education group

2.3.5 住院天數(shù) 有3篇文獻(xiàn)［4，8，19］將住院天數(shù)作為健康教育路徑對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入326例，其中健康教育路徑組163例，傳統(tǒng)教育組163例。齊性檢驗(yàn)示P=0.05，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組的住院天數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［WMD=－7.46，95%CI(－8.11， －6.81)，P＜0.00001，見圖5］。進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖不對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚。

圖5 健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組的住院天數(shù)比較Figure 5 Comparison of hospital days between the health education pathway group and the traditional health education group

2.3.6 住院費(fèi)用 有3篇文獻(xiàn)［4，8，19］將住院費(fèi)用作為健康教育路徑組對(duì)糖尿病療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。共納入326例，其中健康教育路徑組163例，傳統(tǒng)教育組163例。齊性檢驗(yàn)示 P＜0.00001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組的住院費(fèi)用間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD= －2 390.03，95%CI(－3 479.54， －1 300.52)，P ＜0.0001，見圖6］。進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，漏斗圖不對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚。

圖6 健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組的住院費(fèi)用比較Figure 6 Comparison of hospitalization expenses between the health education pathway group and the traditional health education group

3 討論

糖尿病患者對(duì)糖尿病健康教育有著多方面、多層次的需求，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有效的健康教育可提高糖尿病患者的知識(shí)水平。把健康教育引入臨床路徑，使健康教育程序化、具體化和目標(biāo)化，其較傳統(tǒng)的健康教育而言有效地提高了健康教育的質(zhì)量。本研究納入了多項(xiàng)對(duì)糖尿病患者實(shí)施健康教育路徑的研究，目的是通過(guò)Meta分析來(lái)評(píng)價(jià)健康教育路徑對(duì)糖尿病患者療效的影響。本研究結(jié)果顯示:健康教育路徑組與傳統(tǒng)教育組在空腹血糖、餐后2 h血糖、病人滿意度、知識(shí)掌握度、住院天數(shù)及住院費(fèi)用等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

日趨成熟的循證學(xué)要求臨床決策的提出都應(yīng)以大量嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)的理論研究為基礎(chǔ)［22］。本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量都不高，存在很多不足:隨機(jī)方法不嚴(yán)謹(jǐn)，大都未說(shuō)明隨機(jī)的具體方法和隨機(jī)分配隱藏;忽略了盲法的使用;所有文獻(xiàn)均未提出失訪、退出等情況和是否使用意向治療分析。由于條件有限，本研究只納入了中文文獻(xiàn)進(jìn)行研究，且沒(méi)有陰性結(jié)果的文章，有一定的局限性，這些就導(dǎo)致研究結(jié)果的論證強(qiáng)度有限。

綜上所述，本研究的Meta分析結(jié)果顯示:健康教育路徑能提高糖尿病患者的療效，但由于納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高及來(lái)源的局限，尚需要高質(zhì)量的關(guān)于健康教育路徑對(duì)糖尿病患者療效影響的文獻(xiàn)及更全面收集相關(guān)文獻(xiàn)。今后進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)嚴(yán)格按照Meta分析的方法學(xué)要求，以提高研究質(zhì)量，得到嚴(yán)謹(jǐn)有效的試驗(yàn)結(jié)果。

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