中青年腦卒中患者運動康復意愿及影響因素研究

劉亞芳，江 華，王秋華

腦卒中是一類高患病率、高致死率、高致殘率的疾病，據報道，腦卒中幸存者中約80%留下不同程度的功能障礙，嚴重功能障礙者高達40%［1］，嚴重影響了患者的生活質量。及時進行康復治療、堅持運動康復鍛煉對提高腦卒中偏癱患者的自理能力、生存質量以及重返社會都有十分重要的意義。近年來腦卒中發病年齡有年輕化的趨勢，中青年腦卒中發病率不斷增加。國內報道，45歲以下的腦卒中患者占全部病例的9.77%［2］。中青年腦卒中患者在疾病的許多方面存在不同于老年患者的特點，如疾病危險因素的構成、社會支持狀況［3］、自護意識和行為等方面都存在不同［4－6］。此外，中青年腦卒中患者的生活壓力大，對功能恢復的要求較高，而突如其來的疾病產生了較大的心理壓力［7］，因此其康復意愿也存在不同于老年患者的特點。計劃行為理論認為:行為意向是決定行為的重要的影響因素，即患者的運動康復意愿直接影響其運動康復行為。運動康復是一個漫長艱苦的過程，患者自身的主動參與是使功能最大限度得以恢復的關鍵［8］。本文旨在了解中青年腦卒中患者運動康復意愿，并研究其影響因素，對護士為中青年患者提供針對性的護理、鼓勵患者主動積極的面對疾病、堅持運動康復有非常重要的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便取樣的方法，選取2009年4—5月在北京市和太原市的七家三甲醫院神經內科的住院腦卒中患者80例。納入標準:(1)符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》的標準，診斷為腦卒中的患者;(2)年齡18～60周歲;(3)遺留運動功能障礙，需要進行運動康復治療;(4)意識清楚，對量表內容能夠正確理解，并知情同意者;(5)無明顯語言障礙。

1.2 方法

1.2.1 理論框架 計劃行為理論 (Theory of Planned Behavior，TPB)是Fishbein和Ajzen提出的，該理論構建了一個研究態度和行為關系的理論框架，認為態度可以成為行為的預測值［9］。根據計劃行為理論，行為意向受3個主要因素的影響:(1)行為態度是個體對執行某特定行為喜愛程度的評估，患者的希望水平可以反映患者對于運動康復的態度;(2)主觀規范是指個體在決策是否執行某特定行為時感知到的社會壓力，因此社會支持的情況反應了重要他人或團體對患者進行運動康復的影響;(3)知覺行為控制是指個體感知到執行某特定行為的難易程度，自我效能是患者對自己執行某種行為的控制程度。因此，希望水平、社會支持和自我效能可能成為患者運動康復意愿的影響因素 (見圖1)。

圖1 中青年腦卒中患者運動康復意愿及影響因素模型Figure 1 The recovery wishes of the young patients with cerebral apoplexy and affecting factors model

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料 (1)人口學資料:性別、年齡、居住地、戶口類型、文化程度、工作狀況。(2)社會學資料:婚姻狀況、經濟狀況、醫療費用支付方式等。 (3)疾病資料:合并其他疾病、既往史、家族史、腦卒中的發病情況等。

1.2.2.2 運動康復意愿問卷 為自設問卷，包括12個條目，每個條目采用1～5級評分，總分12～60分，分數越高，表示康復意愿越強烈。12～27分者定義為低水平，28～43分者為中等水平;44～60分者為高水平。預試驗結果顯示:該問卷內部一致性Cronbach's α系數為0.79，專家效度為0.83。

1.2.2.3 Herth希望量表 (Herth Hope Index，HHI) Herth于1991年專為臨床患者使用而設計，1999年由中國醫科大學趙海平翻譯引入我國，用來測量患者的希望水平。從非常反對、反對、同意到非常同意采用1～4級評分，共12個條目，包括3個維度，即對現實和未來的積極態度、采取積極的行動、與他人保持親密的關系。總分12～48分，其中12～23分者定義為低水平;24～35分者定義為中等水平;36～48分者定義為高水平。該量表內部一致性Cronbach's α系數為0.85，重測信度為 0.91［10］。

1.2.2.4 社會支持評定量表 (Social Support Assessment Scale，SSAS) 肖水源于1986年設計，1990年修訂，共10個條目，包括客觀支持、主觀支持和社會支持的利用度三個維度，總分和各維度的分數越高，表示社會支持狀況越好。重測信度為0.92［11］。

1.2.2.5 一般自我效能感量表 (General Self－Efficacy Scale，GSES) 由Schwarzer等于1997年編制，張建新等 (1995)翻譯修訂引入我國，其內部一致性系數 Cronbach's α為0.87［12］。分數越高，表示自我效能水平越高。

1.2.3 資料收集程序 使用統一的調查問卷，研究者本人親自發放、當場回收。對于書寫有困難的患者，根據其意愿，由研究者協助其填寫。共發放調查問卷83份，回收83份，有效問卷80份，有效回收率為96.4%。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.5軟件包進行數據錄入和統計分析，主要采用t檢驗、相關分析、多元線性回歸等方法。

2 結果

2.1 基本資料 80例患者年齡33～59歲，平均 (53.4±5.0)歲;男58例 (72.5%)，女22例 (27.5%);腦梗死71例 (88.8%)，腦出血9例 (11.2%);有合并癥者52例(65.0%);有腦卒中家族史者22例 (27.5%);首發68例(85.0%)，復發12例 (15.0%);城市56例 (70.0%)，農村24例 (30.0%);文化程度在小學及以下6例 (7.5%)，初中32例 (40.0%)，中專/高中32例 (40.0%)，大專/本科及以上10例 (12.5%);在職34例 (42.5%)，退休或無業46例 (57.5%);在婚70例 (87.5%)，離異或喪偶10例(12.5%);家庭人均月收入500元以下8例 (10.0%)，500～1 000元17例 (21.2%)，1 001～2 000元33例 (41.3%)，2 001～3 000元16例 (20.0%)，3 000元以上6例 (7.5%);自費29例 (36.2%)，醫療保險46例 (57.5%)，公費5例(6.3%);主要照顧者家屬 74例 (92.5%)，其他 6例(7.5%)。

2.2 患者康復意愿狀況 中青年腦卒中患者的運動康復意愿得分為25～60分，平均 (45.9±7.0)分，其中，低水平者1人 (1.2%)，中等水平者28人 (35.0%)，高水平者51人(63.8%)。各條目得分詳見表1。

表1 中青年腦卒中患者運動康復意愿得分(n=80)Table 1 The score of recovery intend of the young patients with cerebral apoplexy

2.3 相關分析 患者的文化程度與運動康復意愿呈正相關 (r=0.349，P=0.001)。由家屬照顧的患者運動康復意愿得分高于其他患者，差異有統計學意義 (t=2.073，P=0.042)。城市患者的得分高于農村患者，差異有統計學意義 (t=0.330，P=0.001)，家庭人均月收入與運動康復意愿呈正相關 (r=0.237，P=0.035)，公費醫療的患者得分高于自費患者，差異有統計學意義 (t=2.281，P=0.029)。希望水平與運動康復意愿總分呈正相關 (r=0.567，P=0.000)，即希望水平越高，康復意愿越強烈。社會支持總分與運動康復意愿總分呈正相關 (r=0.442，P=0.000)，客觀支持得分與運動康復意愿呈正相關 (r=0.363，P=0.001)，主觀支持得分亦與運動康復意愿呈正相關 (r=0.389，P=0.000)，即社會支持狀況越好，客觀支持及主觀支持狀況越好，運動康復意愿越強烈。自我效能得分和運動康復意愿總分呈正相關 (r=0.541，P=0.000)，即自我效能水平越高，康復意愿越強烈。

2.4 康復意愿的影響因素 以運動康復意愿為因變量，對相關因素進行多元線性回歸分析，結果顯示，希望水平和自我效能進入回歸方程 (見表2)。

表2 運動康復意愿及相關因素的線性回歸分析 (n=80)Table 2 The linear regression analysis of the motor recovery intention and related factors

3 討論

3.1 中青年腦卒中患者的運動康復意愿比較強烈 中青年人是家庭乃至整個社會的中堅力量，因此，運動康復對于遺留功能障礙的中青年腦卒中患者而言，意味著重建自理和回歸家庭社會。本研究中大多數患者都表示“非常愿意接受醫護人員實施的運動康復治療”，也“非常愿意主動進行運動康復鍛煉”，反映出患者較強的康復意愿以及對醫務人員的信任。而“照顧者態度不積極”或“照顧者無暇陪同或督促”患者進行運動康復鍛煉時，患者堅持鍛煉的意愿得分較低，且由家屬照顧的患者運動康復意愿強于其他患者。可見，家人的照料與支持是患者愿意進行運動康復的強大動力。

單項得分較低的條目有“出院后我計劃在社區接受專業人員的運動康復治療”、“出院后我計劃定期來醫院接受康復醫師的運動康復治療”、“即使在社區或醫院接受康復治療可能會帶來一定的經濟負擔，我也會堅持下去”。分析原因可能是由于腦卒中康復往往顯效慢，是一個持久的過程，花費較多，因此對于經濟負擔較重的患者，其康復意愿常受到客觀經濟條件的制約。此外，本研究發現，患者康復意愿存在城鄉差異，并與家庭收入呈正相關，也能解釋這一問題。另外，腦卒中康復的社區服務可及性比較差，缺少專業康復人員和設施，這也影響到患者院外去社區進行康復治療的意愿。因此，護士可以在住院期間通過健康教育，讓患者更多地掌握正確的功能鍛煉方法，適當增加出院后的隨訪，起到督促和指導作用。同時，社區衛生服務中心可以通過各種途徑更多地培養康復護士，使護士能夠在腦卒中康復領域更多地發揮主觀能動性。

3.2 較高的希望水平可以提高患者的運動康復意愿 希望是指盡管不知未來結果如何始終對生活持有堅定的信念［13］。它是一種內在主宰生活的力量，可促進患者克服困難、減輕痛苦、緩解應激狀態［14］。腦卒中發病突然，給患者帶來巨大的軀體痛苦和精神壓力。盡管如此，本調查采訪的80例患者中，希望水平均為中高等，希望水平較高者占到了大約2/3。而且多元回歸分析結果顯示:有著較高希望水平的患者，其康復意愿也更強烈。這與李錚等［15］的研究結果相似。Miller等研究指出，大部分人認為對他人的信任使他們感到希望，對醫療機構、醫護人員、技術的信任是腦卒中患者非常重要的希望來源［16－18］。因此，醫護人員對于希望水平較低的患者應給予更多的鼓勵和肯定，鼓勵患者采取積極的行動，不要因為康復顯效慢而沮喪，增加對治療和康復的信心。

3.3 社會支持對運動康復意愿產生積極影響 社會支持是個體通過正式或非正式的途徑與他人或群體接觸，并獲得自我價值感、物質、信息和情感支持［19］。有學者認為患者獲得較高的社會支持可促進治療的依從性［20－21］。本研究結果顯示:雖然社會支持并未進入回歸方程，但與康復意愿呈正相關，說明社會支持仍是不容忽視的重要因素。本調查也發現，56.2%的患者認為如果照顧者對運動康復鍛煉的態度不積極會降低患者的運動康復意愿。可見，照顧者的積極支持對患者的堅持運動康復的意愿有很大的促進作用。同樣，醫護人員也是患者非常重要的社會支持力量。本調查中95%的患者表示“愿意接受醫護人員實施的運動康復治療”，并且在進行康復鍛煉的過程中，非常重視醫護人員的指導和意見。

因此，護士不僅應該提供專業的運動康復指導，經常督促、鼓勵患者，還可以組織腦卒中康復治療小組，讓患者得到更多情感共鳴和分享成功經驗，對康復治療更加充滿信心。此外，調動家屬共同參與患者的運動康復，使他們不但在精神上可以互相鼓勵，而且行動上可以互相支持［22］，增加患者自信、自尊和自主的感覺［23］。

3.4 自我效能影響患者的運動康復意愿 Bandura［24］認為，人類的行為不僅受行為結果的影響，而且受通過認知形成的對自我行為能力與行為結果的期望的影響。自我效能的功能主要是調節和控制行為，并通過行為調控對個體的健康結果產生影響［25］。有研究顯示，提高與健康行為相關的自我效能將會改善健康促進行為和生活質量［26］。本研究多元回歸分析結果也顯示:患者自我效能水平越高，康復意愿越強烈。

中青年腦卒中患者在疾病的應激下，自我效能作為一種補償機制，可以激發腦卒中患者的康復信心［27］，不僅可以促使個體提高動機水平，通過自己的努力改變現實［28］，而且決定了人們實施行為的持久性。自我效能高的人對環境中的威脅的控制力更有信心，能坦然面對出現的健康問題，做出更多的努力并持之以恒［29］。因此在臨床護理實踐中，護士應重視患者的自我效能特點。例如患者通常傾向于選擇那些自信能夠成功的任務，而逃避一些認為不能勝任的活動。所以護士在指導患者運動康復鍛煉的時候，可以將各種動作分解為若干個易于做到的動作，讓患者逐步完成，并且看到自己的進步，在實現目標的同時增強了患者的自信心。同時，自我效能不僅來源于行為成就等直接經驗，還來源于間接經驗和言語勸說。故護士應注重與患者建立良好的護患關系，增強患者對護士的信賴，并對其努力及時做出肯定，逐漸增強患者的自我效能感。

運動康復對于中青年腦卒中患者重歸家庭與社會是非常重要的。根據計劃行為理論，行為意向可以有效的預測行為。根據這一理論，本研究發現，希望水平和自我效能是影響運動康復意愿的重要因素，社會支持狀態也對患者的運動康復意愿有積極影響。所以作為醫務人員，應該為患者提供專業的意見和有力的支持，以家庭為單位對中青年腦卒中患者進行運動康復的健康教育，鼓勵患者看到自己的努力、進步和希望，提高患者的希望水平、社會支持和自我效能，從而堅定患者的運動康復意愿。

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