急性心肌梗死相關動脈血管內超聲虛擬組織學影像特點

陳少伯，姜鐵民，梁國慶，趙季紅，李玉明

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.武警醫學院附屬醫院心內科，天津 300162）

虛擬組織學-血管內超聲（VH-IVUS）是近幾年興起的一種斑塊分析技術,其主要用途在于識別易損斑塊。急性心肌梗死（AMI）相關動脈虛擬組織學聲像特點，相關報道鮮見。本研究對比分析AMI相關動脈和穩定性心絞痛（SAP）罪犯病變的虛擬組織學聲像特點，旨在揭示二者斑塊影像表現的不同之處，指導臨床診斷和治療。

1 資料和方法

1.1 研究對象和分組 2008年1月～6月,入住我院的急性ST段抬高性心肌梗死患者，發病時間12h以內，擬行直接經皮介入治療的63例患者入選本研究，AMI診斷標準按1994年WHO MONICA標準[1]。隨機選取同期行介入治療的63例SAP患者做為對照，兩組患者一般臨床情況見表1。既往有腦出血，1月內有外傷、手術史及活動性內臟出血，不能耐受雙重（阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板治療患者排除在外。

1.2 冠狀動脈造影及罪犯血管確定 血管造影機為Siemens Axiom Artis dfc。所有患者按常規方法經橈動脈或股動脈完成冠狀動脈造影，同步記錄造影圖像。AMI罪犯血管（梗死相關動脈）界定為：與體表心電圖ST段抬高部位相對應，急性閉塞血管或/和有血栓影像的血管。SAP罪犯血管界定為：與體表心電圖ST段壓低部位相對應，直徑狹窄>70%的血管。

表1 兩組患者一般臨床資料Tab 1 Common clinical data in two groups

1.3 虛擬組織學-血管內超聲檢查方法 完成冠狀動脈造影之后，動脈內追加普通肝素鈉7000U，導入0.3556mm導絲到罪犯血管遠端，沿導絲導入直徑2.9F（1F≈0.33mm）的相控陣式探頭（頻率20MHz），連接Volcano公司的In-vision-Gold型血管內超聲診斷儀，采用標準的冠狀動脈內介入導管操作技術進行血管內超聲（IVUS）檢查，AMI自發性再通組和無再通組都完成了IVUS檢查。超聲探頭在未出指引導管頭之前，去除探頭自身的偽影，然后放至靶病變遠端，采用自動回撤裝置，以1mm/s的恒定速率自動回撤至病變近端，并連續記錄影像。保存IVUS灰階平面影像和虛擬組織學（VH）數據，利用機器自帶軟件進行數據分析。

1.4 有關VH-IVUS和普通灰階超聲參數的定義 VHIVUS把原來黑白的血管內超聲圖像用4種不同的顏色表達出來，每一種顏色代表不同性質的斑塊：深綠色代表纖維性斑塊（FT）；黃色代表纖維脂肪斑塊（FF）；白色代表鈣化性斑塊（DC）；而紅色代表壞死的組織（NC）。外彈力膜面積代表血管腔面積（VA），內膜面積代表殘余管腔面積（LA），斑塊面積（PA）＝VA-LA，斑塊面積百分比（PAV）＝PA/VA×100。斑塊偏心指數（EI）＝最小斑塊厚度/最大斑塊厚度。血管重構指數（RI）＝病變處血管外彈力膜面積/參考部位外彈力膜面積，RI在0.95～1.05之間為無重構，RI>1.05為正性重構，RI<0.95為負性重構。

2 結果

2.1 普通灰階超聲參數 兩組患者普通灰階超聲參數見表2。兩組LA、VA、PA和PAV差異無統計學意義（P>0.05）。EI和RI AMI大于SAP，差異有統計學意義（P<0.01），說明AMI罪犯病變偏心斑塊居多，血管重構以正性重構為主。

表2 兩組患者普通灰階超聲參數（±s,mm2）Tab 2 Gray-scale parameters of IVUS in two groups（±s,mm2）

表2 兩組患者普通灰階超聲參數（±s,mm2）Tab 2 Gray-scale parameters of IVUS in two groups（±s,mm2）

SAP組和AMI組比較，△P>0.05，※※P<0.01

組別SAP AMI n 6363LA 7.97±1.897.63±1.14△VA 22.46±3.1924.58±4.25△PA 15.25±3.4716.31±5.55△PAV(%）72.17±5.7173.45±8.39△EI 1.14±0.311.37±0.29※※RI 1.03±0.261.29±0.31※※

2.2 VH-IVUS參數 兩組患者VH-IVUS參數見表3。兩組比較，FT和DC SAP大于AMI,FF、NC以及NC/DC比值AMI大于SAP（P<0.01）。說明AMI罪犯斑塊纖維脂質成份和壞死組織多，纖維成份和鈣化組織少。兩組VH-IVUS影像特點見圖1。

圖1 兩組VH-IVUS影像特點比較Fig 1 Comparison of VH-IVUS radiologic features in two groups

表3 兩組患者VH-IVUS參數（±s,mm2）Tab 3 VH-IVUS parameters in two groups（±s,mm2）

表3 兩組患者VH-IVUS參數（±s,mm2）Tab 3 VH-IVUS parameters in two groups（±s,mm2）

SAP組和AMI組比較，※※P<0.01

組別SAP AMI n 6363FT 8.53±1.467.08±2.51※※FF 4.43±1.265.85±1.17※※DC 0.58±0.230.32±0.19※※NC 1.58±0.952.94±0.78※※NC/DC 3.26±1.647.81±2.66※※

3 討論

VH是近年來興起的一種新型斑塊分析技術，它以血管內超聲為基礎，對回聲中的頻譜信號進行分析，通過識別不同組織中的不同回聲頻率，對斑塊組織成分模擬成像，并加以彩色編碼形成類似組織學切片的圖像。最近的一項研究表明，VH-IVUS定義的易損斑塊與伯明翰冠心病危險積分和心血管事件直接相關，危險積分高危組和低危組易損斑塊的出現率分別是21.4%和 11.3%（P=0.008）[3]。VH-IVUS對斑塊成分的測定與組織病理學研究結果有較好相關性，特別是對斑塊壞死組織的評價準確性更高，研究表明，VH-IVUS對斑塊壞死組織評價的敏感性高達92%[4]。這種對IVUS射頻信號的分析不依賴機器處理和操作者，理論上更準確、可重復，并可實現實時顯像。本研究結果表明,AMI斑塊更多表現為偏心斑塊,靶病變以正性重構為主。其VH-IVUS影像學特點表現為：斑塊纖維脂質成份和壞死組織明顯多于SAP，鈣化成份少于SAP，特別是二者壞死/鈣化面積比值差異更顯著。有研究表明，NC/DC比值>3是心臟性死亡最敏感的預測因子，并且與血脂水平（TC/HDL比值）成正相關[5]。不穩定斑塊的病理學特點是：薄纖維帽、大脂質池、炎癥浸潤和壞死組織明顯，AMI的VH-IVUS與不穩定斑塊的病理學表現高度一致，提示通過VH-IVUS早期識別不穩定斑塊，進而早期干預是降低AMI發生率的有效手段之一。

總之，AMI相關動脈的VH-IVUS影像學表現有其突出特點，研究和分析AMI的VH-IVUS特點對于深入研究AMI發病機制、早期識別易損斑塊以及降低AMI發病率大有裨益。

［1］ Palom?ki P,Miettinen H,Mustaniemi H,et al.Diagnosis of acute myocardial infarction by MONICA and FINMONICA diagnostic criteria in comparison with hospital discharge diagnosis[J].J Clin Epidemiol,1994,47（6）:659

［2］ Uriel N,Moravsky G,Blatt A,et al.Acute myocardial infarction with spontaneous reperfusion:clinical characteristics and optimal timing for revascularization[J].Isr Med Assoc J,2007,9（4）:243

［3］ Marso SP,Frutkin AD,Mehta SK,et al.Intravascular ultrasound measures of coronary atherosclerosis are associated with the Framingham risk score:an analysis from a global IVUS registry[J].Euro intervention,2009,5（2）:212

［4］ 梁國慶，陳少伯，趙季紅，等.急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈斑塊的IVUS-VH影像特點[J].臨床心血管病雜志，2009，25（2）:99

［5］ Missel E,Mintz GS,Carlier SG，et al.In vivo virtual histology intravascular ultrasound correlates of risk factors for sudden coronary deathinmen:resultsfromtheProspective,multi-centrevirtualhistol ogyintravascularultrasoundregistry[J].EurHeart,2008（29）:2141