ReSTOR+3D與+4D多焦點人工晶狀體植入術后視功能的對比研究

胡尊霞，張 紅，田 芳

（天津醫科大學眼科中心白內障科，天津300384）

近年來，陸續出現了多種矯正老視的多焦點人工晶狀體（multifocal intraocular lenses，MIOL），其中折射型MIOL可以提供良好的遠中視力，但對于連續閱讀或小字體閱讀時仍需要眼鏡的可能性較大[1]，衍射型MIOL可以提供良好的遠近視力，但中距離視力卻相對有限[2]。而以AcrySof ReSTOR為代表的折射衍射混合型MIOL[3-4]克服單純折射型或單純衍射型存在的局限，可以提供患者更為理想的全程視力。非球面ReSTOR+3D是近期在國內上市的新型MIOL，本文旨在比較雙眼植入非球面+3D ReSTOR或+4D ReSTOR術后早期的視功能表現。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性收集天津醫科大學眼科中心自2009年3月～2010年3月確診雙眼年齡相關性白內障的患者50例（100眼），順規角膜散光< 1D，逆規角膜散光<0.75D，不患有其他眼部疾病，行白內障超聲乳化術。25例（50眼）植入+3D ReSTOR，為實驗組，其中男13例，女12例，平均年齡（69.69±9.57）歲，植入的人工晶狀體度數平均為（20.13±2.38）D。25例（50眼）植入+4DReSTOR，為對照組，其中男14例，女11例，平均年齡（69.69± 9.57）歲，植入的人工晶狀體度數平均為（21.03± 2.90）D。隨訪時間為術后6個月。

1.2 手術方法 術前行常規檢查，手動角膜曲率計反復復查患者角膜曲率，納入研究標準，A超和IOL-Master測量人工晶狀體度數，目標屈光度設定為（0±0.25）D內，即正視狀態。所有手術均由同一醫師行2.2mm透明角膜切口超聲乳化植入AcrySof ReSTOR MIOL。

1.3 觀察項目

1.3.1 視力 所有患者均于術后6月檢查裸眼遠、近及中距離視力，由1位經驗豐富的驗光師行最佳視力矯正。

1.3.2 焦點深度 焦點深度指保持視力≥0.5的屈光度范圍，是反映全程視力的一個重要指標，測量方法為：術后6月使用綜合驗光儀在雙眼最佳矯正遠視力下，從+3D～-5D每隔0.5D試鏡所得的屈光度范圍。

1.3.3 對比敏感度 術后6月，在最佳視遠矯正下測量患者單眼在明光、暗光、明光眩光、暗光眩光4種狀態5種空間頻率 (1.5cpd，3cpd，6cpd，12cpd，18cpd）下的對比敏感度。

1.3.4 問卷調查 將美國“MIOL植入術后生活質量調查表”簡化后進行問卷評分，視覺不良癥狀按照無、1天中少于1/2時間、1天中1/2時間、1天中大于1/2時間、整天受干擾分為5個等級，分別記錄為1～5分。將眼鏡依賴程度按照完全脫鏡、1天中相應生活中少于1/2的時間、1天中相應生活中1/2的時間、1天中相應生活中大于1/2的時間、整天需要5個等級分別記錄為1～5分。將視遠中近距離的滿意度按照非常滿意、基本滿意、一般、基本不滿意、完全不滿意5個等級分別記錄為1～5分。50例患者均獨立完成調查問卷。

1.4 儀器 ETDRS視力表；60cm科學設計中距離視力表；液晶背光型標準近視力表；Topcon綜合驗光儀；Stereo Optical對比敏感度測試燈箱。

1.5 統計學方法 應用SPSS16.0統計學軟件。將小數視力換算成logMAR視力，符合正態分布后采用配對樣本t檢驗，對比敏感度取對數為正態分布后采用配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力 兩組患者術后裸眼及最佳矯正遠、近距離視力差異無統計學意義（P>0.05），而裸眼及最佳矯正60cm中距離視力+3D組高于+4D組，差異有統計學意義（P<0.05），具體結果見表1。

表1 兩組患者術后6月LogMAR視力（±s）Tab 1 The LogMAR visual acuity at the 6-month of two groups（±s）

表1 兩組患者術后6月LogMAR視力（±s）Tab 1 The LogMAR visual acuity at the 6-month of two groups（±s）

組別+3D組+4D組t P遠視力0.10±0.050.09±0.070.5790.567裸眼60cm中視力0.24±0.100.42±0.163.4760.001近視力0.14±0.060.15±0.101.4850.148遠視力0.02±0.010.01±0.020.5140.611最佳矯正60cm中視力0.16±0.080.32±0.122.9750.006近視力0.10±0.090.12±0.101.5190.140

2.2 焦點深度 +3D組的焦點深度平均為（5.32± 1.78）D，+4D焦點深度約為（5.15±1.56）D。如圖1所示，兩組患者的焦點深度曲線均呈雙峰狀，第一個峰位于最佳矯正視力即附加0D處，兩者相同，第二個峰的位置略有差異，+3D組位于附加-2.5D處，而+4D組位于附加-3D處，分別代表40cm和33cm距離的視力，即+3D組的最佳閱讀距離較+4D組遠約7cm。兩峰之間+3D組的視力始終位于+4D之上，且+3D組此段呈現平臺期，而+4D組表現為“V”字型低谷，取50cm、67cm、100cm 3點做統計學分析，差異有統計學意義（P1=0.014，P2=0.000，P3=0.000）。

2.3 對比敏感度 由于兩組大部分患者在暗光及暗光眩光18cpd下的對比敏感度為0，本研究未納入統計。結果如表2和表3，兩組患者術后對比敏感度差異均無統計學意義。

表2 兩組患者在明光及明光眩光下的對比敏感度(±s)Tab 2 The day and day with glare contract sensitivity of two groups(±s)

表2 兩組患者在明光及明光眩光下的對比敏感度(±s)Tab 2 The day and day with glare contract sensitivity of two groups(±s)

明光狀態下的對比敏感度 明光眩光狀態下的對比敏感度組別+3D組+4D組t P 1.5cpd 1.62±0.231.67±0.231.8860.0713cpd 1.79±0.191.67±0.271.1510.2596cpd 1.84±0.391.64±0.311.4850.14812cpd 1.30±0.580.94±0.611.5190.14018cpd 0.70±0.360.50±0.491.4580.1581.5cpd 1.67±0.211.69±0.23-0.2260.8223cpd 1.79±0.211.68±0.231.2550.2206cpd 1.82±0.411.48±0.641.4710.15212cpd 1.12±0.680.78±0.621.3630.18318cpd 0.47±0.470.46±0.470.0840.934

表3 兩組患者在暗光及暗光眩光下的對比敏感度(±s)Tab 3 The night and night with glare contract sensitivity of two groups(±s)

表3 兩組患者在暗光及暗光眩光下的對比敏感度(±s)Tab 3 The night and night with glare contract sensitivity of two groups(±s)

暗光狀態下的對比敏感度 暗光眩光狀態下的對比敏感度組別+3D組+4D組t P 1.5cpd 1.41±0.601.30±0.500.5140.6113cpd 1.48±0.601.08±0.601.6890.1026cpd 1.30±0.111.20±0.061.6830.10512cpd 1.04±0.170.84±0.482.0350.0541.5cpd 1.36±0.571.24±0.500.5790.5673cpd 1.41±0.610.91±0.701.8760.0716cpd 1.10±0.721.07±0.631.0530.12312cpd 0.63±0.410.43±0.341.8300.080

2.4 問卷調查 視覺不良癥狀+3D組有3位患者的評分為2分，1位患者為3分，+4D組有3位患者評分2分，余患者評分均為1分。兩組均無評分>3分者，即部分患者有視覺不良癥狀，但程度較輕，不影響日常生活。

完全脫鏡+3D組為76.0%（19/25），+4D組為72.0%（18/25）。+3D組整天需要戴鏡的患者為2位，+4D組為1位。兩組中整天需要戴鏡的患者，術后皆是存在較大的近視或散光屈光不正，這與術前人工晶狀體度數的測算誤差有較大關系。

兩組患者視遠的滿意度（評分為1～2分者），+3D組患者為84.0%（21/25），+4D組為88.0%（22/ 25）。視中滿意度+3D組患者為88.0%（22/25），+4D組為84.0%（21/25）。視近滿意度+3D組為80.0%（20/25），+4D組為80.0%（20/25）。雖然采用客觀檢查方法顯示中距離視力+3D組高于+4D組，但兩組患者主觀問卷調查差異并無統計學意義（χ2=0.166，P=0.648）。

3 討論

超聲乳化白內障吸出并植入單焦點人工晶狀體術后調節力的喪失一直是倍受關注的問題，MIOL的出現克服了傳統單焦點人工晶狀體只有一個焦點不能兼顧遠近視力的不足，提供了患者更大的焦點深度范圍。國內應用的MIOL經歷了折射型的第一代Array、第二代ReZoom，衍射型的Tecnis，折射衍射混合型的球面+4D ReSTOR、非球面+4D ReSTOR，2009年非球面+3D ReSTOR在國內上市。

最初的球面ReSTOR利用一片式AcrySof平臺進行漸進衍射多焦點設計。光學部總直徑為6mm，中間直徑為3.6mm的區域是12個同心圓性質的顯微坡環，顯微坡環的高度從中央到周邊呈梯度地從1.3μm減少到0.2μm，再逐漸過渡為折射結構。坡環的較高部分使更多光線到達近焦點，較低部分使更多光線到達遠焦點，即隨著視遠視近時瞳孔直徑的變化光能量進行合理分配。各度數光線逐漸混合，遠近兩個像點的分離達4個屈光度，即近焦點屈光力為+4.0D，約相當于框架眼鏡平面3.2D。之后的非球面ReSTOR在人工晶狀體的前表面加入了非球面設計，在暗視大瞳孔時趨向將更多光能匯聚至遠焦點，滿足此時以視遠為主的視覺要求，同時減少了視覺干擾。最近于國內上市的非球面ReSTOR+3D是在非球面ReSTOR+4D的基礎上，將中央衍射環的數目由12個變為9個，最中央衍射環的直徑變大，使得近附加值為+3D，約相當于框架眼鏡平面2.4D。此種變化的意義在于+3D將近焦點變遠，最佳的近距閱讀距離增加了6～7cm，這樣更符合老年人的閱讀習慣，更適合于現在生活（如看電腦多）視力的需要。視近焦點的變遠有效地將中間視力提高了1～1.5行，并且設計的改進并沒有使遠近視力及對比敏感度受到影響。

本研究結果表明雙眼植入非球面+3D ReSTOR組患者遠近視力與+4D組差異無統計學意義，而中間距離視力高于+4D，由于中間視力的提升，使患者得到了滿意的全程視力，在焦點深度曲線上也與此結果相吻合。兩者雙峰焦點深度曲線顯示+4D的最佳閱讀近距離為33cm，而+3D為40cm，與國外Hayashi等[5]及Kohnen等[6]的多中心的臨床研究一致，最佳視近距離變遠更符合老年人的閱讀習慣。

對比敏感度的測定結果，在4種狀態5種空間頻率下兩組差異均無統計學意義。統計結果發現兩組患者在暗光高頻下的對比敏感度均較低，甚至大部分患者結果為零，與以往的部分關于MIOL植入術后的對比敏感度情況相符合[7-8]。多焦點人工晶狀體以光能量再分配實現全程視力，勢必造成對比敏感度下降，但有研究顯示術后1年患者的對比敏感度可恢復到正常，本研究結果較短，尚不能得出此結論，還需進一步的隨訪觀察。

文獻報道球面AcrySof ReSTOR能提供患者較好的遠近視力和較高的生活質量，但是在暗照明下不良視覺癥狀的發生率較高[9]。非球面ReSTOR出現以后，此種現象發生情況顯著降低。本研究中顯示患者植入兩種非球ReSTOR MIOL術后的視覺不良癥狀發生率均較低，且大部分程度較輕，這與其非球面的設計、在不同光線和瞳孔直徑下實現光能量的合理分配有關。

主觀調查問卷中兩組患者術后對脫鏡情況及視遠中近距離視力的滿意度均較高，且差異無統計學意義，與Maxwell等[10]的報道一致。雖然客觀檢查方法顯示+3D組中距離視力高于+4D組，但兩組患者主觀滿意度并無體現，這可能與每位患者中距離工作多少之間的差異有關。

本研究中兩組患者年齡偏大，而術后均取得較好的視覺質量，考慮與以下幾點有關：一是合適的病例選擇，術前存在較大角膜散光或合并其他眼病的患者一般不選擇此類MIOL，以減少術后散光和其他原因導致的視覺質量不理想。二是手術醫師具備嫻熟、標準和穩定的手術技巧，避免術中后囊破裂、晶體偏位等的并發癥。此外，術前與患者有效充分的溝通，了解需求、了解性格、術后給予及時正確的用眼指導，也是手術滿意度高的重要因素。

綜上所述，兩種MIOL視覺不良癥狀的發生率均較低，具有較高的脫鏡率及患者滿意度。+3D ReSTOR MIOL與+4D ReSTOR MIOL相比，在提供患者良好遠近視力的同時，將最佳閱讀近距離變遠，提高了中距離視力，不僅增加了閱讀的舒適度，且賦予白內障患者術后較為滿意的全程視力，是目前解決白內障術后老視的有效方法。

［1］ Kawamorita T,Uozato H.Modulation transfer function and pupil size in multifocal and monofocal intracular lenses in vitro[J]. Cataract Refract Sury,2005,31(12):2379

［2］ Palomino Bautista C,Carmona Gonzalez D,Castillo Gomez A,et al. Evolution of visual performance in 250eyes implanted with the Tecnis ZM900multifocal IOL[J].Eur J Ophthalmol,2009,19(5):762

［3］ Cochener B,Fernandez-Vega L,Alfonso JF,et al.Spectacle independence and subjective satisfaction of ReSTOR multifocal intraocular lens after cataract or presbyopia surgery in two European countries[J].Clin Ophthalmol,2010,4:81

［4］ Alfonso JF,Fernandez-Vega L,Valcarcel B,et al.Outcomes and Patient Satisfaction After Presbyopic Bilateral Lens Exchange with the ReSTOR IOL in Emmetropic Patients[J].Cataract Refract Surg, 2010,1(28):1

［5］ Hayashi K,Manabe S,Hayashi H.Visual acuity from far to near and contrast sensitivity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens with a low addition power[J].Cataract Refract Surg,2009,35(12):2070

［6］ Kohnen T,Nuijts R,Levy P,et al.Visual function after bilateral implantation of apodized diffractive aspheric multifocal intraocular lenses with a+3D addition[J].Cataract Refract Surg,2009,35(12): 2062

［7］ Montes-Mico R,Alio JL.Distance and near contrast sensitivity function after multifocal intraocular lenses implantation[J].Cataract Refract Surg,2003,29(4)：703

［8］Mesci C,Erbil H,Ozdoker L,et al.Visual acuity and contrast sensitivity function after accommodative and multifocal intraocular lens implantation[J].Eur J Ophthalmol,2010,20(1):90

［9］ Alfonso JF,Fernandez-Vega L,Amhaz H,et al.Visual function after implantation of an aspheric bifocal intraocular lens[J].Cataract Refract Surg,2009,35(5):885

［10］Maxwell WA,Cionni RJ,Lehmann RP,et al.Functional outcomes after bilateral implantation of apodized diffractive aspheric acrylic intraocular lenses with a+3.0or+4.0diopter addition power Randomized multicenter clinical study[J].Cataract Refract Surg,2009, 35(12):2054