膿毒癥患者靜脈血乳酸清除率的預后價值

柴艷芬，壽松濤，賈 潔

（天津醫科大學總醫院急診科，天津300052）

嚴重膿毒癥是危重癥患者最常見死因，早期有效治療是提高患者生存率的關鍵。血清乳酸升高是膿毒癥患者組織灌注受損的重要標志。多數研究顯示單次早期血乳酸測定對判斷膿毒癥患者預后有重要意義，少量研究發現動態監測血乳酸對膿毒癥有更好的預后價值。本研究通過動態監測膿毒癥患者靜脈血乳酸水平，計算乳酸清除率，探討其對膿毒癥病情預后判斷的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以2009年7月～2010年3月天津醫科大學總醫院急救中心收治70例膿毒癥患者為研究對象，男50例，女20例，年齡26～90歲，平均（67.27±15.41）歲。病例符合2001年國際膿毒癥會議膿毒癥診斷標準[1]，接受膿毒癥規范治療[2]。

1.2 研究方法 測定患者入院時、入院后24h外周靜脈血乳酸濃度，計算24h血乳酸清除率[3]。記錄患者入院時急性生理和慢性健康評分（APACHEII評分）。

以入院28d轉歸分為存活組和死亡組，比較兩組血乳酸及其清除率變化。繪制血乳酸清除率判斷預后的ROC曲線，以截斷點將患者分為高乳酸清除率組和低乳酸清除率組進行生存分析。

1.3 統計學處理 用SPSS16.0統計軟件包處理數據。正態分布定量資料以±s表示，用獨立樣本t或t’檢驗；定性資料用χ2檢驗。經非條件Logistic回歸篩選對預后有意義的指標。用Pearson積差相關對正態分布資料進行相關性分析，繪制ROC曲線，計算曲線下面積并尋找截斷點。應用Kaplan-Meier（K-M）法繪制生存曲線，兩生存曲線比較用logrank檢驗。

2 結果

存活組和死亡組年齡、性別、入院時血乳酸[(3.80±1.22) mmol/L vs(3.31±0.87)mmol/L）]差異無統計學意義（P＞0.05），APACHEII評分(20.37±5.36)vs(29.76±6.87)、24h時血乳酸[(2.98±0.60)mmol/L vs(3.64±0.71)mmol/L）、乳酸清除率[(18.34± 13.26)%vs(-14.02±25.44)%]差異有統計學意義（P＜0.05）。

多因素非條件Logistic回歸分析示，高APACHE II評分（Wald=8.023，P=0.005）和低乳酸清除率（Wald=9.192，P= 0.002)是膿毒癥者死亡的獨立危險因素。

Pearson相關顯示，入院24h血乳酸水平與APACHEII評分正相關（r=0.529,P＜0.01）；乳酸清除率與APACHEII評分負相關（r=-0.393，P＜0.01）。

入院時血乳酸、24h血乳酸、乳酸清除率和APACHE II評分判斷膿毒癥患者預后的ROC曲線下面積分別為0.401（95%CI:0.259-0.543）、0.763(95%CI:0.643-0.883)、0.925(95%CI:0.859-0.990)、0.873(95%CI:0.790-0.955），血乳酸清除率最佳預測值（截斷點）為10%，以此判斷膿毒癥患者預后敏感度為90.5%，特異度為87.8%。

以血乳酸清除率10%為限劃分高、低乳酸清除率組，繪制入院28d生存曲線，后者生存率明顯低于前者（χ2= 47.705，P=0.000）。

3 討論

乳酸是葡萄糖無氧代謝產物，生理情況下，主要由骨骼肌、皮膚、腦、小腸黏膜和紅細胞產生，經肝臟代謝、腎臟分泌排泄。正常血乳酸水平為(1.0±0.5)mmol/L，動脈血乳酸約為靜脈的1/2～2/3。膿毒癥時血乳酸濃度升高是多因素的，循環功能障礙和凝血異常導致組織低灌注、肝腎功能受損使乳酸代謝能力減低及PDH復合體功能障礙是主要原因[4]。Bakker等發現連續監測膿毒性休克者血乳酸水平能更好預測器官衰竭和死亡，血乳酸>2mmol/L超過6h病死率明顯增加。多中心研究也顯示早期乳酸清除率是嚴重膿毒癥患者住院死亡的獨立預測因素[4]。

本研究發現，膿毒癥患者入院時平均靜脈血乳酸水平> 3.0mmol/L，但單次血乳酸水平對膿毒癥患者預后并無判斷價值。入院24h后血乳酸水平變化及乳酸清除率對評估膿毒癥患者預后有更好的敏感性及特異性，其預測價值與APACHEII評分相近。以24h血乳酸清除率低于10%預測死亡，敏感性90.5%，特異性87.8%。低乳酸清除率者生存幾率明顯減低。

[1] Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J].IntensiveCare Med,2003,29(4):530

[2]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Intensive Care Med,2008,34(6):17

[3] Nguyen HB,Rivers EP,Knoblich BP,et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(8):1637

[4] Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock,2009,32(1):35