髓核造影在腰突癥微創治療中的應用

王炳良 耿玉強 孫偉 喬乃春 陳來榮

腰椎間盤突出癥的微創治療以其創傷小、痛苦少、療效高、并發癥少等諸多優點而受到廣大腰間盤突出癥患者的青睞。目前在國內應用較為廣泛且技術已經成熟的微創治療方法包括經皮椎間盤摘除術、經皮穿刺醫用臭氧注射療法及膠原酶髓核溶解術。腰椎間盤突出癥的微創治療，其療效與椎間盤突出的類型及所選擇的治療方法有密切關系，椎間盤纖維環是否破裂及破裂的程度對選擇微創治療方法有著重要意義。單純依靠CT、MRI等影像表現來選擇適應證有一定的局限性，有時會因治療方法選擇不當而影響療效。髓核造影可直接了解髓核的形態、纖維環的完整性和后縱韌帶損傷情況，對各種微創治療方法的選擇具有很好的指導作用。2009年2月～2011年2月，我們對來院尋求治療的102例腰突癥患者首先做髓核造影，然后再根據造影情況選擇適當的微創治療方法進行治療。現將髓核造影所見及微創治療效果總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共有102例腰椎間盤突出癥患者接受了微創治療，治療前常規行髓核造影，然后根據造影情況選擇微創治療方法。102例患者中男性56例，女性46例，年齡17～78歲，平均49.1歲。主要臨床癥狀為腰痛或伴有下肢放射痛，下肢麻木、無力，跛行，肢體皮膚感覺異常等。臨床體征包括拇趾背屈無力，單側前腳掌不能站立，Lasegue征、Bechterew征或Lindner征陽性等。所有病例均經CT檢查確診，且CT檢查結果與臨床表現一致，部分病例有MRI檢查結果。凡伴有嚴重過敏體質、馬尾神經綜合征、代謝性疾病、有嚴重的側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、突出物游離于椎管內及突出物已鈣化或骨化者，以及精神異常、孕婦及14歲以下兒童均不作為治療選擇。

1.2 手術器械及藥品

椎間盤摘除器械選用南京英特雷公司的ITR—Ⅵ型自動椎間盤摘除器。透視定位設備采用美國GE公司生產的LCE+1250型大C臂DSA。抽吸器械選用大功率醫用負壓吸引器。 臭氧發生設備采用陜西瑞博公司生產的ROG—C2型臭氧發生器，接醫用純氧，臭氧機輸出臭氧濃度設定為55～60mg/L。所用膠原酶為上海喬源生物制藥有限公司生產，600U/瓶。對比劑為非離子型造影劑碘海醇。

1.3 術前準備

所有病例在術前均經靜脈推注50%葡萄糖20ml+地塞米松10mg以減少患者對造影劑及膠原酶發生過敏的機會。

1.4 造影及手術方法

在CT片上測量出進針方向、進針角度及穿刺點至后正中線的距離。令患者側臥于導管床上，健側或患側靠床面。L5-S1椎間盤突出者在近床面側腰部加一腰墊，令患者近床面側下肢屈曲，遠床面側下肢則盡力伸直，以使進針側髂骨下移，同時令患者挺腹以加大腰骶角，這樣可盡量避開髂骨的阻擋。在透視監視下將穿刺針緩慢插入椎間盤后1/3～1/2處，經正位透視確定穿刺針位置無誤后，緩慢注入碘海醇行髓核造影，根據患者耐受程度注入劑量為1.5ml～5.0ml，對造影過程中椎間盤的壓力、造影劑注入量、造影劑分布方式和患者腰痛部疼痛性質的改變等進行詳細記錄。

根據注射造影劑壓力大小及髓核造影所見，判斷椎間盤纖維環是否完整以及破裂程度等，并據此選擇微創治療方法。本組102例患者，其中37例接受了經皮椎間盤摘除+臭氧注射治療；22例接受了膠原酶髓核溶解術+臭氧注射治療；7例接受了經皮椎間盤摘除+膠原酶髓核溶解術；17例接受了經皮椎間盤摘除術；13例接受了單純臭氧注射治療；5例接受了膠原酶髓核溶解術；1例接受了經皮椎間盤摘除+臭氧注射治療+膠原酶髓核溶解術。

1.5 術后處理

對于中央型突出，術后要求患者仰臥位6小時后改為自由臥位；而對后外側型突出則取健側墊高45°，臥位6小時后改為自由臥位。對所有患者均要求臥硬板床休息半月，一月內避免體力勞動，三月內避免重體力勞動。

術后5天每日靜滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg ，培氟沙星0.4g及5%甲硝唑250ml，另外，視情況不同給予能量合劑7～10天。

2 結果

2.1 造影及手術成功率

本組102例患者均成功地進行了髓核造影，并同期施行了微創治療，手術成功率100%。

2.2 髓核造影所見

（1）纖維環及后縱韌帶破裂：本組有61例造影顯示椎間盤纖維環及后縱韌帶破裂，表現為造影劑經破裂口逸入椎管，在正位片呈濃密的帶狀陰影，側位片見造影劑在椎體后緣呈細線狀或條帶狀分布（病例1）。（2）椎間盤變性情況：本組有5例椎間盤無明顯變性，髓核像呈單房或雙房形。97例髓核造影顯示有不同程度髓核及纖維環變性，表現為髓核像呈單枝型（monoarborized）、多枝型（polyarborized）改變或無髓核像殘留（diffuse）。17例單枝型有境界分明的中心緣和與之相連的境界比較分明的單一方向的分枝，或顯示中心像向單一方向延長擴展；59例多枝型，雖境界不清，但仍可辨認中心像，有與之相連的2個以上分枝或顯示中心緣向2個以上方向擴大延展；21例椎間盤膨出顯示無髓核像殘留，表現為造影劑充滿整個椎間腔隙，難以區分出中心的髓核像，加壓注射后有造影劑向椎間盤前后緣及兩側緣溢出。（3）突出物濃染：本組有84個椎間盤突出在造影時顯示突出物被造影劑充填，表現為椎間隙后緣結節狀高密度影突向椎管（病例2），其中有2例表現為突出物下垂，呈低于椎間隙的高密度結節影。

2.3 造影時推注壓力、患者疼痛反應及造影劑用量：

本組患者有61例椎間盤纖維環已發生破裂，在注射造影劑時推注壓力不大，有14例患者在推注時有明顯腰部脹痛感，其中6例有與原疼痛性質一致的下肢放射痛，39例患者在推注時有輕微腰部脹痛，無下肢放射痛加重現象，8例患者在造影時無任何腰腿部疼痛癥狀。造影劑用量為3.5ml～5.0ml。

41例造影顯示椎間盤纖維環無破裂，推注造影劑時感覺壓力較大，患者腰部脹痛明顯，其中有32例呈現與原疼痛性質一致的下肢放射痛。造影劑用量為1.5ml～2.5ml。

2.4 臨床療效判定及治療效果

采用MacNab評定標準[1]，即：顯效：恢復工作能力，偶有腰痛或腿痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經根損傷體征；有效：工作能力基本恢復，間歇性輕度腰痛或放射痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經根損傷體征；無效：無工作能力，繼續疼痛，不能停止使用止痛藥，體能活動受限，神經根損傷體征陽性。

病例1 患者女性，44歲。腰5—骶1巨大型椎間盤突出，硬膜囊明顯受壓（圖a），髓核造影顯示纖維環后緣及后縱韌帶破裂，造影劑逸入椎管（圖b）。首次治療：經穿刺針向椎間盤內緩慢注入臭氧30ml，然后緩慢注入溶于4ml生理鹽水的膠原酶1200U行膠原酶髓核溶解術。4天后作第二次治療：穿刺成功后，向椎間盤內緩慢、分次注入臭氧30ml。3月后患者腰腿痛癥狀消失，12月后復查CT，見突出物完全消失（圖c）。

病例2 患者女性，38歲。腰5-骶1椎間盤突出（圖a）。髓核造影見纖維環后緣及后縱韌帶破裂，造影劑逸入椎管，同時見突出物濃染（圖b）。治療：造影完畢，向椎間盤內注入濃度為60mg/L的臭氧30ml，然后緩慢注入溶解于5ml生理鹽水的膠原酶1200U。術后19月復查CT，見突出物完全消失（圖c）。

本組102例患者分別經回院復診或電話回訪，術后6～12月臨床療效為：顯效88例，占86.3%；有效11例，占10.8%；無效3例，占2.9%。總有效率97.1%。

2.5 手術并發癥

本組病例未出現神經、血管損傷、椎間盤感染及過敏性休克等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 髓核造影的目的和意義：

3.1.2 進一步證實椎間盤突出的部位：當有多個椎間盤膨出或突出時，單憑臨床癥狀、體征及CT檢查，對于判斷責任椎間盤有一定困難。髓核造影可準確地顯示病變椎間盤突出的程度，同時根據造影時出現的疼痛復制情況，準確地鎖定責任椎間盤，避免了治療的盲目性。因此，髓核造影在腰椎間盤突出癥的微創治療中，有著十分重要的作用[2]。特別是對于膠原酶髓核溶解術，更是術前不可或缺的檢查手段。

3.1.2 檢查有無椎間盤纖維環破裂：髓核造影可以準確判斷纖維環及后縱韌帶有無破裂，明確椎間盤變性與否及其程度，這是CT甚至MRI檢查所無法比擬的。根據髓核造影顯示的纖維環、后縱韌帶有無破裂以及椎間盤變性程度，有針對性選擇恰當的微創治療方法，比如經皮椎間盤摘除術、經皮穿刺臭氧注射治療、膠原酶髓核溶解術、經皮椎間盤旋切+臭氧注射治療、膠原酶髓核溶解術+臭氧注射治療、經皮椎間盤旋切+膠原酶髓核溶解術等，進而取得滿意的治療效果。

3.1.3 明確無造影劑進入蛛網膜下腔，確保治療的安全性：腰突癥的微創治療，醫療安全非常重要。膠原酶髓核溶解術及臭氧注射治療時，嚴禁將膠原酶及臭氧注入蛛網膜下腔內，否則會發生嚴重的神經系統并發癥，甚至可能導致患者死亡。我們在行椎間盤微創治療時，常規先作髓核造影。髓核造影可清楚地顯示造影劑在椎管內的分布情況，結合氣泡試驗、麻藥試驗可準確判斷造影劑有否進入蛛網膜下腔，進一步提高了膠原酶髓核溶解術及臭氧注射治療的安全性。

3.2 各種微創治療的適應證：

3.2.1 經皮椎間盤摘除術：對于年輕患者，椎間盤膨出或輕微突出，髓核造影顯示纖維環完整，注射造影劑時盤內壓力較高者，盡量選用經皮椎間盤摘除術[1-2]。因為此種類型腰突癥在行椎間盤摘除術后，膨出或突出的纖維環大多能夠回縮，從而解除對神經根的壓迫，使癥狀緩解。對于患者年齡較輕，有突出但根據影像學檢查情況、注壓試驗及髓核造影等考慮纖維環尚未破裂者，我們均實施單純經皮椎間盤摘除術治療，取得了較好的治療效果。

3.2.2 經皮穿刺臭氧注射治療：對于老年患者，椎間盤膨出，伴有或不伴有局部突出，髓核造影顯示椎間盤變性明顯，造影劑在病變椎間盤內呈分枝狀彌散分布甚至無髓核像，纖維環出現環狀、橫斷狀、放射狀裂隙者，我們通常采用臭氧盤內注射治療。經穿刺針向椎間盤內緩慢注射臭氧30～50ml，臭氧進入到髓核組織內，其中的蛋白多糖成分被迅速氧化、萎縮，體積縮小，多余的氣體進入椎管內及椎間盤周圍的組織中，直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節突及腰肌內廣泛分布的神經末梢，刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，起到鎮痛作用[3]。

3.3 盤內注射膠原酶髓核溶解術：經皮穿刺膠原酶盤內注射，可直接溶解髓核內的膠原蛋白，從而降低髓核腔的壓力，解除神經根的壓迫。膠原酶是一種酶制劑，其作用后膠原降解過程需要一定的時間，而膠原蛋白被溶解后積聚于硬膜外腔，其彌散、吸收也需要較長的時間，在被完全清除前對竇椎神經和脊神經根仍有化學性刺激，因此膠原酶注射的療效來得比較緩慢，甚至術后一段時間會有癥狀加重的情況[4]，術前應及時告知患者及患者家屬，做好思想準備。膠原酶盤內注射具有緩慢發揮—逐漸增加—保持穩定的特點。一般在治療1月后癥狀會明顯改善甚至消失。

盤內膠原酶髓核溶解術適應證：髓核造影顯示椎間盤纖維環及后縱韌帶斷裂，造影劑緩慢逸入椎管內者，采用盤內膠原酶髓核溶解術多能取得良好療效。一方面盤內注射膠原酶可使盤內膠原酶濃度提高，盡可能多地溶解髓核組織，另一方面由于纖維環及后縱韌帶已經斷裂，椎間盤內壓力相對較低，注藥后不會引起患者腰腿痛癥狀加重。

3.4 經皮椎間盤摘除術+臭氧注射治療：對于造影顯示髓核變性、纖維環有裂隙的椎間盤突出及老年椎間盤膨出患者，我們在施行經皮椎間盤摘除術后，再經工作套管向盤內注入較大劑量的臭氧。經皮椎間盤摘除術在經破環及抽出部分髓核組織后，髓核腔內壓力迅速降低，此時注入臭氧，可迅速氧化殘存的髓核組織，使其變性、萎縮，進一步降低髓核腔內壓，而更多量的臭氧經纖維環的破裂口或裂隙逸入到椎管內及周圍組織，刺激抑制性中間神經元釋放腦啡呔產生直接鎮痛作用[3]。

3.5 膠原酶髓核溶解術+臭氧注射治療 經皮穿刺膠原酶盤內注射，可直接溶解髓核內的膠原蛋白，從而降低髓核腔的壓力，解除神經根的壓迫。臭氧椎間盤內注射，能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發生變性、干涸、壞死及萎縮[5]，從而降低椎間盤內的壓力，消除對神經根的壓迫。膠原酶髓核溶解術主要溶解髓核中的膠原蛋白，而臭氧注射的作用靶點為髓核組織中的蛋白多糖成分，二者治療椎間盤突出癥的作用機制不同，在治療上有其互補性。

對于突出物較大，已壓迫硬膜囊達1/3或橫徑超過1.0cm以上，髓核造影顯示纖維環及后縱韌帶破裂者，我們采用大劑量膠原酶（1200～2400U）聯合臭氧盤內注射治療，取得了非常好的治療效果。

3.6 經皮椎間盤摘除術+膠原酶髓核溶解術 椎間盤摘除術的作用機理主要是利用在纖維環側后方鉆孔、開窗及摘除部分髓核組織產生降低椎間盤內壓和使內壓外泄的作用，使突出部位壓力降低、體積縮小甚至消失，從而消除或減輕對神經根及其周圍痛覺感受器的壓迫和刺激，而達到治療目的[1]。故椎間盤摘除術的適應證以包容型腰椎間盤突出最為理想，而對纖維環已全層破裂、髓核組織已突入椎管的患者療效很差，因為這類椎間盤已自然減壓，即使行纖維環開窗及髓核部分摘除，也不能達到使突出物回縮的目的。而那些突出物較大、內層纖維環破裂但外層纖維環尚完整的椎間盤突出病例，因為外層纖維環較薄，其向內彈性回縮力較弱，行髓核部分摘除術仍很難使其完全回縮。對于上述兩類患者，椎間盤摘除術治療效果較差甚至無效。對前一類患者，我們在施行椎間盤摘除術后，注入溶于5ml生理鹽水的膠原酶1200U，使酶液沿纖維環的破裂間隙緩慢流入或滲入已突進椎管的髓核組織內部及其周圍，使髓核組織溶解；或者在椎間盤摘除術后，將10ml溶有1200U膠原酶的生理鹽水溶液抽取5ml沿工作套管注入髓核腔，以溶解殘存的髓核，將余下的5ml采用硬膜外前間隙注射法將酶液注入以溶解突入到椎管內硬膜囊前間隙的髓核組織。對后一類患者亦即突出物較大的包容型椎間盤突出，由于已先行椎間盤摘除術，部分髓核組織被摘除，髓核腔內壓力已減低，此時再向椎間盤內注射溶于2ml生理鹽水的膠原酶600U，這樣既溶解了殘存的髓核組織，又不會因注入酶液增加髓核腔內壓力而導致患者出現劇烈腰痛。

髓核造影結合CT、MRI可明確判斷椎間盤突出的類型，包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出及髓核游離，清楚顯示髓核的形態、纖維環和后縱韌帶的損傷情況，并進而對腰椎間盤突出的各種微創治療方法作出恰當的選擇，進一步提高治療效果，減少病人的痛苦和經濟上的浪費，具有很大的臨床應用價值，可以在大多數具備開展這項手術條件的醫院推廣應用。

[1]滕皋軍，主編。經皮腰椎間盤摘除術[M]。第一版，南京：江蘇科學技術出版社。2000

[2]王義清，王執民，吳智群，等。椎間盤造影對選擇椎間盤突出癥介入治療方式的意義[J]。中國醫學影像學雜志，2001，9（1）：16-17

[3]何曉峰，俞志堅，滕皋軍，等。經皮穿刺O2-O3混合氣體注射術治療腰椎間盤突出癥[J]。中華放射學雜志，2003，37（9）：827-830

[4]王執民，王義清，吳智群，等。注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應用[J]。介入放射學雜志，1997，6：70-72

[5]俞志堅，何曉峰，陳勇，等。臭氧對髓核超微結構的影響[J]。介入放射學雜志，2001，10(3)：161-163