接觸性熱痛誘發電位對糖尿病患者三叉神經功能的評價作用

李 倩 張哲成 劉 娜 朱 炬 張 靜

糖尿病神經病變（diabetic neuropathy，DN）可累及神經系統任何部分，致殘率及致死率較高。早期感覺神經小纖維受累臨床上往往缺乏相應的癥狀和體征[1]，電生理評價對DN診斷非常重要。糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）顱神經病變可發生于早期糖耐量異常階段[2]，且可為DM首發癥狀。感覺纖維受累可表現為三叉神經損傷所致面部疼痛、感覺異常或減退[3]。目前應用于顱神經的檢測方法包括瞬目反射（blink reflex，BR）和腦干聽覺誘發電位（brain?stem auditory evoked potential，BAEP），尚無客觀評價顱神經感覺小纖維功能的有效手段。接觸性熱痛誘發電位（contact heat evoked potential，CHEP）可選擇性興奮小的有髓Aδ纖維，檢測傷害性痛覺傳導通路。本研究旨在探討CHEP在評價DM患者三叉神經功能狀態中的應用價值，為DM顱神經小纖維受損定量評估提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年6月—2010年3月間我院代謝科收治的DM患者46例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。其中男18例，女28例，年齡44～77歲，平均（58.4±9.4）歲，病程3個月～22年，平均（9.4±6.9）年。根據常規神經（包括正中神經、尺神經、脛后神經、腓總神經）傳導結果將DM組患者分為神經傳導異常（DMA）組33例和神經傳導正常組（DMN組）13例。所有患者均除外中樞和其他周圍神經系統疾病。對照組為同期健康志愿者20例，其中男7例，女13例，年齡43～71歲，平均（54.0±8.5）歲，DM組和對照組間性別（χ2= 0.79）、年齡（t=0.074）比較差異無統計學意義（P＞0.05），所有受試者被檢測部位皮膚完整，無破損，均征得本人或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CHEP檢測 CHEP檢測技術及儀器設置參照張哲成等[4]方法,受試者于安靜房間平臥位，閉目放松，室溫約22℃～25℃，以CHEP刺激器重復刺激其一側眉弓5～8次，刺激間隔15～25 s，檢測峰溫度為51℃，記錄電極安放于國際腦電圖10-20系統Cz點，參考電極置于Fpz，記錄CHEP N波潛伏期及N-P波波幅。于刺激后3～5 s根據視覺模擬評分標準（vi?sual analog scale，VAS）對刺激強度分級。

1.2.2 神經傳導及BR檢測 借助Keypoint 4肌電圖誘發電位儀（Medtronic Co.，Denmark），檢測一側正中神經、尺神經、脛后神經、腓總神經感覺運動傳導速度、波幅。同時刺激同側眶上神經，于雙側眼輪匝肌記錄BR的R1、R2和R2潛伏期。面神經直接反應于莖乳孔刺激面神經，同側眼輪匝肌記錄其潛伏期以計算R/D值（R1的潛伏期/直接刺激面神經的潛伏期）。神經傳導、BR方法及正常值參照崔麗英[5]標準。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以例表示；CHEP潛伏期及波幅常用對數值符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。VAS評分及R1、R2、R2潛伏期、R/D值，以中位數（四分位數間距）表示，采用秩和檢驗。3組間波幅對數值、潛伏期比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DM組與對照組VAS評分、BR及R/D比較 DM組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。DM組中僅有1例R1、R2和R2波潛伏期均延長，分別為13.4 ms、38.7 ms和38.9 ms，2組間R1、R2和R2波潛伏期、R/D值比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 DM組與對照組VAS評分、BR及R/D值比較 [M（Q）]

2.2 DM組與對照組CHEP檢測結果比較 51℃刺激時于頭皮Cz記錄點記錄到一個CHEP負-正復合波，測定其N波潛伏期和N-P波波幅。DM組4例（8.7%）未引出肯定CHEP波形，對照組波形引出率為100%。DM組與對照組N波潛伏期分別為（382.7±36.8）和（342.2±20.8）ms，差異有統計學意義（t=5.465，P＜0.001）；N-P波波幅對數值分別為1.66±0.21和1.84±0.24，差異有統計學意義（t= 2.922，P=0.005），見圖1。

圖1 51℃刺激時于對照者和DM患者眉弓記錄到的CHEP波形

2.3 3組CHEP檢測結果比較 3組間CHEP N波潛伏期、N-P波波幅對數值比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）。與對照組比較，DMA組CHEP N波潛伏期延長、N-P波波幅對數值減低，DMN組N波潛伏期延長，DMA組與DMN組比較N-P波波幅對數值減低，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜ 0.01）。DMA組與DMN組比較，N波潛伏期差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表23 組患者CHEP檢測結果比較 （±s）

表23 組患者CHEP檢測結果比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 n N波潛伏期（ms）統計學處理 統計學處理組比t 組比t N-P波波幅對數值DMA組（1）DMN組（2）對照組（3）F 33 13 20 379.8±35.0 390.0±41.8 342.2±20.8 10.404＊＊（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）0.913 3.910＊＊3.956＊＊1.62±0.21 1.78±0.17 1.84±0.24 7.136＊＊（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）2.267＊3.605＊＊0.767

3 討論

DN是DM最常見的并發癥之一，早期一般僅累及小纖維神經[1]，僅靠臨床表現及常規神經傳導檢測容易漏診。目前對于DM小纖維神經病變的研究主要為脊神經長度依賴性損害，顱神經受累情況尚缺乏客觀證據。后者由于癥狀不典型及缺乏特異性檢測手段，發病率僅為0.7%～1.0%[6]。因此DM顱神經小纖維的電生理評價應予以關注。

BR被證實可發現亞臨床顱神經損傷，R/D可間接反映三叉神經大的有髓纖維的功能。本研究應用CHEP選擇性興奮DM患者三叉神經小的Aδ纖維，探討其在顱神經小纖維損傷評估中的價值。

本研究中DM組與對照組受試者均以女性為主，但臨床分析表明DN性別之間差異并無統計學意義，可初步排除性別因素影響了試驗結果[7]。與對照組相比，DM患者VAS評分下降，CHEP N波潛伏期延長，N-P波波幅對數值減低，提示DM患者存在面部痛覺減退及三叉神經小的Aδ纖維損害，與Agostino等[3]研究結果一致。而R1、R2、R2潛伏期及R/D值2組比較差異無統計學意義，說明DM患者三叉神經第一支大的有髓纖維無電生理學損傷證據時即存在小纖維受累，CHEP可較BR更早地發現糖尿病顱神經小纖維病變。

進一步分析顯示，與對照組比較，DMA組CHEP N波潛伏期延長、N-P波波幅對數值減低，DMN組N波潛伏期延長，DMA組較DMN組N-P波波幅對數值減低，提示三叉神經小纖維損傷在四肢神經傳導正常階段即可發生，且DMA組受累更明顯。Agostino等[3]曾對不同程度周圍神經損傷DM患者行下頜激光誘發電位（laser evoked potential，LEP）檢測，發現其LEP潛伏期延長、波幅降低，且與周圍神經損傷程度具有相關性，本研究進一步支持了此觀點。DN早期可無三叉神經小纖維受損癥狀，隨著大的有髓纖維受累可能出現面部疼痛、感覺異常，嚴重影響患者的生活，CHEP可在大的有髓神經傳導正常階段發現有臨床表現的三叉神經損害，不僅對脊神經小纖維病變具有早期評價作用[8]，亦為顱神經小纖維病變的早期發現、治療帶來了希望。

與肢體遠端相比，DM患者面部皮膚完整性好，傳導路徑短，痛覺感受器密度大，可記錄到潛伏期更短、波幅更高的皮層誘發電位[9]，盡管CHEP參數標準差較大，使其臨床應用受到限制，但其為DM患者早期顱神經小纖維病變提供了一定的客觀診斷信息，彌補了常規神經傳導的不足，具有潛在的應用價值和前景。

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