預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)后電張調(diào)整性T波出現(xiàn)的規(guī)律

佟子連 許 靜

電張調(diào)整性T波（electrotonic modulation of T wave，EMTW）于1982年由Rosenbaum等[1]提出，其發(fā)生機(jī)制目前尚未有定論，但已被公認(rèn)為一種心肌的電生理特性，而并非病理傳導(dǎo)所致。本研究通過對(duì)109例顯性預(yù)激綜合征患者射頻消融術(shù)后出現(xiàn)的EMTW與旁道位置的研究，探討顯性預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)后EMTW出現(xiàn)的位置和幅度的規(guī)律。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選自2006年1月—2010年6月天津市胸科醫(yī)院住院診斷為預(yù)激綜合征的109例患者，其中男55例，女54例，年齡12～79歲，平均（46.1±13.6）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖顯示有明顯的δ波且QRS波寬度＞100 ms，為持續(xù)性顯性預(yù)激綜合征，有心動(dòng)過速發(fā)病史，并且均是單條旁道。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、查體、超聲心動(dòng)圖除外可以引起原發(fā)性T波改變的疾病，如缺血性心臟病、心肌病、心室肥厚等器質(zhì)性心臟病。

1.3 EMTW的診斷 EMTW的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：（1）臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。（2）T波改變的極性與心臟激動(dòng)順序異常時(shí)QRS波群主波方向一致。（3）T波改變時(shí)無ST段移位。（4）T波改變未經(jīng)其他處理可自行恢復(fù)。

1.4 旁道位置的判斷、心電圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)及方法 旁道位置是經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)。按目前通用的分型方法將旁道分為12個(gè)區(qū)[3]：右前間隔、右中間隔、右后間隔、右前側(cè)壁、右側(cè)壁、右后側(cè)壁、左前間隔、左中間隔、左后間隔、左前側(cè)壁、左側(cè)壁和左后側(cè)壁，而在實(shí)際工作中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)將左右前中間隔合并成前中間隔一個(gè)旁道部位，即在本文中共有9個(gè)旁道位置。術(shù)前及術(shù)后即刻常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察T波方向及幅度的變化，EMTW波深度的測(cè)量是以P-R段為零電位線，選擇其倒置或高尖最深的導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)T波的深度（以mm表示），取其平均值[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用±s表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較行q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同位置的旁道EMTW發(fā)生情況 109例預(yù)激綜合征患者共檢出109條顯性旁道，各旁道出現(xiàn)EMTW具體情況見表1。在左前側(cè)壁旁道的消融術(shù)后，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、AVF），高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、AVL），胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）均有一定比例的EMTW出現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)EMTW發(fā)生數(shù)目較高。在左后間隔、右后側(cè)壁、右后間隔這3個(gè)旁道位置消融后，胸前導(dǎo)聯(lián)未出現(xiàn)EMTW，高側(cè)壁和下壁均出現(xiàn)EMTW。

表1 不同旁道的各導(dǎo)聯(lián)上EMTW出現(xiàn)情況（例）

2.2 射頻消融術(shù)后出現(xiàn)EMTW幅度的比較 左前側(cè)壁旁道在下壁導(dǎo)聯(lián)和高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)EMTW的例數(shù)較少，在幅度上不予統(tǒng)計(jì)，但在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)EMTW數(shù)量較多且幅度變化較大，為（0.36±0.26）mV，見圖1。在左后間隔、右后間隔旁道和右后側(cè)壁旁道消融治療后的高側(cè)壁各導(dǎo)聯(lián)雖有一定的發(fā)生率，但因幅度變化較小，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，而下壁各導(dǎo)聯(lián)EMTW出現(xiàn)的例數(shù)較多，幅度變化也較大，右后側(cè)壁位置上Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)振幅均高于Ⅱ?qū)?lián)（均P＜0.05），見表2。

圖1 左前側(cè)壁旁道合并預(yù)激綜合征消融前后對(duì)比

表2 后間隔和右后側(cè)壁旁道消融術(shù)后下壁導(dǎo)聯(lián)EMTW變化的幅度 （mV，±s）

表2 后間隔和右后側(cè)壁旁道消融術(shù)后下壁導(dǎo)聯(lián)EMTW變化的幅度 （mV，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

導(dǎo)聯(lián) 左后間隔 右后側(cè)壁 右后間隔Ⅱ（1）Ⅲ（2）AVF（3）F q（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）n19 9 9幅度0.11±0.05 0.23±0.18 0.18±0.07 2.464 n27 7 7 n3 1 5 15 15幅度0.06±0.03 0.16±0.10 0.14±0.05 4.356＊4.000＊3.200＊0.800幅度0.15±0.07 0.25±0.23 0.25±0.11 2.146 ------

2.3 EMTW持續(xù)時(shí)間 本院預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)后的患者常規(guī)術(shù)后半個(gè)月隨訪，心電圖顯示109例患者中除5例仍存在EMTW外余均恢復(fù)正常。

3 討論

傳統(tǒng)概念中的T波異常分為原發(fā)性T波改變和繼發(fā)性的T波改變，除上述2種T波改變外，還有EMTW。EMTW是一種繼發(fā)于心室除極順序變化的T波變化，是心臟為了適應(yīng)異常的心室內(nèi)除極順序，通過電張調(diào)整機(jī)制使T波與異常除極時(shí)的QRS波主波方向相同，但在恢復(fù)到正常的心室激動(dòng)順序的一段時(shí)間內(nèi)T波方向仍與異常除極時(shí)QRS波主波方向相同的一種T波改變。

當(dāng)心室除極順序異常時(shí)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性T波改變和EMTW這兩種心室復(fù)極順序相反的變化，繼發(fā)性T波改變與心室除極異常的QRS波主波方向相反，而EMTW通過電張調(diào)整機(jī)制與除極異常的QRS波主波同向，當(dāng)這兩種T波改變同時(shí)存在時(shí)，繼發(fā)性T波改變占主導(dǎo)，故在射頻消融術(shù)前EMTW是被掩蓋的，射頻消融術(shù)后EMTW得以顯現(xiàn)。一般認(rèn)為EMTW均為倒置的[5]，但本研究發(fā)現(xiàn)患者左前側(cè)壁旁道消融術(shù)后即刻心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)T波在術(shù)后不僅方向未發(fā)生改變，而且振幅明顯增高，與常見的術(shù)后即刻出現(xiàn)的倒置的EMTW不同。針對(duì)左前側(cè)壁旁道消融術(shù)后T波的變化，筆者推測(cè)為在左前側(cè)壁旁道未消融前電張調(diào)整作用即占主導(dǎo)，EMTW掩蓋了繼發(fā)性T波的改變。當(dāng)消融術(shù)后心臟恢復(fù)正常除極順序，繼發(fā)性T波消失，因沒有與EMTW在方向上相抵消的T波變化，EMTW變得高尖，這與預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)后常見的EMTW倒置的原理是一致的。故此種高尖的T波可以認(rèn)為是EMTW的另一種模式[6]。

本文結(jié)果顯示，EMTW的產(chǎn)生與旁路的位置有密切的聯(lián)系。當(dāng)經(jīng)旁路傳導(dǎo)與經(jīng)正常的房室傳導(dǎo)順序相接近時(shí)不會(huì)產(chǎn)生EMTW，如在本文前中間隔及右前側(cè)壁的旁道消融術(shù)后均未有T波的變化，是因?yàn)榕缘牢恢煤拖Ｊ鲜恢幂^近；但當(dāng)旁道位置和希氏束位置較遠(yuǎn)使除極順序發(fā)生很大變化時(shí)，EM?TW就易出現(xiàn)，例如在右后間隔、左前側(cè)壁等。此外，本文中下壁各導(dǎo)聯(lián)EMTW在幅度上沒有呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性，這與李健豪等[5]報(bào)道的存在差異，考慮可能與例數(shù)較少有一定關(guān)系。

Rosenbaun等[1]認(rèn)為EMTW的產(chǎn)生與心室梯度的改變有關(guān)。Coronel等[7]的研究表明T波的改變是由于透壁的復(fù)極梯度明顯演變所致。而Sosunov等[8]認(rèn)為通過改變心肌的收縮模式和強(qiáng)度可改變心臟記憶。雖研究結(jié)果不同，但基本肯定的是EMTW的產(chǎn)生并不是病理性改變，而是心肌的電生理特性，是一種心肌的生理調(diào)節(jié)，其真正客觀的產(chǎn)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究及驗(yàn)證。

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