鼻內鏡術后鼻腔沖洗的研究進展

李 萍 苗桂萍

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

隨著鼻內鏡的普及，鼻內鏡手術成為耳鼻咽喉科一種常規的手術，但術后如何促進術腔黏膜早日恢復，防止術腔粘連和竇口封閉是臨床亟待解決的問題。鼻腔沖洗是一種簡單、經濟、有效、安全的治療方法，由于具有良好的療效和耐受性，被廣泛應用于鼻腔及鼻竇疾病的治療，可以明顯減輕鼻黏膜水腫、痂皮形成等不良反應，促進鼻黏膜恢復，防止術腔粘連和竇口封閉。在歐洲過敏與臨床免疫學會（EAACI）及歐洲鼻科學會關于鼻竇炎及鼻息肉的指導綱要中已將鼻腔沖洗作為鼻竇炎、鼻息肉的治療中一項重要措施〔1〕。但是目前關于鼻腔沖洗液，鼻腔沖洗裝置等各方面尚沒有統一的意見及一致的方案，因此國內外進行了深入的研究，本文就國內外對鼻腔沖洗的研究及護理綜述如下。

1 鼻腔沖洗在鼻內鏡手術后的作用

鼻內鏡手術后由于手術造成的創面或黏膜損傷，術腔內可有纖維素性滲出而形成纖維素膜，并可有大量的干血癡形成；術后鼻腔填塞紗條對鼻腔黏膜的壓迫，致黏膜表面糜爛、局部血液回流障礙，以及原有的鼻腔、鼻竇的慢性炎癥，均可引起黏膜充血腫脹及纖維素性分泌物的形成，因而在手術的早期(術后2周內)術腔處理的首要任務是積極進行術腔清潔。在黏膜轉歸競爭階段黏膜水腫，囊胞肉芽形成，分泌物較多，如不按時鼻腔沖洗和及時清理術腔囊胞、干痂，可引起鼻腔粘連，也不能保持已開放的鼻竇通暢引流，直接影響鼻內鏡鼻竇手術治愈率。鼻腔沖洗提高粘液纖毛傳輸功能，增加局部的血液循環并促進粘液纖毛清除功能；減輕粘膜炎性反應，藥物直接作用于竇腔粘膜能減輕水腫反應，促進上皮再生；大量的生理鹽水沖洗可清理竇腔內積血、血痂及分泌物，起到清潔術腔的作用。

2 鼻腔沖洗裝置

臨床上傳統的鼻腔沖洗裝置是鼻腔沖洗球。其一端連接沖洗液，另一端為蘑菇頭放入鼻腔，患者只需手握沖洗氣囊反復擠壓，沖洗液即可通過管道和蘑菇頭進入被沖洗的鼻腔。其操作簡單安全，不受環境場所限制，而且患者可靈活掌握沖洗時間及次數。但缺點是沖洗時力度難控制，沖洗壓力過小分泌物及血痂無法清除，壓力過大又引起鼻黏膜受損出血或沖洗液經咽鼓管進入耳內，導致中耳炎發生〔2〕。也有將一次性靜脈輸液器用于鼻腔沖洗，其操作簡單，價格低廉，攜帶方便〔3〕。脈沖式耳鼻喉水療儀行鼻內鏡術后早期的鼻腔沖洗，不僅能減少術腔清理次數，同時能縮短術腔清理時間，減輕了患者的疼痛反應〔4〕。新型恒溫鼻腔沖洗儀，溫度及流速恒定，沖洗力度均勻，沖洗后患者自覺舒適度及安全性明顯高于對照組（沖洗球），且沖洗噴頭可高壓蒸氣滅菌，避免交叉感染。

3 鼻腔沖洗液

3.1 沖洗液的溫度 鼻腔沖洗液加溫到32～34℃，既不燙傷鼻腔黏膜，又可提高局部抗炎作用、消除黏膜炎癥和水腫，早期恢復黏膜形態和纖毛系統功能、縮短黏膜上皮化時間，提高治愈率〔5〕。使用35～38℃鼻腔沖洗液，利于術腔炎癥的吸收和粘膜的愈合，且患者感覺舒適〔6〕。術后使用37℃的沖洗液沖洗鼻腔，可適當減輕疼痛〔7〕。35～37℃的溫度相當于鼻腔組織液酸堿值濃度，患者很舒適〔4〕。 聶秀媚則認為沖洗液溫度在 25～30 ℃為宜〔8〕。

3.2 沖洗液的濃度 國際耳鼻咽喉頭頸外科聯合會2007年制定的成人鼻竇炎臨床實踐指南，對該疾病的定義及診斷作了明確規定，同時推薦鼻腔鹽水沖洗用于慢性鼻竇炎的二級預防和鼻竇炎術后恢復。但對鹽水的濃度沒有具體說明。臨床上有很多人主張應用等滲鹽水。David等在一個隨機、對照的試驗中，發現應用2%的緩沖高滲鹽水沖洗后，患者鼻塞、鼻源性頭痛等癥狀發生比率降低，同時能夠減少抗生素和鼻腔噴霧劑的應用〔9〕。使用3%高滲鹽水行鼻腔沖洗，發揮高滲鹽水抑制黏膜水腫、增加黏膜上皮電滲透性和促進纖毛運動、抑菌的作用，使得早期竇口通暢，從而改善臨床癥狀，縮短病程〔10〕。李艷等認為應用等滲鹽水不能夠減輕鼻腔的水腫，術后鼻塞癥狀消失得比較慢，而3%高滲鹽水能夠改變鼻腔內環境成高滲狀態，促使細胞內液向細胞外液轉移，提高黏膜纖毛清除率，消除鼻腔黏膜水腫，改善患者的鼻塞癥狀，防止鼻腔粘連，提高患者的舒適度〔11〕。李星玉對54例慢性鼻竇炎鼻內鏡術后患者進行對比實驗，結果顯示使用等滲鹽水和高滲鹽水沖洗鼻腔，其治愈率、總有效率差異并無統計學意義，認為鼻腔沖洗液的物理沖刷作用比沖洗液的成分和濃度更重要〔12〕。

3.3 沖洗液的成分

3.3.1 生理鹽水 臨床多以生理鹽水500mL+慶大霉素8萬U配成沖洗液行鼻腔沖洗，患者感覺通氣較好，分泌物及痂皮明顯減少，腫脹消退，開放的各竇口顯露較清晰。

3.3.2 西藥沖洗液 將海水噴鼻與溫生理鹽水沖洗相結合，既發揮了生理鹽水的鼻腔物理沖刷作用，又利用海水噴霧洗清附著在鼻腔黏膜上的病菌和雜質，消除水腫，滋養受損的鼻腔黏膜，清潔鼻腔的同時，也恢復鼻腔的生理功能，簡單可行。三氧化生理鹽水（臭氧+生理鹽水）可在2min內達到完全滅菌作用，避免了因沖洗液在鼻腔內呈流動狀態，有效成分留滯時間有限，療效難以最大化的缺點。用三氧化生理鹽水沖洗術腔可以明顯縮短創面愈合時間，使術腔黏膜快速上皮化，治療組恢復的時間比對照組（生理鹽水）明顯縮短。但三氧化生理鹽水的不穩定性，決定了它必須用新鮮制備的溶液，在30 min內使用才能保證療效，所以患者只能在院內使用〔13〕。0.02%呋喃西林500 mL加復方薄荷油20 mL加地塞米松10 mg混合液，無論從術腔愈合還是癥狀改善情況來看，其效果都好于對照組（生理鹽水）〔14〕。

3.3.3 中藥沖洗液 由于生理鹽水無潤滑作用，且沖洗后鼻腔較干燥，所以近年來中藥沖洗液在國內倍受矚目。中藥具有清熱解毒、抗菌消炎、利水消腫、利鼻通竅的作用，對鼻腔黏膜刺激小，可有效地清潔鼻腔，改善鼻腔通氣，減少術腔結痂，促進分泌物的排出和黏膜水腫的消退及黏膜纖毛系統的改善，沖洗劑的主要成分有魚腥草、黃柏、黃芩、黃連、野菊花、辛夷花、蒼耳子等等，種類繁多，對白色念珠菌、金黃色葡萄球菌等病原微生物有明顯的抑制作用。也有醫院使用善邦通鼻腔沖洗劑 （主要成分為魚腥草、黃芩、黃芪、荊芥），它不但能有效緩解患者術后鼻腔阻塞、分泌物多以及鼻腔干燥等癥狀，還促進術腔上皮化，縮短治愈時間。

4 鼻腔沖洗的護理進展

功能性鼻內鏡手術為廣大的鼻竇炎患者減輕了痛苦，但手術的失敗率為2.5%～24.0%。鼻竇因竇口小，稍有狹窄或阻塞即可引起鼻竇通氣障礙，鼻腔沖洗有利于鼻腔的清潔和黏膜水腫的消退，減少術腔內的結痂，促進鼻腔，鼻竇內分泌物的排出，保持竇口引流通暢，黏膜達到良性轉歸，恢復良好的通氣、嗅覺功能。

4.1 方法 患者坐位，頸部圍無菌巾，頭稍向前傾，將鼻腔沖洗器一端放在鼻孔處，吸液管放人藥液中，手握沖洗器的氣囊反復擠壓，沖洗液即可通過管道進入被沖洗的鼻腔，囑患者自然張口，使沖洗液經口或另一側鼻腔流出，同樣方法沖洗另一側，兩側鼻腔交替沖洗。李金蓮等認為這樣沖洗難以沖凈中鼻道的分泌物且擠壓時部分壓力作用于鼻中隔，易損傷鼻中隔黏膜。通過改變橄欖頭置入的角度，將橄欖頭置入鼻腔偏向外側30～40°，并向上與鼻底部成30～60°角，既能徹底有效的沖洗出中鼻道的分泌物，又避免了損傷鼻中隔黏膜，藥物在鼻腔起到了消炎、消腫的作用，促進分泌物排出〔15〕。

4.2 護理 患者初次使用鼻腔沖洗瓶時多半會有害怕嗆水等恐懼心理，鼻腔沖洗前護士應向患者及家屬說明沖洗的目的、方法、重要性及藥物名稱，以消除患者緊張的情緒，從而取得患者配合。教會患者自行完成第一次沖洗。如果因方法不正確而引起不適感，患者會拒絕接受沖洗，所以第一次就教會患者掌握正確洗鼻方法非常重要。可讓患者先看看其他已正確掌握沖洗方法的患者如何洗鼻或者由護士親自示范。由于出院后仍需自行沖洗，指導患者掌握沖洗量及沖洗次數，觀察流出液的性質，如患者有鼻出血即暫停沖洗，必要時到醫院處理。大多數患者由于對疾病認識不清，術后不堅持治療和隨訪，從而影響手術愈后。加強對患者的健康教育和出院指導，使患者對疾病治療轉歸有一定的認知能力，做到有效的自我管理從而遵守治療原則。

4.3 注意事項 沖洗過程應低頭前傾30°，噴液頭應緊貼鼻孔，略微調整噴液頭的角度，盡量避免沖洗液沿鼻孔垂直上沖。沖洗時壓力不可過大或做吞咽動作，也不可說話，以免引起嗆咳和污水擠入咽鼓管引起中耳感染。上呼吸道急性炎癥及中耳急性感染患者不宜沖洗。冬天注意藥物溫度，沖洗劑溫度不宜過低或過高，沖洗過程中如出現耳悶或其他不適，應停止沖洗并報告醫生，及時處理〔16〕。沖洗前詢問患者哪側鼻腔阻塞較重，應從較重的一側開始沖洗。沖洗完畢囑患者勿用力擤鼻涕，以免用力過大引起鼻咽腔出血及中耳感染。

鼻腔沖洗被廣泛應用于各種鼻腔、鼻竇疾病的治療中，其操做簡單，具有良好的安全性和耐受性，是鼻腔術后必不可少的治療方法。雖然國內外進行了大量的研究，但對鼻腔沖洗的作用機制，大多是通過檢測鼻腔纖毛運動的方法來探討的，由于所用的沖洗液不同，所以結果比較不盡相同，對于其他可能的機制，現在研究比較少，應放寬眼光，做更多的研究，以期得到一個鼻腔沖洗的標準方案。

〔1〕Fokkens W，Lund V，Bachert C,et a1.EAACI position paperon rhinosinusitis and nasaI Dolvps execLllive summary ［J］.Allergy，2005，60（5）：583-601

〔2〕方紅梅，于廣紅，夏霖琳，等.兩種鼻腔沖洗方法的效果觀察比較［J］.中國誤診學雜志，2008，8（23）：5600

〔3〕張翠芝，李翠榮，王麗娜.一次性靜脈輸液器在鼻腔沖洗中的應用［J］.天津護理，2006，14（1）：54

〔4〕陸關珍，沈旭慧，楊麗，等.脈沖式鼻腔水療對鼻內窺鏡手術后早期術腔清理效果的研究［J］.護士進修雜志，2008，23（10）：873

〔5〕劉冬琴，劉錦文，劉錦梅.鼻內鏡術后鼻腔沖洗液溫度對鼻腔黏膜愈合時間的影響［J］.護士進修雜志，2008，23（19）：1782

〔6〕羅先娣.不同鼻腔沖洗液溫度及壓力對鼻內鏡術后鼻粘膜愈合的影響［J］.護理研究，2008，22（1）：44

〔7〕黃舒.生理性海水在鼻腔圍手術期鼻腔沖洗的應用［J］.局解手術學雜志，2009，18（5）：331

〔8〕聶秀媚.鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術的觀察及護理［J］.天津護理，2009，17（2）：76

〔9〕Davld R，Thomas P，Aleksandra Z，et a1.The efficacy of hypertonic solutions saline nasal irrigationfor chronic sinonasal symptoms［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgely，2005，133（1）：3-9

〔10〕張偉.Ⅱ型2期鼻竇炎內鏡術后高滲鹽水局部沖洗的臨床觀察［J］.中華現代眼耳鼻喉科雜志，2008，2（2）：251

〔11〕李艷，周麗芹.鼻內鏡術后用高滲鹽水與等滲鹽水行鼻腔沖洗的對比觀察及護理［J］.護士進修雜志，2007，22（15）：1437

〔12〕李星玉，楊建，江華.慢性鼻竇炎內鏡術后兩種濃度鹽水鼻腔沖洗的效果分析［J］.重慶醫學，2009，38（13）：1604

〔13〕王慧敏，楊占軍.鼻腔手術后三氧化生理鹽水鼻腔沖洗療效觀察［J］.淮海醫藥，2009，27（2）：106

〔14〕向悠瓊,黃茂華,施又興,等.功能性鼻內鏡手術后術腔兩種沖洗液對療效的影響［J］.局解手術學雜志，2010，19（2）：101

〔15〕李金蓮，劉萍萍，蔡荷風，等.鼻內鏡術后改進鼻腔沖洗方法的效果觀察［J］.臨床和實驗醫學雜志，2008，7（10）：117

〔16〕劉暢，秦煒，譚敏.功能性鼻內鏡術后鼻腔沖洗的護理體會［J］.中華現代護理學雜志，2010，7（2）：2032