10例主動脈夾層患者腔內隔絕手術前后的觀察及護理

孫 云

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇，揚州 225001）

主動脈夾層是心血管外科最為兇險的疾病，它是指主動脈壁分層，血流通過內膜的破裂口進入血管壁內并沿血管縱軸延展而導致的病變〔1〕。主要表現為突發劇烈疼痛，起病急，進展快，50%死于48 h內，2周內高達90%〔2〕。臨床常用DeBakey分類法分為3型：Ⅰ型部位起始于升主動脈并越過主動脈弓向遠端延伸；Ⅱ型起始并局限于升主動脈；Ⅲ型起始于降主動脈弓，左鎖骨下動脈開口并向遠端延伸。我科2009年11月至2010年11月成功為10例主動脈夾層動脈瘤患者實行了腔內隔絕術，取得好的療效。現將臨床觀察及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例主動脈夾層患者，男性9例，女性1例，年齡39～68歲，平均53.5歲。患者既往均有高血壓病史，均屬Ⅲ型，主要癥狀：突發胸背部疼痛，MIR示主動脈夾層動脈瘤。

1.2 治療方法 手術在數字減影血管造影（DSA）引導下完成，氣管插管全身麻醉后，在一側腹股溝做一4 cm×5 cm豎形切口，向下分離皮膚、筋膜，游離股總動脈，股淺動脈，切開股總動脈，經股總動脈穿刺置管行主動脈造影后觀察，確認處于真腔，觀察主動脈腔病變部位，全身肝素化后，沿置入的導管絲將內支架移植物輸送系統送至主動脈，釋入人造血管支架，使其覆蓋主動脈破裂口，達到隔離封堵的目的，再次造影檢查有無內漏、支架移位、扭曲等，無異常后拔除輸送器及導管鞘，縫合傷口。

1.3 結果 10例患者均獲成功，住院15～20天痊愈出院，隨訪半年患者情況良好，無并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 疼痛護理 主動脈夾層動脈瘤最典型的臨床表現是劇烈、撕裂樣疼痛，疼痛的加重與緩解直接反映病情的進展情況，即主動脈內膜是否繼續剝離和停止剝離。加強巡視，耐心聽取患者主訴，密切觀察疼痛的部位、性質、時間、程度，及時進行處理，遵醫囑給予鎮痛、鎮靜藥物，常用嗎啡5mg或杜冷丁50 mg肌肉注射，緩解疼痛。本組患者入院時均有不同程度的疼痛，均使用嗎啡控制疼痛，控制效果良好。

2.1.2 血壓、心率控制 動脈壓及動脈壓上升速度是導致夾層瘤體破裂和死亡的主要原因，因此嚴格控制血壓能有效預防瘤體的破裂，給予氧氣2 L/min吸入，指導患者絕對臥床休息，盡量減少陪護和探視人員，避免情緒繳動，嚴密監測患者血壓，心率，臨床常用硝普鈉和拉貝洛爾持續泵入來進行降血壓，減慢心率，使血壓維持在 90～120/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以減輕血流搏動波對主動脈的沖擊〔3〕，心率控制在60～70次/分，有效延緩或終止夾層血腫繼續延伸，使疼痛消失或緩解〔4〕。本組患者使用硝普鈉靜脈泵入，口服倍他樂克片，血壓均控制在90～120/50～70 mmHg，心率控制在 60～80 次/分。

2.1.3 排便護理 長時間臥床易引起便秘，囑患者多吃粗纖維食物和豐富的蔬菜、水果，遵醫囑予以果導片1片口服，大便通暢，未發生便秘現象。

2.1.4 心理護理 由于主動脈夾層動脈瘤起病急，疼痛劇烈，擔心手術，因此，本組患者均有不同程度的心理緊張、恐懼。多關心患者，向患者介紹各項治療、護理的必要性和重要性，使患者理解腔內隔絕是一種微創手術，向其介紹手術的方法及成功的病例，讓患者做好充分的準備，消除緊張心理，增強戰勝疾病的信心。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征 患者持續吸氧、心電、血氧飽和度的監測，持續泵入硝普鈉，控制血壓90～120/60～70 mmHg，同時口服倍他樂克控制心率60～70次/分，避免再次夾層分離出血。嚴密監測生命體征變化，每15～30 min測量并記錄1次，嚴密觀察尿量，注意出入量平衡，煩躁者給予鎮靜藥物。本組10例患者體溫升高達39.0℃左右，給予物理降溫，并遵醫囑給予消炎、鎮痛藥物對癥處理，用藥后，體溫均恢復正常。

2.2.2 切口出血的觀察與護理 手術由股動脈切開，密切觀察股動脈切口有無滲血，周圍有無瘀斑、血腫，觀察術肢末梢血液循環及足背動脈搏動情況。告知患者24小時平臥，穿刺處砂袋加壓12 h，穿刺肢體制動12 h，指導患者咳嗽時用手按壓傷口處，以防出血，每2 h進行1次被動的肢體按摩，促進血液循環，術后1天開始換藥，以后隔日換1次，保持切口敷料的清潔干燥，本組1例患者穿刺處滲出較多，予以平臥24 h，砂袋壓迫24 h，醫生加強換藥次數，經處理，患者術后3天腹股溝處無滲出，切口愈合好。

2.2.3 動脈栓塞與靜脈栓塞觀察與處理 主動脈夾層常合并動脈粥樣硬化及附壁血栓，手術時阻斷動脈也可導致栓體栓塞。長時間臥床下肢血流緩慢，術后密切觀察雙下肢皮膚溫度、色澤、足背動脈情況，臥床期間主動進行下肢關節活動及小腿肌肉收縮運動。本組患者足背動脈搏動明顯，四肢活動自如，皮膚溫度、色澤均無異常改變。

2.2.4 預防感染 術中嚴格無菌操作，術后超聲霧化每日2次，協助患者有效咳嗽排痰，加強營養，增強抵抗力，遵醫囑使用抗生素。本組患者中均無感染現象發生。

2.2.5 健康教育和出院指導 囑患者進食高蛋白、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，控制體重，戒煙，戒酒，少食多餐，保持大便通暢，保持良好心態，避免情緒波動，勞逸結合，按時服用降壓藥物，出現胸、腹、腰痛癥狀及時就診。

3 小結

主動脈夾層進展速度快，病死率高，是臨床少見而嚴重的急癥，腔內隔絕治療主動脈夾層效果好，具有創傷小，恢復快的優點，護理時密切觀察病情變化，做好術前術后護理，防止出血、血栓、栓塞等并發癥，預防感染，控制血壓，做好健康教育，出院指導，促進患者康復。

〔1〕鐘海，吳永鈞，吳惠玉.107例腔內隔絕治療主動脈夾層的圍手術期護理[J].護理實踐與研究，2009，6（23）：49

〔2〕余沛旭，洪桂英.腹主動脈瘤合并高血壓患者介入室內行腔內隔絕術的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志，2007，23（3）：18-20

〔3〕愛珍，李素玲，楊孚菊，等.主動脈夾層覆膜支架植入術的護理[J].齊齊哈爾醫學院報，2006，27（12）：1510-1511

〔4〕徐巧霞，章小飛.主動脈夾層腔內隔絕術12例圍手術期護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（24）：45-46