一例小兒Switch術后低心排應用腹透的護理

周 婷

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

完全性大動脈轉(zhuǎn)位（D-TGA）是兩大動脈與心室連接錯誤，形成了兩個平行的循環(huán)系統(tǒng)，只能依靠動脈導管或卵圓孔或室間隔缺損勉強生存，導致機體嚴重缺氧，代謝紊亂，占先天性心臟病的7%～9%〔1〕。80%～90%的患兒在出生 1 年內(nèi)死亡〔2〕。唯有盡早手術治療方能治愈。Switch手術成為當今糾治新生兒D-TGA的首選方法。患兒在術后易并發(fā)低心排出量綜合征，新生兒單位體重的腹膜面積相對較大，因此其腹膜透析的效果較兒童和成人好。及時有效地腹膜透析可以糾正低心排，降低病死率。同時腹膜透析對血液動力學影響小，易操作，安全效果好。2011年6月我院收治1例TGA行Switch術患兒，術后低心排行腹透，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，2個月，入院前1周出現(xiàn)口唇青紫，于2011年6月13日入院。 查體：身高 59 cm，體重 4.8 kg，T36.5 ℃，P171 次/分，BP59/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），超聲診斷為“先天性心臟病，室間隔缺損，動脈導管未閉，卵圓孔未閉，肺動脈高壓，完全性大動脈轉(zhuǎn)位，心功能Ⅱ級”。于6月16日行Switch+VSD修補術，17:15術畢返心臟外科 ICU，P170 次/分，BP50/32mmHg，CVP3mmH2O，PH7.488，乳酸 2.0mmol/L，尿量＜2ml/Kg·h，診斷為低心排，泵入付腎，多巴胺，并于18:25行腹透。腹透液為2.5%葡萄糖腹膜透析液：5%葡萄糖注射液1 000 mL，生理鹽水500 mL，注射用水 500 mL，10%氯化鈣50mL，2.5%硫酸鎂1.6mL，氯化鉀6mL，碳酸氫鈉125mL，肝素1 000U，慶大8萬U，利多卡因20mL。經(jīng)腹透，患兒心率逐漸減慢至正常，血壓及CVP升高，付腎及多巴胺升壓藥泵入的濃度明顯減少，并有效糾正酸中毒，平衡電解質(zhì)，尿量增加，有效緩解低心排癥狀使各項生命體征趨于穩(wěn)定，有利于心功能的恢復。于6月20日16:00順利拔除氣管插管，安返病房。

2 護理

2.1 密切監(jiān)測并記錄生命體征 在腹透過程中，心率由170次/分逐漸降至148次/分,血壓由腹透當日50/32mmHg升至82/53mmHg，CVP由3mmH2O升至9mmH2O，根據(jù)生命體征，隨時調(diào)整多巴胺及付腎用量至減停，超聲示EF由腹透當日40%上升至腹透四日45%～50%，尿量也有腹透當日＜2mL/kg·h上升至3.08mL/kg·h。尿量是反映腎臟血流灌注情況的重要指標，也是循環(huán)功能好轉(zhuǎn)敏感指標。

2.2 監(jiān)測腹膜透析液溫度 溫度過高，會損傷黏膜；腹膜液溫度過低，會使毛細血管收縮，降低腹膜的有效血流量，減少液質(zhì)的清除。本例患兒腹透液始終溫度維持在37～38℃，可達到治療目的〔3〕。

2.3 根據(jù)病情調(diào)整腹膜透析流量 根據(jù)患兒體重計算腹透液量，以30 mL透析液開始，20 min內(nèi)注入，保留10 min，放出半小時的循環(huán)方式腹透，即每小時透1次；至6月18日12：00因尿量增多，低心排癥狀緩解，生命體征趨于穩(wěn)定，減少腹透頻率，放出時間改為1.5 h的循環(huán)方式，即每2 h透1次；6月19日11：00，再次減少腹透頻率為每3 h透1次，即放出時間為2.5 h的循環(huán)，直至6月20日8：00指標合格停止腹透。嚴格控制入液速度和液量，注意觀察患兒呼吸頻率、腹脹情況，入液過快、過多均會刺激腹膜，引起反射性疼痛〔4〕。

2.4 預防電解質(zhì)紊亂 2～4 h檢查血氣，血糖，定時查生化常規(guī)，根據(jù)數(shù)值，及時糾正異常情況?；純涸诟雇敢蝗粘霈F(xiàn)血糖升高，達到15.6 mmol/L給予胰島素治療，血糖降至正常后停用。同日出現(xiàn)1次低血鉀，對癥根據(jù)尿量補鉀?；純焊雇钙陂g血肌酐未見異常，定時根據(jù)血氣的各項數(shù)值調(diào)整呼吸機參數(shù)，以維持電解質(zhì)平衡。

2.5 透析管道的護理 妥善固定透析管，防止牽拉折疊、移位及堵塞。對于煩躁哭鬧的患兒，尤其注意固定好導管，以防導管滑脫。遇到導管異位或打折需要調(diào)整位置時，可帶無菌手套，在置管局部皮膚嚴格消毒后輕柔轉(zhuǎn)動腹透管，調(diào)整腹透管端的位置。本例患兒未出現(xiàn)透析管打折堵塞等情況。

2.6 加強營養(yǎng)支持 根據(jù)血生化指標，及時在靜脈輸入新鮮血漿，該患兒帶呼吸機輔助呼吸，常規(guī)留置胃管，每天給予嬰兒配方奶鼻飼，鼻飼時間與腹透時間隔開，避免同時輸入增加患兒腹壓，在滿足熱量供給同時做好胃管護理，患兒未發(fā)生管飼相關并發(fā)癥。

2.7 嚴密觀察腹透置管處傷口情況 拆接各種管道時必須嚴格執(zhí)行無菌操作，腹膜穿刺管處的傷口要每天換藥，觀察腹膜透析管皮膚有無滲漏現(xiàn)象，保持傷口及腹透管口處敷料清潔、干燥。尤其患兒抵抗力低下，腹膜透析治療時更易感染〔5〕，嚴重者可導致腹腔感染，腹腔感染是腹膜透析治療中最主要、最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響透析的效果。本例患兒未出現(xiàn)感染并發(fā)癥。

3 體會

Switch術是治療完全性大動脈轉(zhuǎn)位最有效的方法，常出現(xiàn)低心排等癥狀。腹膜透析利用腹膜作為半透膜，具有對血液動力學影響小，不需要全身抗凝，超濾水分效果好，不會急速改變內(nèi)環(huán)境，并易于糾正，對腎臟損傷小，操作簡單等優(yōu)點。所以術后一旦確診低心排，應盡早使用腹膜透析，清除體內(nèi)毒素，減輕心臟前、后負荷，改善心功能，增加腎血流量，減少并發(fā)癥及死亡率。腹膜透析期間，護理工作的重點是嚴格無菌操作、加強監(jiān)測、維持生命體征穩(wěn)定、預防和糾正電解質(zhì)及酸堿平衡，保證充分的營養(yǎng)支持是治療成功的關鍵。

〔1〕郭家強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.5I4-520

〔2〕丁文祥.小兒心臟外科學[M].濟南：山東科學出版社，2000.471

〔3〕施春柳.兒童腹膜透析的護理[J].廣西醫(yī)科大學學報，2006，23（1）：171

〔4〕林敏，仇桂東，朱小紅，等.嬰幼兒先心病術后腹膜透析的觀察與護理[J].護士進修雜志，2008，23（15）：1427

〔5〕丁穎，盂建中，景穎，等.嬰幼兒急性腎功能衰竭腹膜透析2例的護理[J].解放軍護理雜志，2006，23（28）：87