急診手外傷圍手術期抗菌藥物使用614例的調查與分析

張燕榮，甄健存

（北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035）

我院急診科有大量外傷患者需手術治療，其中90%以上為手外傷患者。在圍手術期合理使用抗菌藥物能有效降低外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）發生率。然而，臨床在圍手術期預防性使用抗菌藥物時，不合理或不規范預防用藥現象相當普遍[1-3]。為了解我院急診手外傷圍手術期預防性使用抗菌藥物的情況，調查了2010年5月急診手外科614例手術患者圍手術期預防性使用抗菌藥物的情況，以期為抗菌藥物的規范管理及合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共調查我院急診2010年手外科手術患者病歷614份，男性487例，女性127例。年齡最小為10個月，最大為96歲，平均年齡30.55歲。

1.2 調查表設計

設計手術患者預防使用抗菌藥物調查表，包括內容有：（1）基本情況：就診時間、病歷號、登記號、姓名、性別、年齡、診斷、藥物過敏史等。（2）用藥情況：抗菌藥物名稱、用藥時間、給藥途徑、用法用量、用藥起止時間、聯合用藥等。（3）手術情況：術前診斷、手術名稱、手術切口類型、手術持續時間等。

1.3 合理性評價標準

根據衛生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》及2009年3月衛生部辦公廳頒發的《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的有關規定，并結合我院臨床實際情況，制定圍手術期預防性使用抗菌藥物的合理性評價標準（表1）。以此判斷預防性使用抗菌藥物的合理性。

2 結果

2.1 患者情況

614例患者中對磺胺類過敏者3例，青霉素鈉過敏7例，慶大霉素過敏2例，鏈霉素過敏2例，紅霉素過敏2例，頭孢菌素類過敏5例；高危因素中，糖尿病3例，惡性腫瘤1例，慢性腎炎2例，高血壓9例，貧血1例，年齡≥60歲20例。平均手術持續時間≤2 h。

表1 合理性判斷標準

2.2 抗菌藥物應用情況

614例患者中使用抗菌藥物的患者為524例，抗菌藥物使用率為 85.34%，均為單一用藥，未有聯合用藥的病例。鑒于有3例更換藥品情況所以使用抗菌藥物例次數（527例次）多于病例數（524例）。使用的抗菌藥物主要涉及3類3種，使用最多的為氨基糖苷類的硫酸依替米星（304例次，49.51%），其次為林可酰胺類的克林霉素磷酸酯（129例次，21.01%），使用最少的是第一代頭孢菌素的五水頭孢唑林鈉（80例次，13.03%），另外有14例僅在術后使用了口服抗菌藥物。

2.3 手術用藥時間

抗菌藥物的不合理預防使用在手術用藥時機及術后用藥療程上比較明顯，如果術前未用抗菌藥物，僅在術后使用也達不到預防使用目的。調查顯示術后用藥療程大部分在3～7 d，具體結果。見表2、3。

表2 不同手術切口類型的手術用藥時機[n（%）]

表3 術后用藥療程

2.4 不合理預防用藥統計結果

根據判斷標準對614例病例的抗菌藥物的預防使用情況進行合理性評價，結果見表4。

表4 抗菌藥物不合理使用統計結果

3 討論

3.1 預防性使用抗菌藥物的適應證

抗菌藥物對SSI的預防作用無可置疑，但并非所有手術都需要。一般來說，Ⅰ類切口不推薦預防用藥，預防性抗菌藥物主要適用于Ⅱ類及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術[4]。目前學者普遍認為，術后感染危險度＜5%者不應預防性使用抗菌藥物[5]。根據表2，在Ⅰ類切口病例中有90例在術前和術后均未預防使用抗菌藥物，占Ⅰ類切口病例數的14.73%，在Ⅰ類切口病例中有85.27%預防使用了抗菌藥物，結合我院實際情況，這一比例是偏高的，有相當數量的患者不必要及不合理地使用了抗菌藥物。在Ⅱ類和Ⅲ類切口病例中，100%預防性使用了抗菌藥物，是合理的。

3.2 預防性使用抗菌藥物的選擇

圍手術期預防性使用抗菌藥物的選擇應考慮下述幾個因素：（1）該手術的常見感染病原菌。（2）抗菌藥物的抗菌譜。（3）抗菌藥物的藥代動力學特點。（4）抗菌藥物的不良反應。（5）所在醫院病原菌的耐藥情況。（6）給藥方便。（7）安全有效，價廉。由于術前無法確定哪一類細菌可能引起感染，所以預防用藥應選擇針對手術部位感染常見病原菌的殺菌劑。迅速起效是預防用藥的基本要求之一，所以臨床上一律使用殺菌劑而不是抑菌劑，且給藥途徑必須能靜脈給藥。本調查主要針對手外傷手術，614例手術患者中，611例為Ⅰ類切口，占所有病例的99.51%，手術包括骨折內固定、神經肌腱血管探查修復、異物探查、手指短縮、皮瓣術、皮膚移植等。從感染學角度分析，手外科手術切口部位感染主要是由革蘭陽性球菌引起，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。對照上述情況預防用藥應首選第一代頭孢菌素，若對其過敏可選用林可酰胺類。根據調查顯示，屬于第一代頭孢菌素的五水頭孢唑林鈉使用率僅13.03%，近50%都選用了氨基糖苷類的硫酸依替米星作為預防用藥。氨基糖苷類藥物具有強大的抗需氧革蘭陰性桿菌抗菌活性，有嚴重的腎、耳毒性、神經-肌肉阻滯作用，可增強麻醉藥的神經肌肉阻斷現象，所以在沒有嚴重術后切口感染情況下，不使用氨基糖苷類[8]。氨基糖苷類預防性應用的指征也不多[9]，所以預防用藥不主張使用這類藥物。林可酰胺類的克林霉素磷酸酯使用率為21.01%，對頭孢菌素過敏的患者可選其作為預防用藥，不用皮試使用方便，其抗菌譜覆蓋了手外傷手術有可能的病原菌。五水頭孢唑林鈉和克林霉素磷酸酯使用率都不到50%，所以在預防性使用抗菌藥物的選擇上存在不合理現象。

3.3 預防性使用抗菌藥物的給藥時機

近年來，對圍術期預防應用抗菌藥物的時機問題有了比較一致的看法，認為預防性應用抗菌藥物應在手術期間最可能發生感染的時間應用。預防用藥的最佳時機應于術前0.5 h麻醉誘導時給予。根據我院實際情況，患者等候手術時間較長，所以一般在術前0.5～2 h開始單劑量給予預防用藥，也可達最佳預防效果，可以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（＞MIC90）[10]。若手術時間超過3 h，則應根據藥物半衰期，可術中追加用藥1次。臨床醫師通常認為，為了防止感染，術后應用抗菌藥物的時間需要延長至臨床癥狀和相關檢驗達到正常。事實證明，術后延長抗菌藥物的使用時間不能進一步提高預防效果，反之，更容易導致菌群失調，繼發二重感染。本調查顯示498例術前用藥患者均能在規定時間內給藥，術中是否追加抗菌藥物要根據該藥物的半衰期和手術時間長短，本調查只針對急診手外傷手術，一般手術時間均≤2 h，且選用的預防用藥的半衰期在1.5～3 h內，所以術中沒有追加抗菌藥物的病例，這是合理的。根據表2統計，術前未用僅在術后使用的有26例，術后3 h內使用抗菌藥物，其預防術后感染的作用甚弱，手術3 h后使用者則幾乎沒有預防感染的效果[11]。所以這26例錯過了最佳預防用藥時間。而且這26例中還有14例是口服給藥，因其起效慢，吸收個體差異大，更不能達到預防用藥的目的。

3.4 預防性使用抗菌藥物的療程

本調查涉及的急診手外傷手術手術規模小，手術時間短（≤2 h），99.51%為Ⅰ類切口手術，所以術前用藥一次即可。國內外臨床實踐和研究證實，在圍手術期合理使用抗菌藥物可顯著降低手術部位感染發生率，但與手術開始前一次足量用藥相比，手術后繼續用藥數次或數天并不能進一步降低手術后感染發生率[12]，還易增加細菌的耐藥性。由表3顯示術后抗菌藥物使用≤48 h的僅4例，用藥時間為3～7 d有361例，用藥時間＞7 d有4例，可見365例（59.45%）用藥療程偏長。患者術后使用抗菌藥物＞72 h，這也是預防性使用抗菌藥物的主要不合理現象，現在臨床上預防性抗菌藥物的使用及術后用藥療程往往根據醫生用藥習慣來進行，這是臨床濫用抗菌藥物的重要原因之一[13]。

3.5 更換藥品

抗菌藥物的更換使用要有藥敏試驗做依據，本次調查中有3例，無依據的更換藥品，存在不合理現象，如1例患者，30歲，男性，術前診斷為右環指機器碾壓傷，行骨折內固定術，Ⅰ類切口，術前1 h，3 g，qd，靜滴硫酸依替米星，術后3 g,qd，靜滴10 d硫酸依替米星，10 d后復查時未作任何實驗室檢查即更換了克林霉素磷酸酯，1.2 g，bid，靜滴6 d。該案例預防用抗菌藥物開始就應選擇五水頭孢唑林鈉或克林霉素磷酸酯，術前用藥時間合理，但術后用藥療程過長，而且在沒有做藥敏試驗的情況下醫生憑經驗就更換了藥品，這些都是不合理現象。

3.6 其他問題

調查中發現，1例患者，61歲，女，術前診斷雙手切割傷，行指神經修復術，Ⅱ類切口，該患者有高血壓、風濕病，有藥物過敏史，對慶大霉素、鏈霉素、青霉素鈉過敏。術前1 h，3 g，qd，靜滴硫酸依替米星，術后3 g，qd，靜滴硫酸依替米星3 d。該患者有高危因素，且是Ⅱ類切口，使用預防用藥是合理的，但其對慶大霉素過敏，應禁用其它氨基糖苷類抗菌藥物，其又對青霉素鈉過敏，因頭孢菌素類與青霉素類存在交叉過敏現象，所以五水頭孢唑林鈉也禁用，可以選用克林霉素磷酸酯作為預防用藥。所以臨床醫生在制定給藥方案時，不僅要關注患者的現患疾病還應考慮患者的既往藥物過敏史，疾病史、其他高危因素等，只有綜合考慮了患者、病原菌、抗菌藥物三者間的關系，才能規范用藥，提高合理用藥水平[14]。

4 結論

在本次我院急診手外傷圍手術期預防性使用抗菌藥物調查中發現，臨床在術前用藥時間，抗菌藥物用法用量，溶媒選擇上基本合理，也未使用聯合用藥。但在預防用藥選擇、預防給藥時機、用藥療程、更換藥品等方面存在不合理現象，所以要采取措施加強圍手術期抗菌藥物使用的管理力度，主要措施有（1）嚴格按《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的有關規定使用抗菌藥物。（2）對抗菌藥物應用實行分線分級管理，由藥劑科編寫我院抗菌藥物分線分級目錄，通過院內網發布，供臨床醫生查詢。（3）監督落實，賦予藥劑科管理職能，實行處方點評制度，通過查閱病歷，審核處方，對抗菌藥物應用情況進行統計，匯總不合理用藥，寫出不合理用藥分析報告上報院級處方點評專家組實施干預，要求各臨床科室限期整改。（4）由藥劑科組織合理用藥知識的宣傳、教育及培訓，以解決臨床醫生經驗用藥問題，提高職業道德。通過以上措施以期能規范我院圍手術期抗菌藥物的使用，減少耐藥菌株的產生和預防手術切口感染，為促進臨床用藥的安全性提供一種有效且可行的管理模式[7]。

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