循證護理在預防術中壓瘡中的應用

宋 輝

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

循證護理又稱實證護理，是20世紀90年代受循證醫學思想影響而產生的護理理論，其核心是慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，根據護理人員個人技能和臨床經驗，考慮患者價值觀、愿望和實際情況，三者結合制訂出完整的護理方案〔1〕。其重要性越來越被護理人員所重視，并被廣泛應用于臨床實踐中。本文通過對73例手術患者應用循癥護理的方法，制定科學有效的干預措施預防術中壓瘡的發生，并取得了良好效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇我院手術室2009年5月至9月行全麻手術的患者73例，入選條件為：術前無壓瘡發生，且經waterlow評估表預測存在壓瘡風險。男45例，女28例。年齡最大83歲，最小5歲。手術時長最長15.5 h，最短1.5h，平均4.7 h。俯臥位5例，側臥位13例，仰臥位40例，其他15例。本組73例高?；颊咧校瑑H1例俯臥位患者，右胸前出現2 cm×2 cm的表皮輕度破損，其余患者均未出現壓紅或壓瘡。

2 循證護理實施

2.1 成立循證護理小組 小組成員由2名主管護師，2名護師，1名科研護士組成，學歷構成為護理在讀研究生1名，本科3名，專科1名，綜合各自在臨床經驗、科研能力，以及教學上的優勢，并加強循證護理相關知識的培訓，以提高小組成員查找、篩選以及分析循證資料的能力。

2.2 提出問題 隨著醫學研究的不斷深入，國內外對壓瘡的防治有了長足的發展，但在全球范圍來看，壓瘡發病率與15年前相比沒有下降的趨勢。隨著新技術、新人才的引進，本院相繼開展了各種新型、疑難手術，手術時間延長，手術體位也比較復雜，2009年1月至5月已出現5例壓瘡。因此，提出需要解決的循證護理問題為：預防術中壓瘡的發生。

2.3 循證支持

2.3.1 檢索資料 根據所提出的問題進行系統的文獻檢索，選擇“壓瘡”、 “好發因素”、“預防及護理”等為檢索詞，限定年限為“2000～2010年”，搜索中文科技期刊數據庫檢索到206篇文章。以自由詞壓瘡（pressure sorce）、壓力性潰瘍（pressure ulcer）檢索西文生物醫學期刊文獻服務系統（FMJS），選取1篇文獻。經過Joanna Briggs循證護理中心搜索有關“壓瘡”的最佳實踐信息以及證據總結2篇。

2.3.2 納入標準 研究對象為術前無壓瘡發生的擇期全麻手術患者。研究內容為壓瘡的好發因素以及干預措施。研究結果為術中壓瘡的相關內容。

2.3.3 文章質量評價標準 循證護理小組成員參照Cochrane系統評價員手冊中的文章質量評價標準對選取的文章進行內在及外在真實性的評價，參照2001年英國牛津循證醫學中心證據分級系統，根據證據的來源和研究設計的嚴謹程度將證據劃分為相應的水平及推薦級別。

2.3.4 檢索結果 通過對206篇文章的篩選，共選取11篇中文文獻，1篇英文文獻，以及Joanna Briggs循證護理中心最佳實踐信息1篇。除“最佳實踐信息”中相應觀點指定為B級，其他研究均因未提及具體的隨機方法，盲法、偏倚，以及證據局限性等因素，最終納入的文章等級為“C”或“D”級，證據水平為“Ⅳ”或“Ⅴ”類。

2.3.5 循證結果 分析既往5例壓瘡案例：男3例，女2例；平均年齡48.6歲，手術時長2.5～13.5 h，平均7 h；俯臥位1例，側臥位2例，仰臥位2例，有吸煙史者4例。通過文獻檢索，求證好發因素的循證支持：壓瘡發生的主要因素包括持續性垂直壓力、摩擦力、剪切力，潮濕，這也是目前公認的四大因素；手術體位為側臥位和俯臥位的患者，是壓瘡好發的高危因素〔2〕；Hoshowsky等認為手術時間＞2.5 h是壓瘡的危險指數，并發現手術時間＞4 h，每延長30 min會使壓瘡增加33%〔3〕；40歲以上患者較40歲以下患者壓瘡發病率高6～7倍，并且71%的壓瘡出現在70歲以上的老人身上〔4〕；多變量分析顯示 ,吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關。停止吸煙,壓瘡危險性就顯著減低。醫務人員缺乏壓瘡有關知識是壓瘡防治的主要障礙之一。除此之外，手術室溫、濕度，患者情緒以及營養狀況均為術中壓瘡的誘發因素。

護理對策的循證結果：應用評估表預測壓瘡發生的危險性是預防壓瘡的關鍵一步。Norton、Braden和Waterlow 3種量表是國外評估老年壓瘡的主要工具，應用廣泛，效果評價豐富，預測能力好〔5〕，而Waterlow量表則更為全面，可用于成人和矯形外科；改善皮膚受壓部位的氧供 ：賽膚潤含有豐富的人體必需脂肪酸，其主要成分是過氧脂肪酸酯，能通過分子置換起到環前列腺素化合物相似的作用，誘導血管舒張，促進局部血液循環，可明顯改善受壓局部氧供 ,改善缺血缺氧的狀態〔6〕；在患者相應體位的受力點處，應加以海綿墊保護，以緩解壓力。臨床試驗已證明，海綿墊具有透氣好、吸水性強的特點，質量好的海棉能承受100 kg最大壓力，減輕人體受壓部位，保護骨隆突處；固定體位應加以襯墊。既往我科室2例側臥位手術壓瘡均發生于健側髂前，為固定過緊，且約束帶無彈性；控制手術間溫度為22～25℃，避免因體溫升高引起高代謝，體溫降低，影響血液循環而加重壓瘡的發生。

3 護理干預

3.1 加強護理人員教育 本科室護理人員達60多人，隊伍較大，但工作經歷及學歷程度參差不齊，很多人的壓瘡防范意識依然不強，且方法不統一，僅憑經驗護理難以保證護理質量。循證小組通過對壓瘡好發因素及護理措施的求證，結合案例分析、討論，以及模擬練習，對全科護士進行培訓，提高了大家防范壓瘡的能力。

3.2 完善術前評估 及時與患者溝通，消除其緊張情緒，并將壓瘡發生的風險告知患者及家屬，獲得理解和支持，使患者以最佳心態配合手術；對于受壓部位受限的患者，應進行體位預置，以評估其耐受程度，為術中防護提供依據。

3.3 確定壓瘡高?；颊?通過Waterlow評估表，確定壓瘡危險患者。Waterlow評估表的內容包括性別和年齡、體形、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運動能力、食欲、心血管及全身情況、營養缺乏及藥物治療9大方面,累計＜10分者為無危險,≥10分者為危險，10～14分為輕度危險,15～19分為高度危險,20分以上為非常危險。本組73例患者中，輕度危險者24例，高度危險者35例，非常危險者5例。通過此評估將患者分為不同危險級別，有利于科學分配醫療資源，避免了護理工作的盲目性。

3.4 促進皮膚血液循環 對于皮膚類型為非健康型（分值≥1分）的患者,可使用賽膚潤涂抹、輕拍受壓部位的皮膚，以促進皮膚血液循環，提高皮膚彈性；手術允許的情況下，術中對于可觸及的受壓部位每2 h給與輕拍，緩解局部壓迫癥狀。經過護理干預，本組患者無1例出現此情況。

3.5 避免局部組織長時間受壓 加強基礎操作，規范體位擺放方法，尤其是特殊體位如俯臥位，須經專人培訓。同時本科室引進各種高分子聚合物體位墊。改進了以往俯臥位體位墊固定不穩定，與皮膚接觸面摩擦力較大的缺點，新型體位墊具有高分子聚合物與皮膚組織相容的特性，并能根據患者體形進行調節，固定牢固，充分保證患者術中的舒適安全。

3.6 術中體位改變時的護理 由于手術的需要，某些手術需要術中改變體位，如全椎體手術，俯臥位與側臥位、平臥位的變換。雖然體位的轉換也相應的改變了受壓部位，但卻增加了皮膚與床單位的摩擦，因此在改變體位時，需多人合作，協調一致，避免拖拉拽，并保持床單位或體位墊的平整、干燥。

3.7 維持患者適宜體溫 除保持手術間溫度為22～25℃外，使用棉被等遮蓋物保持患者的體溫，在沖洗腹腔時使用溫熱沖洗液，術中輸血時將血袋放入37℃的水中復溫后再輸入，大量輸入液體時也需將液體加溫至37℃以免降低患者的體溫。

3.8 建立壓瘡動態監測表 為壓瘡高?；颊呓函弰討B監測表，包括術前訪視的評估記錄、術中防范措施的記錄、術后對患者皮膚的評價、以及與病房護士的交接4部分內容。此表的使用，不僅督促了護理人員對防范措施的執行，而且將患者視為一個整體，使病房與手術室對壓瘡的護理做到動態而又連續。

3.9 術后回訪 術中壓瘡是指患者在術后幾小時至6天內發生的，其中以術后 1～3 天最為多見〔7〕。因此對于術后 30～40 min 后受壓部位仍有壓紅的患者，術后應密切觀察其進展的情況。本組中，發現1例俯臥位患者，術后右胸前出現2 cm×2 cm的表皮輕度破損，查找原因發現俯臥位體位墊高分子聚合體層與海綿體層易分離，造成患者麻醉后翻身過程中，出現兩層面錯位現象，以至于受壓部位不平整。更正了這一缺點后，在后期同類手術干預中未再出現問題。有效的降低了壓瘡的發生率。

4 小結

循證護理為制定護理決策提供了科學的依據，通過求證壓瘡的好發因素，提高了護理人員探索問題、解決問題的能力。在應用循證護理過程中，護理人員需要注意研究依據應為當前最新、最實用、具有權威性的最佳證據，證據水平決定著循證護理的嚴謹性；結合臨床制訂有針對性、個體化的護理措施，而不是一成不變，盲目服從。在出現新的問題時，需要再次查證，更新已有的護理干預，才能達到預期目標。

〔1〕 李銳，劉之超.循證護理的實施現狀與分析［J］.上海護理，2005，5(3)：52

〔2〕 廖冰野.預防術中壓瘡形成的方法研究進展［J］.中國實用護理雜志，2006，22（5）：72

〔3〕 王彩鳳.壓瘡形成機制研究進展［J］.護理學雜志,2007,1(22)：74

〔4〕 李曉蓉.循證護理在骨科患者壓瘡預防中的應用［J］.中國實用護理雜志，2007，23（7）：14-15

〔5〕 王彩鳳.3種評估表對住院老年人壓瘡預測能力的比較研究［J］.中華護理雜志,2008,43(1)：15

〔6〕 陳麗萍.賽膚潤改善受壓局部血氧飽和度的效果觀察［J］.護理學雜志，2005，20（12）：17

〔7〕 何曉珍.術中褥瘡的研究進展［J］.國際護理學雜志,2006,25(1)：1

（2010-10-09收稿，2011-02-11修回）