產科護理風險管理的研究進展

何春燕

（天津市寶坻區人民醫院，天津 301800）

作為評價醫院醫療質量的一個重要指標而在現代護理管理中風險管理日益受到管理者的關注。產科具有病人病情不可預見性、風險性大、工作任務繁重、瑣碎復雜，涉及面廣等特點，屬于高風險科室。產科護士的風險防范意識直接關系著病人的生命安危〔1〕。因此，作為產科的管理者應針對科室的高風險，在實施超過各種服務之上的高科技行為組合的活動中進行風險鑒定、評估，采用切實可行的管理方法、措施，對減少或降低護理風險的發生、保證病人安全、防止護患糾紛發生具有重要意義〔2〕。現將產科護理風險管理進展綜述如下。

1 護理風險管理概述

護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致病人死亡或傷殘后果的可能性，除具有一般風險的特性外，還具有風險水平高、風險不確定性、風險復雜性、并存在護理工作的各個環節、風險后果嚴重等特性〔3〕。護理風險管理是對現有和潛在護理風險的識別、評估、評價和處理，以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法〔4〕。

目前，發達國家和地區非常重視醫療護理風險的防范與管理工作，建立了較為完善的風險管理機制〔4〕。日本隨著醫療事故報道的不斷增加，在醫療機構中設立安全委員會，對差錯事故的預防和應對采取了一系列措施〔5〕。澳大利亞醫療風險管理強調不良事件報告系統的建立和差錯根源分析，改革授權系統，使之在提高病人安全方面更加有效〔6〕。護理風險的預防重點是著力于建立更規范、更安全的醫療環境和風險管理體系。

我國醫院管理多注重效益和效率，風險管理處于起步階段，護理風險管理更是薄弱環節，護理人員法律意識淡薄，缺乏危機意識、風險意識，目前尚無有效風險管理組織，風險管理機制不完善，對護理風險的管理尚未提到重要議事日程〔4〕。

2 產科護理風險相關因素

2.1 護理模式發生改變，而人們的觀念沒有轉變〔7〕護理工作是一項服務性的工作，傳統的護理模式是 “護士應該為病人做什么”，這也是大多數病人及家屬的理解和認為。而在新的護理模式下，有些護理工作是在護士的指導下，病人及家屬共同參與完成的。當護士進行健康教育和指導時，病人及家屬置之不理，一旦出現問題，就會認為是護士沒有做到，從而對護理工作不滿意，甚至引發護理糾紛。如在產婦分娩后，護士指導如何進行母乳喂養、如何護理乳房，有些產婦卻嫌麻煩或怕痛不愿意揉擠，最后導致乳汁淤積、脹痛甚至發生乳腺炎，產婦和家屬埋怨護士。

2.2 護理工作的性質〔8〕產科工作的專科性強，其技術要求也相當高，尤其是助產士的技術水平直接影響到母嬰的安全。如產前估計胎兒大小和產程進展及難產的判斷能力、接產技術、產后產婦的觀察、新生兒的處理等，稍有不慎就會造成新生兒窒息、母嬰產傷及產后出血等意外發生。在搶救危重患者的關鍵時刻，會因技術不熟練、臨床工作經驗不足而主次不分，不能迅速準確地配合實施搶救措施，給護理安全埋下隱患。

2.3 護理人員的因素 在實際工作中，有些護理人員出現了思想和工作的懈怠，責任心不強導致工作時效性下降。在產程的觀察、接產、產后出血、新生兒復蘇、嬰兒護理等實際操作中，若責任心不強，就會造成觀察病情不細致，病情記錄不詳細，母嬰出現異常先兆或產程停滯等，不能及時發現。若助產士觀察不到位，會造成嬰兒分娩于待產室中，甚至會造成母嬰產傷。另一方面，不能嚴格執行各項規程和制度，極易出現用錯藥、重復執行醫囑、未及時執行醫囑、抱錯嬰兒或嬰兒滑落、跌傷及嬰兒沐浴水溫過熱，導致燙傷，甚至危害母嬰的生命等〔9〕。

2.4 臨床護理人力資源不足 臨床護士緊缺是一個普遍性的問題。我國現行的護理人員編制仍是根據1978年國家衛生部制定的《綜合醫院組織編制原則(試行草案)》中有關規定確定的，要求醫護比例 1∶2，病床與病房護士比例為 1∶0.4〔10〕，而實際產科是母嬰同室病房，新生兒床位沒有列入產科的床位數。因此造成產科護理工作量大、瑣碎，而新參加工作的護士臨床工作經驗不足，不能獨立值班，從而造成人力資源不足，護理工作不到位，人為的簡化護理程序，不能按護理常規完成工作，在交接班、節假日、夜班、新護士值班或遇突發事件人力不足時，安全防范意識可能放松〔11〕。

2.5 護士的溝通技巧問題 臨床上，部分護士只忙于做具體的治療護理工作，不能與病人及時的溝通，醫療風險已經出現才與病人溝通，造成病人不理解或拒絕接受，從而引發護患糾紛造成醫患關系緊張。護理人員在與病人溝通時帶著自己不愉快的情緒或者將自己不愉快情緒發泄到病人身上，導致病人不滿，引發護患糾紛。護理人員業務水平限制，不能滿意回答病人提出的問題。多名護理人員溝通解釋內容前后不一，使病人對診療正確產生懷疑〔12〕。

2.6 直接造成護理風險的管理因素 如保潔員的拖把太濕或沒有明顯的安全警示標識導致孕產婦摔倒；因沒有嚴格控制家屬陪護造成院內感染；護生在無人帶教和監督指導下獨自進行護理操作行為都會直接導致護理風險和發生的幾率增加〔7〕。

3 產科護理風險的管理

3.1 持續護理教育培訓，提高風險防范意識 對在職護士進行持續護理教育與風險意識的培訓。將已發生的風險事件作為風險教育素材進行風險意識教育，吸取教訓，防患于未然。加強風險防范與化解的教育，不斷增強護士的責任感與誠心度，提高法律意識，提高護士防范護理風險的能力，減少系統內部人為因素而引發的護理風險事件〔13〕。

3.2 制定完善風險管理制度 根據實際情況制定一系列相關制度，包括產科急癥搶救預案、差錯事故登記本、高危產婦登記本、母嬰同室管理制度、嬰兒安全制度、嬰兒父母與醫護人員共同管理制度、新生兒查房、轉科、預防接種登記與產房消毒隔離制度等。每項制度都有評估、上報、監控、反饋等流程。完善的制度是確保護理風險管理順利落實的有力保障〔14〕。

3.3 重視護理文書的書寫，提高病歷質量 在護理文書過程中護理人員要及時、準確、詳細地填寫〔15〕。因產科工作變化快，處理不當會危及母子兩人生命，所以，要求護理人員要及時準確地記錄產程，減少事后補記的現象。

3.4 加強產科護理關鍵環節的管理〔11〕產科護理關鍵環節包括產房和產科病房。產房護理的關鍵：嚴密產程觀察，防止先兆流產；規范接生操作，防感染、防產傷、防紗布遺留陰道；做好觀察、護理、防產后出血、防新生兒窒息；嚴格查對制度，防新生兒性別錯誤等。產科病房護理關鍵：防止產婦產后首次下床摔傷，防止為新生兒操作過程中墜傷和燙傷，防止新生兒墜床、誤吸和蒙被等。有效控制環節質量，提高護理安全和產科質量。

3.5 加強新生兒的安全管理〔16〕教會產婦坐位喂奶，人工喂養，奶嘴孔不宜過大，防止嗆咳而致的新生兒窒息。指導正確使用保暖的方法及測試洗浴時的水溫。地面安裝防滑地板，消除高危因素。新生兒出生時立即系上手腕帶、床卡，與其父母交接及護理新生兒時必須做好查對制度。母嬰同室區實施24h監控錄像。加強病區的出入管理，母嬰出院時出示出院有關憑證。通過醫護患的有效配合，杜絕新生兒被調包或被盜事件的發生。

3.6 認真履行告知義務 醫學是高科技、高難度、高風險的學科，在疾病防治過程中，存在著不確定性和不可預測性，醫護人員個人無法承擔這種高風險的法律責任。醫護人員必須履行告知義務，將病人的病情、治療護理措施、醫療風險、藥物不良反應等告知病人及家屬，建立護理告知簽名制〔17〕。要告知病人由于醫學未知領域的存在以及醫療行為的風險性，有些損害后果在規范操作的前提下仍無法避免〔18〕。當班護理工作全部完成后，請產婦或家屬在相應欄內簽名，以示對護理工作的監督和對記錄內容的認可，以明確雙方各自職責和應承擔的風險，減少護理糾紛。

3.7 促進醫護配合 助產士在為產婦實施導樂式分娩過程中，承擔大量的監護技術，可為醫生診療提供準確的信息。新生兒病情變化快，母嬰同室后陪護人員多且復雜，潛在的可變化因素多，若醫護合作不協調，會導致認識有偏差，為醫療糾紛埋下隱患。所以利用醫護交班會互通信息。護士長每周參加1次醫療大查房，注重醫護偶聯的重要性，其目的是不斷地提高護理人員的理論和技術水平，增加醫護配合的一致性〔19〕。

3.8 完善護理風險保險，減少風險引發的損害 醫療責任保險是化解醫療風險的有效方法之一，其積極作用早已被國外經驗所證實，也已成為我國衛生系統及保險業的共識〔20〕。我國目前的醫療保障體系還不健全，醫療機構及個人抵御醫療風險的能力還很弱。建立健全法律法規以及強制性的醫護保險機制，真正維護病人、醫護人員和醫院三者的合法權益。通過社會、醫院、醫務人員和病人繳納保險費，共同抵御風險發生后的經濟損失。

4 小結

目前我國護理風險管理尚處于起步階段，需廣泛而深入地開展研究。我國對于護理風險管理絕大多數屬于工作經驗，缺乏研究性，如今在具體工作中強調循證護理，以臨床實踐中的問題為出發點，將科研結論、臨床經驗及病人要求相結合，尋找最佳的護理方案。

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（2010-03-15收稿，2010-06-21修回）