預(yù)見性護(hù)理在臨床工作中的應(yīng)用

張 穎

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士針對患者的具體病情進(jìn)行綜合分析判斷，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有效地防范護(hù)理風(fēng)險。在醫(yī)療護(hù)理的各個環(huán)節(jié)中，以疾病的生理變化及各種疾病的發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)為依據(jù)，主動對患者進(jìn)行評估。有預(yù)見性地采取防范措施和應(yīng)對方法，從而有效地降低護(hù)理風(fēng)險〔1〕。

1 預(yù)見性護(hù)理行為是老年住院患者的安全保障

1.1 老年住院患者在院安全的預(yù)見性護(hù)理 老年患者住院期間的安全缺陷應(yīng)進(jìn)行歸類、分析，找出住院期間導(dǎo)致安全隱患的原因，制訂安全護(hù)理措施。對于老年住院患者注意安全第一，采用正確服藥方式，正確體位，加強(qiáng)生活起居的安全意識，抓好安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制作精美的安全溫馨提示卡等。通過安全預(yù)見性護(hù)理，將不安全因素降低到最低限度，保證老年患者住院期間的安全〔2〕。

1.2 老年心力衰竭患者的預(yù)見性護(hù)理 心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段。老年人隨著年齡增長，心血管系統(tǒng)及其他系統(tǒng)在形態(tài)與功能上均發(fā)生一系列變化，即所謂“生理性老化”，而導(dǎo)致老年心力衰竭的臨床表現(xiàn)各異，錯綜復(fù)雜，治療存在矛盾性。老年慢性心力衰竭患者往往癥狀不典型，部分癥狀與老年正常生理改變相混淆，加強(qiáng)呼吸道的管理，加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，避免醫(yī)源性心力衰竭的發(fā)生，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，家庭應(yīng)對方式的護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理人員進(jìn)行老年護(hù)理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)〔3〕。醫(yī)護(hù)人員需要認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行評估、評價，盡早識別心力衰竭的早期表現(xiàn)，有效地實(shí)施預(yù)見性護(hù)理是防止病情惡化，贏得救治有利時機(jī)的護(hù)理措施。

1.3 老年腸道手術(shù)患者的預(yù)見性護(hù)理 中山市陳星醫(yī)院外科于2006年至2008年對62例65歲以上的腸道手術(shù)患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，包括準(zhǔn)確評估臟器功能，預(yù)測手術(shù)危險性，術(shù)后及時監(jiān)測生命體征，加強(qiáng)管道護(hù)理，注重預(yù)防跌倒和靜脈血栓等細(xì)節(jié)管理〔4〕，收到良好的效果，由于老年腸道患者手術(shù)風(fēng)險大，前瞻性地評估與制定有效的預(yù)見性護(hù)理措施，對減少術(shù)后并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量有重要意義。

1.4 老年多發(fā)性腦梗塞性癡呆的預(yù)見性護(hù)理 老年多發(fā)性腦梗塞性癡呆是因長期高血壓和動脈粥樣硬化，使腦微小動脈出現(xiàn)變性、壞死，產(chǎn)生微動脈血栓后，在腦組織中留有空隙，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)多次、多處多發(fā)性卒中致神經(jīng)癥狀及癡呆。腦梗塞發(fā)作次數(shù)越多，癡呆進(jìn)展越快，因此預(yù)見腦梗塞發(fā)作尤為重要。密切監(jiān)測血壓，并控制血壓正常范圍、控制暫時性腦缺血發(fā)作及腔隙性梗塞、防治高脂血癥，腦保護(hù)包括實(shí)施低溫療法、過度換氣及藥物療法改善腦細(xì)胞代謝等措施進(jìn)行保護(hù)〔5〕。

2 預(yù)見性護(hù)理在臨床各科室重要性的體現(xiàn)

2.1 預(yù)防PICC置管所致的靜脈炎 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)已被臨床廣泛應(yīng)用，有效地減輕患者的痛苦，為患者提供了一條安全有效的靜脈治療通道，值得臨床推廣。但置管后靜脈炎的發(fā)生，不僅增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也干擾了正常的治療計(jì)劃。因此，預(yù)防PICC置管靜脈炎發(fā)生，要加強(qiáng)對護(hù)理人員對PICC置管技術(shù)的掌握，盡量選擇貴要靜脈、肘正中靜脈，做好預(yù)見性護(hù)理，以降低靜脈炎的發(fā)生率。而預(yù)見性護(hù)理在PICC置管過程中起了很大的作用。首先，正確評估置管部位，根據(jù)患者血管情況，盡量選擇靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少彈性好的血管；合理選擇置管時機(jī)，最好選擇化療前2天給予PICC置管，使機(jī)體對導(dǎo)管有一個適應(yīng)過程再進(jìn)行化療；置管前給予健康指導(dǎo)，包括置管的必要性、置管的風(fēng)險、置管過程及體位配合、置管后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法等；正確擺放置管體位，嚴(yán)格規(guī)范置管操作，置管后置管側(cè)肢體避免負(fù)重，但應(yīng)做手指曲伸鍛煉；置管后導(dǎo)管應(yīng)固定牢固，穿刺點(diǎn)貼膜要定時更換（每周2次），盡可能減少靜脈炎發(fā)生。置管后要定時巡視，注意傾聽患者主訴，護(hù)士應(yīng)熟悉靜脈炎的分級標(biāo)準(zhǔn)，一旦確診為靜脈炎，及時采取措施〔6〕。

2.2 預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）也應(yīng)提高預(yù)見性 深靜脈血栓形成是由于血栓阻塞了深靜脈致血栓遠(yuǎn)側(cè)的血液回流障礙，引起組織淤血，多見于四肢，尤其是雙下肢，也是致命性肺栓塞的主要原因。靜脈淤滯、內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)是公認(rèn)的DVT三要素。對老年髖部骨折患者術(shù)后給予DVT的預(yù)防及護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生〔7〕。采用肢體關(guān)節(jié)的被動活動、肌肉按摩、保護(hù)靜脈和飲食指導(dǎo)等措施促使癱瘓肢體深靜脈血液回流，降低DVT的發(fā)生。腦卒中患者早期進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)見性護(hù)理同樣可降低DVT 的發(fā)生〔8〕。

對于下肢損傷患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教、飲食指導(dǎo)勸導(dǎo)患者戒煙，避免煙中的尼古丁刺激血管引起靜脈收縮、抬高患肢并注意保暖、早期下肢活動、保持引流管通暢，減少局部壓迫、預(yù)防感染、避免損傷靜脈內(nèi)膜，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前的記錄和健側(cè)的周徑進(jìn)行動態(tài)比較等措施〔9〕。及時發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生，也取得了滿意效果。

2.3 上消化道大出血中預(yù)見性護(hù)理的重要性 上消化道出血患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。特別是食道胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情危重，出血來勢兇猛，如得不到及時的搶救護(hù)理，往往會危及生命，所以在搶救患者過程中，為了提高肝硬化合并上消化道出血患者搶救成功率，預(yù)見性護(hù)理是非常重要的〔10〕。加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理意識，做好搶救準(zhǔn)備，密切觀察病情，預(yù)見性判斷病情，加強(qiáng)出血期認(rèn)知行為干預(yù)等。使搶救成功率明顯上升。

2.4 宮頸癌放療所致粘連性陰道炎中的預(yù)見性護(hù)理 宮頸癌是發(fā)展中國家婦女中最常見的惡性腫瘤之一，對于中、晚期宮頸癌患者主要采用放療為主，患者就診時均有不規(guī)則的陰道出血及陰道排液，隨著放療深入進(jìn)行，陰道分泌物進(jìn)一步增多，極易加重感染，導(dǎo)致陰道粘連。在宮頸癌患者的放療過程中，經(jīng)采用預(yù)見性護(hù)理，包括心理干預(yù)、加強(qiáng)信息支持、陰道沖洗及性生活的指導(dǎo)等一系列措施，起到了防止感染、促進(jìn)上皮細(xì)胞愈合、預(yù)防陰道粘連狹窄的作用，滿足了患者生理和心理上的需要，有效改善了生存質(zhì)量〔11〕。

2.5 重型肝炎并發(fā)癥護(hù)理中預(yù)見性的體現(xiàn) 重型肝炎是短期內(nèi)大量肝細(xì)胞壞死致肝功能衰竭的一類綜合征，病情發(fā)展迅速、兇險，臨床預(yù)后差，病死率高，目前尚無特效治療，可出現(xiàn)肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。為防止病情進(jìn)展，需要醫(yī)護(hù)密切配合，家屬全力協(xié)助，患者積極治療，三者缺一不可。護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察病情變化，做好患者心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、治療期間的護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，及時通知醫(yī)生處理，防止病情進(jìn)展，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率［12］。動態(tài)觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀。及時進(jìn)行各種基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)消毒隔離等措施是減少并發(fā)癥、改善預(yù)后、提高治愈率、降低重型肝炎病死率的關(guān)鍵。

2.6 預(yù)見性護(hù)理是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)成功的關(guān)鍵 顱內(nèi)動脈瘤是由于腦部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是腦外科常見且危害極大的疾病之一，多見于30～40歲，青少年較少見。一旦破裂出血其病死率、致殘率極高。其出血的誘因大致為：情緒激動、各種運(yùn)動后、排便用力、分娩等。其預(yù)后與發(fā)病年齡、動脈瘤的大小、破裂、動脈瘤的部位、術(shù)中臨時動脈阻斷時間及并發(fā)癥、Hont-Hess病情分級有關(guān)，主要以開顱手術(shù)夾閉動脈瘤頸與血管內(nèi)彈簧栓塞為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要方法。在開展的動脈瘤手術(shù)患者中，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，預(yù)防術(shù)后繼發(fā)出血、控制性低血壓、預(yù)防繼發(fā)性腦水腫、抗腦血管痙攣、預(yù)防肺部并發(fā)癥、防治體溫升高、觀察尿量等措施，保證手術(shù)的成功〔13〕。

2.7 預(yù)見性護(hù)理是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié) 微創(chuàng)術(shù)雖具有安全、可靠、組織損傷小(穿刺針直徑僅為3mm)的優(yōu)點(diǎn)，但由于反復(fù)對顱內(nèi)血腫沖洗、液化、引流等，故有潛在并發(fā)癥，即顱內(nèi)感染、張力性氣顱、血腫復(fù)發(fā)等危險。預(yù)見性護(hù)理程序的應(yīng)用，處理潛在并發(fā)癥，提高了微創(chuàng)術(shù)的成功率，從而使患者獲得最佳效果。預(yù)見微創(chuàng)顱內(nèi)血腫術(shù)后潛在并發(fā)癥，是提高微創(chuàng)術(shù)成功的可靠保證，同時也是提高預(yù)后生存質(zhì)量的有效指標(biāo)〔14〕。

2.8 預(yù)見性護(hù)理在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的院前救治中的體現(xiàn) 提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的院前救護(hù)質(zhì)量，降低病死率和傷殘率，對院前救護(hù)的嚴(yán)重多發(fā)傷患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施，出診前做好確定患者所在位置及受傷情況，初步進(jìn)行傷情評估，然后準(zhǔn)備相應(yīng)的物品、藥品、急救儀器，途中隨時與患者和醫(yī)院保持聯(lián)系，通知醫(yī)院相關(guān)科室做好準(zhǔn)備工作，為現(xiàn)場急救贏得寶貴的時間，提高院前急救的質(zhì)量。到達(dá)現(xiàn)場后初步快速判斷傷情、保持呼吸道通暢、處理傷口、建立靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量，監(jiān)測生命體征。對突發(fā)的意外創(chuàng)傷，患者及家屬都需要不同程度的心理支持，護(hù)理人員對需要手術(shù)或預(yù)測有生命危險的傷員的家屬進(jìn)行告知時應(yīng)選擇好時機(jī)，同時應(yīng)積極了解患者的心理狀態(tài)，消除其緊張、恐懼的心理。傷員運(yùn)送途中要盡量做到迅速、安全、平穩(wěn)，到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)及時向急診科的醫(yī)護(hù)人員交代病情〔15〕。

3 問題與展望

臨床中，往往存在預(yù)見性護(hù)理意識的缺失；整體護(hù)理實(shí)施能力的欠缺；綜合能力的欠缺等問題〔16〕。實(shí)踐中，應(yīng)不斷加強(qiáng)和提高發(fā)現(xiàn)和解決患者存在和潛在的護(hù)理問題的能力，通過啟發(fā)自身的臨床思維，增強(qiáng)護(hù)理問題的預(yù)見性，調(diào)動護(hù)士的積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)新理論，新知識的熱情，鍛煉護(hù)士獨(dú)立思考、分析病情的能力，由被動執(zhí)行醫(yī)囑，不完全了解病情變化，到為醫(yī)生提供病情變化線索和調(diào)整治療方案的依據(jù)〔17〕，使護(hù)士在工作中逐步建立起從生理、心理、社會文化和精神層面去評估和照顧患者的思維和行為模式。

〔1〕 王芳,李想.預(yù)見性護(hù)理在醫(yī)技檢查護(hù)理工作中的應(yīng)用及效果評價［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,5(15)：148

〔2〕 晏愛云,劉曉云.老年住院患者安全的預(yù)見性護(hù)理［J］.河南職工區(qū)學(xué)院學(xué)報,2009,2(4)：183

〔3〕 左玉蘭,賀曉穎.老年心力衰竭患者的預(yù)見性護(hù)理［J］.全科護(hù)理,2009,7(8)：2109-2110

〔4〕 曾茹英.62例老年人腸道手術(shù)患者的預(yù)見性護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥指南,2009,7(3)：129-130

〔5〕 孫繼棉.老年多發(fā)性腦梗塞性癡呆預(yù)見性護(hù)理［J］.黑龍江醫(yī)藥,2009,22(4)：583-584

〔6〕 張冬青,王艷紅,王淑英.PICC置管靜脈炎發(fā)生原因分析及預(yù)見性護(hù)理［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(14)：164-165

〔7〕 劉桂芝.老年髖部骨折253例術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)見性護(hù)理［J］.齊魯雜志,2008，14（4）：21-22

〔8〕 儲紅梅.腦卒中患者深靜脈血栓形成的預(yù)見性護(hù)理［J］.齊魯雜志,2007，13(19)：60

〔9〕 榻麗萍，麥瑞芹.預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防雙下肢損傷并發(fā)深靜脈血栓形成的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究,2009，6(7)：37-38

〔10〕 楊德芝.肝硬化并食管胃底靜脈曲張出血的預(yù)見性護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥指南,2009,7(8)：274

〔11〕 夏希娟,周晶.宮頸癌放療所致粘連性陰道炎的預(yù)見性護(hù)理［J］.中國醫(yī)療前沿,2009,16(4)：113

〔12〕 高秀紅.重型肝炎并發(fā)癥早期觀察與預(yù)見性護(hù)理 ［J］.中外醫(yī)療，2009，（23）：133

〔13〕 高艷華，王冰，樊玉榮.顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后78例的預(yù)見性護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志,2008,8(14)：3415-3416

〔14〕 姜梅.淺析顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后防治潛在并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理［J］.首都醫(yī)藥,2009，16（16）：32

〔15〕 石慧.預(yù)見性護(hù)理在院前救治嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理,2009，7（2）：415

〔16〕 葉江川.預(yù)見性護(hù)理能力的現(xiàn)狀分析與對策［J］.中國誤診學(xué)雜志,2010，10（17）：4094-4095

〔17〕 薛玉香.精神分裂癥患者陰性疾癥與健康教育的需求及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志,2004,10(3)：183-184

（2010-05-17收稿，2011-01-17修回）