膽囊癌的MSCT診斷價值

陳振華 雷武平

廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院CT室，廣東 深圳 518112

膽囊癌是膽囊的最常見惡性腫瘤，起病隱匿，臨床上缺乏特異性的癥狀和體征，早期的診斷比較困難，確診時往往已經屬晚期，因此預后極差。近年來，隨著多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應用和相關成像技術的飛速發(fā)展，膽囊癌的早期檢出率顯著的提高，為臨床上正確診斷以及選擇適當的治療方案提供了可靠的依據。本文回顧性分析26例經手術病理證實的膽囊癌的MSCT資料，以總結MSCT在膽囊癌診斷和鑒別診斷中的價值。

1 材料和方法

1.1 病例資料 分析我院2008年8月-2010年8月行手術和（或）病理活檢證實的膽囊癌患者的MSCT資料26例，男12例，女14例，年齡范圍36歲-83歲，平均年齡62.3歲。其中腺癌23例，鱗癌2例，未分化癌1例。臨床表現：本組病例中，右上腹疼痛不適18例，腹痛伴黃疸9例；合并膽囊結石、膽囊炎17例；黃疸14例；食欲不振及消瘦9例；上腹觸及包塊3例；無明顯癥狀體查發(fā)現4例。

1.2 檢查方法 采用飛利浦Brilliance螺旋CT掃描儀，掃描范圍自隔頂至髂嵴上緣，掃描參數：150mA和120Kv，螺距1.0-1.2，層厚5mm，對于直徑小于1cm的病灶掃描結束后采用2-3mm小間隔重建。檢查前準備：囑患者禁食12h以上，掃描前30min口服2%泛影葡胺800ml，充盈上消化道形成對比。增強對比劑使用優(yōu)維顯注射劑，劑量100ml，快速團注，注射速率3-4ml/s。所有病例均進行CT平掃和三期增強掃描。動脈期：注藥后25-30s開始掃描；門靜脈期：60-65s開始掃描；平衡期：5-6min開始掃描。分別將平掃與增強各期圖像進行多方位重建。

2 結 果

2.1 MSCT診斷結果 本組26例膽囊癌病例中，22例MSCT術前診斷與術后手術、病理結果一致，余4例中3例術前誤診為膽囊炎，1例誤診為肝癌侵犯膽囊。

2.2 MSCT表現 26例膽囊癌病例中，我們根據腫瘤形態(tài)將其分為腫塊型、厚壁型和腔內結節(jié)型三種類型。其中，腫塊型（圖1-4）14例（約占53.9%），發(fā)生于膽囊底體部10例，頸部4例，表現為整個膽囊窩被等密度或低密度軟組織腫塊占據，膽囊失去正常或完全消失，腫瘤邊緣模糊成分葉狀，與周圍界限不清。增強掃描呈不均勻強化或斑片狀強化。厚壁型（圖5）9例（約占34.6%），表現為膽囊壁局限性增厚4例，彌漫不規(guī)則增厚5例，厚薄不一，內壁僵硬凸凹不平，增強掃描增厚的膽囊壁明顯不均勻強化。腔內結節(jié)型（圖6）3例（約占11. 5%），表現為乳頭狀或菜花狀結節(jié)從膽囊壁向腔內生長，其基底部較寬，局部膽囊壁局限性增厚，形態(tài)不規(guī)則，增強掃描動脈期明顯強化，門靜脈期及延遲期持續(xù)強化，但不如動脈期強化明顯。

圖1-4 腫塊型膽囊癌，表現為膽囊窩類圓形分葉狀腫塊，平掃（圖1）呈不均勻低密度，增強掃描動脈期（圖2）、門靜脈期（圖3）及平衡期（圖4）呈持續(xù)不均勻強化，以門靜脈期強化最明顯。同時伴有鄰近肝實質受侵。 圖5 厚壁型膽囊癌，表現為膽囊壁不均勻增厚，增強掃描不均勻強化，膽囊腔狹窄，鄰近肝實質受侵。 圖6 腔內結節(jié)型膽囊癌，表現為膽囊底部向腔內突出的不規(guī)則結節(jié)影，欠光整，增強掃描明顯強化。

2.3 間接CT表現 本組病例中，合并膽囊炎、膽囊結石17例；膽道梗阻，肝內、外膽管擴張9例，其中6例因膽囊癌侵犯膽管，3例因肝門區(qū)腫大淋巴結壓迫膽管所致；鄰近組織受侵犯20例，其中肝臟直接受侵犯19例，鄰近胃及十二指腸受侵3例，1例腹膜受累，1例侵犯胰腺。5例可見肝內多發(fā)大小不一的轉移灶。3例合并不同程度的腹水。肝門區(qū)、胰頭部周圍及腹膜后淋巴結轉移共13例。

3 討 論

3.1 臨床與病理 膽囊癌是膽道系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占消化道惡性腫瘤的第5位，大多發(fā)生于4O～80歲年齡組，女性多于男性。其病因不清，多認為與膽囊結石和慢性膽囊炎的長期刺激、膽囊良性腫瘤惡變、膽胰管合流異常、雌激素水平以及致癌物質的長期接觸等因素有關[1、2]。本組病例中17例合并膽囊結石、膽囊炎，占65.4%。

臨床常見的病理類型多為腺癌，可分為浸潤型、粘液型和乳頭型，以浸潤型為最常見。而鱗狀上皮癌、未分化癌和混合癌等均少見。本組病例中23例為腺癌，占88.5%。而鱗癌僅2例，未分化癌僅1例。

3.2 MSCT的應用價值 膽囊癌起病和進展隱匿，缺乏特異性癥狀體征，臨床上往往易造成漏診和誤診。近年來，MSCT在膽囊癌診斷中的價值日益受到臨床醫(yī)師的重視。由于MSCT掃描速度快，層面薄，對發(fā)現膽囊內小病灶如腔內附壁小結節(jié)、局限性膽囊壁不均勻增厚等具有較明顯的優(yōu)勢。另外，MSCT的軟組織分辨率高，可清楚顯示腫瘤的大小、形態(tài)、邊緣及對周圍組織侵犯范圍進行評價，動態(tài)增強掃描可顯示平掃不易發(fā)現的膽囊壁的輕微增厚，可以評估腫瘤組織、膽囊壁及其鄰近受累肝實質的血流動力學特點，還能夠判斷腫瘤在膽囊壁的浸潤深度，對膽囊癌的分期及治療方案的制定和預后評估有重要價值。另外，利用三維重建技術可對病變表面形態(tài)、立體空間位置及其周圍組織關系的精確再現為臨床提供手術可能性評估及手術路徑、介入治療的引導和療效評價提供可靠的依據，具有良好的輔助定位、定性和定量診斷作用。此外，MSCT的最大密度投影（MIP）和最小密度投影（Min-IP）等成像技術在正確后腫瘤血管侵襲及顯示膽道狹窄、梗阻的部位、范圍、程度等方面有著明顯優(yōu)勢。

3.3 CT表現 膽囊癌主要表現為膽囊壁的彌漫或局限性增厚，根據增厚的范圍和程度一般將其分為厚壁型（或浸潤型）、腔內結節(jié)型及腫塊型[3、4]。厚壁型主要表現為膽囊壁局限性或不均勻彌漫增厚，厚度常超過3mm，凹凸不平，邊緣毛糙、模糊或中斷，與正常肝組織分界不清，后期可向腔內廣泛浸潤形成腫塊。腔內結節(jié)型表現為自膽囊壁向腔內突出的乳頭狀或菜花狀軟組織結節(jié)影，單發(fā)，也可多發(fā)，基底較寬，形態(tài)不規(guī)則。腫塊型則表現為膽囊窩內不規(guī)則等或低密度軟組織腫塊，可呈分葉狀，與周圍組織界限不清，正常膽囊影消失。一般認為厚壁型和腔內結節(jié)型屬膽囊癌的早期表現，發(fā)展到晚期均可表現為腫塊型[3]。本組病例中腫塊型14例（約占53.%），厚壁型9例（約占34.6%），而腔內結節(jié)型3例（約占11.5%），與文獻報道的以腫塊型最常見，厚壁型最少見有部分不符，可能與本組病例樣本量小有關。增強掃描動脈期膽囊癌表現為明顯強化，門靜脈期和延遲期持續(xù)強化，但強化程度不及動脈期明顯。

另外，膽囊癌常伴隨一些間接征象有利于診斷。主要表現為：1.鄰近肝實質浸潤：是膽囊癌的最常見間接征象，肝左內葉及右前葉易受侵，表現為鄰近膽囊的肝實質出現邊界不清的低密度影，增強掃描邊緣不規(guī)則強化。本組病例有19例顯示肝臟直接受侵，約占73%。2.淋巴結轉移：也是膽囊癌的最常見轉移方式之一，以肝門區(qū)最常見，其次為膽囊旁、門靜脈后、膽總管周圍及胰十二指腸上淋巴結群，這與膽囊的淋巴引流路徑有關。本組中13例可見淋巴結轉移，發(fā)生率約占50%。3.肝門區(qū)膽道梗阻：表現為肝內膽管不同程度擴張，主要是膽囊癌直接侵犯膽管或肝門區(qū)淋巴結腫大壓迫膽管所致。本組有9例合并有肝內外膽管擴張。4.肝內轉移：表現為肝內多發(fā)或單發(fā)的類圓形低密度影，增強掃描呈邊緣環(huán)形強化，呈“牛眼征”。5.直接侵犯鄰近組織：表現為腫瘤與鄰近組織分界不清，其周圍脂肪間隙模糊或消失，密度增高。胃及十二指腸受累多見，嚴重者可造成膽腸瘺。本組病例中3例累及胃及十二指腸，1例累及胰腺。

3.4 鑒別診斷 厚壁型膽囊癌需與慢性膽囊炎鑒別，后者囊壁增厚均勻呈雙邊或多邊征，且囊內壁光整，無結節(jié)狀改變，常合并膽囊結石，有時可見膽囊壁鈣化，但早期常表現不典型而難以診斷，尤其是合并有多發(fā)膽囊結石時，本組有3例即誤診為膽囊炎。而黃色肉芽腫性膽囊炎因囊壁亦可為不均勻增厚，影像學往往易誤診為膽囊癌，但其增厚的膽囊囊壁內可見低密度結節(jié)灶，粘膜線一般完整或大部分完整，膽囊腔可顯著變窄但不閉塞，且罕有腹膜后淋巴結腫大[1]。

膽囊腺肌增生癥也可表現為局限性膽囊壁增厚或軟組織結節(jié)影，CT平掃易誤診為膽囊癌，而口服碘番酸膽囊造影CT及CT增強掃描可見特征性“花環(huán)征”，為充盈對比劑的Rokitansky-Aschoff竇。脂餐后膽囊可明顯收縮，而膽囊癌多喪失收縮功能[5-7]。

腔內結節(jié)型膽囊癌常需與膽囊息肉鑒別。后者病灶小，膽囊壁光滑完整，前者病灶較大，基底寬，壁不均勻增厚。但前者為癌前病變，短期內迅速增大則應高度懷疑惡變。

原發(fā)性肝癌侵犯膽囊常與膽囊癌侵犯肝臟難以區(qū)分，本組中即有1例誤診為肝癌侵犯膽囊。一般肝癌多伴有肝硬化改變，較易形成門脈癌栓，很少侵犯膽囊，而膽囊癌較易侵犯肝臟，極少形成門脈癌栓。膽囊癌及其肝侵犯CT強化可持續(xù)至平衡期的特點與肝癌快進快出的強化特點不同。

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