CT引導下經皮肺穿刺活檢128例臨床分析

周倩靜 蔡鵬杰 張 桃

廣州軍區廣州總醫院附屬157醫院，廣東 廣州 510510

肺部結節或腫塊是多種疾病在肺部的臨床常見表現，明確病變性質,特別是對于肺癌的早發現、早診斷、早治療有重要臨床價值。CT引導下肺內病變穿刺活檢作為一種微創、高效的診斷和鑒別診斷方法，越來越受到臨床的認可和廣泛應用[1]，為胸部病變的診斷和治療提供了可靠的依據[2-5]。我院2005年1月～2009年12月對128例患者行經皮肺穿刺活檢術,取得了較滿意的結果,現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2009年12月間我院共對128例肺部腫塊患者進行肺穿刺活檢術，其中男性72例，女性56例，年齡介于22～75歲，中位年齡53歲。全部病例均行肺部CT掃描，發現有肺占位性或彌漫性病變，其中肺結節占位性病變103例，兩肺彌漫性病變25例。病灶大小為介于2. 5cm～8.7cm。所有病例或是由于纖維支氣管鏡檢查困難，或纖維支氣管鏡活檢失敗，或多次痰細胞或痰培養而未獲得明確病因診斷，且未發現有其它系統惡性疾病。

圖1 體表金屬物標記定位；圖2 穿刺針進入病灶，位置良好。

1.2 操作前準備 活檢前常規檢查凝血四項、血常規，以了解患者出、凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數。常規CT胸部掃描觀察病灶位置及其與周圍大血管的位置關系，防止在操作中誤穿到血管引起大出血。并在操作前向患者及家屬介紹活檢過程及可能出現的并發癥,并簽署手術知情同意書。對于精神較為緊張的患者術前給予鎮靜及止咳藥，并做好患者的心理安撫工作。

1.3 操作方法 根據術前CT獲得病灶的準確位置,患者采用仰臥、俯臥或側臥位等不同的體位。再以層厚5mmCT行病灶周圍局部掃描，保持患者體位固定。然后把金屬標記物用膠布貼在病人腫塊的相對體表上，再次用相同條件掃描病灶，通過掃描架定位激光燈和病人體表金屬標記物(圖 1)，選擇好病灶最佳穿刺層面、進針點、方向、深度等并做好標志。進針點應選取與病灶距離相對較小而又能夠避開骨骼和血管、神經等重要臟器結構的位置為宜。

確定準確無誤后,穿刺點皮膚局部常規消毒,鋪無菌洞巾, 用2%的利多卡因5ml～10ml逐層進針滲透至胸膜,將穿刺針從按預定方向和計算的深度穿刺至病灶部位（圖2），再次行CT掃描觀察穿刺針的位置和深度是否合適,方向和位置不正確可做調整。CT掃描確認后,按下穿刺針上的擊發按鈕，自動切割取材,拔出穿刺針,碘伏消毒穿刺點,加壓包扎。在切割槽內取出組織標本,置于10%甲醛瓶中固定,必要時可于病灶不同位置重復2～3次穿刺取材，將標本送病理,所有病例均同時做組織學和細胞學檢查。術后再次以CT掃描觀察是否出現并發癥,如有并發癥及時處理。

1.4 術后處理 臥床休息24小時,觀察有無咳嗽、咯血、胸悶、心慌、氣短等不適。常規行胸透或CT掃描觀察胸內有無氣胸、出血，必要時給與吸氧、止血、胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流。

2 結 果

2.1 病理診斷 128例患者均成功穿刺取得組織。本組128例患者中，119例（93.0%）獲得陽性結果，其中穿刺病理診斷為惡性腫瘤89例,其中腺癌48例,鱗狀細胞癌28例,小細胞癌6例,大細胞癌2例,腺鱗癌3例,轉移癌2例;穿刺疑癌3例,病理只見少量異型細胞(經外科手術切除證實均為腺癌)。30例病理診斷為良性病變,包括結核7例, 間質性肺炎10例，機化性肺炎6例，炎性假瘤3例,肺膿腫2例,真菌感染2例。另有9（7.0%）例患者診斷不明，其中3例標本不合格, 6例病理檢查不能確診（壞死、肺泡上皮和支氣管上皮等非特異性結果）。

2.2 并發癥 本組128例病例中, 術后并發氣胸6例(4.7%)，術后穿刺處有疼痛感46例（35.9%）,咳嗽痰中帶血絲23例(18.0%) ,未出現其他嚴重不良反應。除其中有1例術后并發氣胸患者進行胸腔閉式引流外，其他患者均經保守治療痊愈。

3 討 論

隨著現在影像技術的不斷發展，影像學檢查作為無創診斷方法對判定肺部腫塊良、惡性的準確率已有所提高，但明確腫塊病變的診斷最終還得依賴組織病理活檢。臨床上，在制定、選擇合適的治療方案前，經常需要明確肺部腫塊的性質，而現有的各種無創檢查手段往往不能達到目的。纖維支氣管鏡檢查亦只對于病變侵及較大的支氣管腔時有較高的診斷價值,但許多肺部病變并未侵犯大氣道,且一般情況較差或氣道敏感的患者無法耐受纖維支氣管鏡檢查,此時往往需要經皮肺穿刺活檢確診。

CT引導經皮肺穿刺活檢術因其有著活檢準確率高、創傷小、并發癥少,患者容易接受等特點，近年來已經廣泛的應用于臨床。由于CT掃描可以清晰顯示肺內病變的大小、外形、位置和密度,以及病變與周圍組織的空間關系,從而準確定位,同時還可以隨時監測穿刺針的具體位置和進針方向，因此活檢的準確率較高。有文獻報道[6、7],其診斷準確率為74%～99% ,而本組穿刺活檢的準確率為93.0%,與文獻報道一致,說明本法對肺部占位性病變的診斷準確率較高,對纖支鏡和痰細胞學檢查不能確診的病例,具有重要的診斷價值,可作為臨床上一種有效的輔助診斷措施。

本組中有9例(7.0%)未能做出明確的病理診斷，其中有3例的標本未見明顯的腫塊組織，以血液為主，分析原因可能為穿刺時血管破裂出血或病灶中出血灶存在所致；有5例腫塊直徑較大，因腫塊中心有壞死，活檢時取到了沒有結構的壞死組織而影響了診斷，另1例因病變較為彌漫，穿刺后取得的組織多為支氣管上皮組織。本組中均勻實性病灶,穿刺定位準確,診斷陽性率較高,而大的病灶多合并壞死,周邊常合并阻塞性炎癥,影響了取材的準確性。針對取材時如何提高陽性診斷率，我們認為：首先，在CT定位時應盡量避開腫塊的中間區域尤其是有明顯壞死的部位；其次，應該腫塊的不同部位分別進行多次穿刺活檢取材，以提高組織的診斷準確率；最后，穿刺成功后，應檢查有無穿刺出實質的組織，若未見組織則表明活檢未成功，應進行二次穿刺。

經皮肺穿刺的安全性是許多臨床醫生關心的問題。氣胸、出血是最常見的并發癥,本組128例接受穿刺活檢的患者中，有6例患者出現術后并發氣胸，發生率為4.7%，較文獻[8、9]報道低。本組中未出現嚴重的出血并發癥，有23例(18.0%)術后咳嗽痰中帶血絲，46例術后穿刺處有疼痛感（35.9%）。為了減少操作并發癥的發生：首先，術前應檢查特別是出凝血機制是否在正常范圍；其次，術前應在CT下準確定位腫塊的位置，慎重選擇穿刺路徑, 選擇距胸壁最短距離, 避免斜向穿刺，盡量避開肺內血管及葉間裂結構；再次，對于一些患有阻塞性肺疾病的老年患者，咳嗽劇烈者，會增加術后氣胸發生率,術前應給予鎮靜及止咳藥控制，且盡量避免不必要的多次穿刺，尤其是多次穿刺胸膜。

總之,CT導向經皮肺活檢是一種安全、實用的操作技術，值得推廣，特別是對有手術禁忌證，而其它無創方法不能確診的病例可作為首選的明確診斷的方法。

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