剖宮產與陰道分娩后因癥取環的比較分析

蘇 潔 嚴 韶 張建英 譚燕虹

廣東省深圳市龍崗區南灣街道計劃生育服務中心，廣東 深圳 518000

我國的剖宮產率近年來逐年增高。據2010年初世界衛生組織在醫學權威期刊《柳葉刀》發布報告說,在2007年10月至2008年5月,中國剖宮產率高達46.2%,是世界衛生組織推薦上限的3倍以上。近年來仍在繼續增加。計劃生育是我國的基本國策，而目前我國多數育齡婦女使用宮內節育器避孕。故疤痕子宮上環者亦有越來越多的趨勢，那么有剖宮產史者使用宮內節育器后的情況，與陰道分娩者有無不同？本文就2009年和2010年在我計生中心因癥取環的病例進行統計分析，現報告如下：

表1 兩種分娩方式因癥取環時間的比較

表2 兩種分娩方式取環原因的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2010年12月在我計生中心因癥取環者267例（不包括帶器妊娠者），其中有剖宮產史者91例；陰道分娩者176例。年齡22-46歲，均為經產婦，產后已轉經，產次1-2次。既往在我中心或外院上環。環的種類包括：T環、元宮環、宮形環、MLCu375、母體樂、吉妮IUD等。

1.2 研究方法 將因癥取環者分為兩組：一組為有剖宮產史者，一組為陰道分娩者。將因癥取環患者癥狀分成三大類：（1）出血/月經異常； （2）腰酸、腹痛、白帶增多；（3）宮內節育器位置異常（1）。取環距上環時間以半年為歸類標準。以主要不能忍受的癥狀歸類；宮內節育器位置異常絕大部分表現為環下移，對于合并月經異常及或腰酸腹痛的，歸類為位置異常。分別對以上患者在取環距上環時間、取環原因種類等方面進行統計。

1.3 統計學方法 采用SPSS10.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組對象在年齡、產次、環種類方面無統計學意義（P﹥0.05）。

2.2 剖宮產史組與陰道分娩組在取環距離上環時間的差異有極顯著性統計學意義（P﹤0.01）。即有剖宮產史者上環后早期出現不適癥狀而取環的比例明顯高于自然分娩者。

2.3 剖宮產史組與陰道分娩組在出血、腹痛、環位異常等方面，兩組的差異無統計學意義（P﹥0.05）。按出血、腹痛、環下移三項拆分后的數據分析結果也是如此，差異無統計學意義（P﹥0. 05）。即兩組在取環原因上無差異。

3 討 論

3.1 應用宮內節育器是一種安全簡便、經濟長效且可逆的避孕方法。在我國使用宮內節育器避孕的育齡婦女，占采用避孕措施中的40%以上。而近年來，我國剖宮產率逐年增高，當前國內大部分城市醫院剖腹產率在40%-60%以上。2009年1月-2010年12月在我計生中心上環的婦女中，有剖宮產史的占40.0%。近年采取的剖宮產術式為子宮下段剖宮產。子宮下段在非孕時恢復為子宮峽部，正常約為1cm，在手術后由于疤痕的原因，難以完全恢復至非孕時的長度；并且由于手術操作與出血等原因，子宮有與周圍組織粘連的可能。故術后有可能發生子宮形態特征及位置的變化，如子宮過度前傾屈、后屈和宮體上升等，造成子宮位置固定復位困難，有時探針及放置器難以真正到達宮底，出現探得宮深小于實際宮深的情況。并且因手術疤痕粘連形成，宮體上升也可使宮頸異常狹長，發生宮體宮頸比例失調，即宮體宮頸的比例不再是正常的2:1，甚至接近1:1[2、3]。而我們常規的選擇宮內節育器大小型號的方法，是以探得的宮深（即宮體+宮頸的長度）為依據，在這種情況下不能完全的適合。

3.2 宮內節育器（IUD）是否適應宮腔形態和大小，與副反應有關。過大的IUD可壓迫子宮壁，引起損傷與出血，使子宮發生反射性收縮，迫使IUD下降脫落或因內膜損傷而長期出血。IUD過小易于下降到宮腔下部敏感區，反射引起頻繁子宮收縮而使IUD下降脫落。出現這些問題的規律性已經臨床證明：以放置后3月內最為常見，次為3-6月[4]。

3.3 無論是對于有剖宮產史的疤痕子宮，還是陰道分娩后的完整子宮，在使用IUD后發生副作用和環位異常的原因并無區別，故兩組在取環原因方面無差異。但對于有剖宮產史者，在選擇節育器型號上較易出現偏差。故在上環6月內出現副作用及環位異常的病例數大大增加。

綜上所述，對于有剖宮產史的疤痕子宮病例，若仍單純按常規，即根據探針探得的宮腔長度選擇宮內節育器，顯然存在缺陷。如果在B超輔助下以測得的宮體長度來選擇合適的IUD，是否就能減少這部分婦女使用IUD后的出血、疼痛、位置異常等副作用和并發癥的發生？這還需要進一步的實踐和探討。另外，更重要的是應嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，鼓勵產婦經陰道分娩，以盡量減少社會因素引起的剖宮產。

1.國家人口計生委科技司編. 計劃生育技術服務質量管理規范（第1版）[M]. 北京：中國人口出版社,2006，6.

2.解亞斌. 剖宮產后子宮瘢痕處妊娠3例[J]. 罕少疾病雜志, 2006, 13(5):59-60.

3.劉彩虹,趙建武. 氟尿嘧啶+米非司酮治療剖宮產瘢痕部位妊娠1例[J]. 罕少疾病雜志,2008, 15(5):51-52.

4.曹澤毅主編. 中華婦產科學（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2004,12.