手掌腕部腱鞘結核的低場MRI診斷（附1例報告及文獻復習）

胡智斌 姚海泉 張 鵬 林洪平

湖北省應城市人民醫院CT&MRI室，湖北 432400

手掌腕部腱鞘結核臨床非常少見，其CT及MRI相關表現國內外報道極少，臨床易誤診為腱鞘囊腫、腱鞘巨細胞瘤等［1］。本文通過分析其CT及MRI特點并結合文獻對其CT及MRI表現作一初步探討。

MRI檢查方法：采用HITACHI 0.3T 永磁MRI掃描儀，關節線圈，兩例均行冠狀位、軸位SE T1WI（TR 400ms TE 28ms） FSE T2WI（TR 4000ms TE 125ms），矢狀位FSE T2WI（TR 4000ms TE 125ms），層厚3mm，間距1mm。矩陣256*160。增強經肘靜脈注入Gd-DTPA 10ml，T1WI（TR 400ms TE 28ms）冠狀位、矢狀位及軸位掃描。

CT掃描方法：采用GE prospeed 雙排螺旋CT掃描儀，軸位掃描，層厚5mm，間距5mm。

1 病例報告

男，58歲，農民。四月前發現右手掌大魚際處有一小包塊，未作任何處理，現逐漸長大來本院就診，體檢大魚際處包塊約雞蛋大小，右手拇指功能受限，局部皮膚溫度正常、無破潰。胸部及腕部x線平片未見異常。CT表現為多發比肌肉稍低密度的囊狀影與稍高密度的肌腱相伴或部分包饒肌腱，其內密度較均勻（圖1）。MRI表現T1WI上更低信號的肌腱間見多發沿著肌腱長軸方向伸展的囊狀低信號，囊內可見分隔信號較均勻，囊壁較薄而均勻，相鄰腱鞘受壓，部分囊狀影包饒肌腱；T2WI上高信號內見彌漫散在的斑點狀稍低信號，類似“鹽和胡椒”征（圖2），部分邊緣見弧形長T1長T2信號；增強囊壁呈環狀較明顯強化，未見壁結節（圖3）。術中見拇指兩支固有神經及拇長屈肌肌腱自白色腫塊中間部穿越，切開腫塊見大量米粒狀白色纖維顆粒狀物及黃色粘稠液體。術后病理報告：右手掌腕部腱鞘結核。

2 討 論

圖1 CT表現為多發比肌肉稍低密度的囊狀影與稍高密度的肌腱相伴或部分包饒肌腱，其內密度較均勻。 圖2 T2WI上高信號內見彌漫散在的斑點狀稍低信號，類似“鹽和胡椒”征。 圖3 增強囊壁呈環狀較明顯強化，未見壁結節

2.1 發病機制及臨床表現 手掌腕部腱鞘結核分為原發性和繼發性兩種，后者繼發于骨關節結核，原發性者更少見，一般認為有兩種發病機制：一種為血行播撒傳播，結核菌長期潛伏于人體內，當身體抵抗力低下或局部勞損時，結核病菌經血液到達腱鞘后，受累滑膜首先發生充血、水腫，炎性細胞浸潤和滲出液增加，如果此時未能發現或及時治療，病變有可能繼續進展，腱鞘內液量增加，膿液稀薄，不透明，黏度下降，滲液中的纖維素凝結成塊，并經肌腱滑動的塑形作用慢慢變成許多白色或黃白色瓜子仁樣米粒體，當病灶進入以增生或壞死為主的變化時，則有肉芽或干酪樣壞死形成，病變開始于腱鞘滑膜，以后可侵犯破壞肌腱組織及腱鞘，其膿汁甚至可穿破腱鞘在皮下形成膿腫［2-6]。另一種為直接感染所致，直接接觸結核病菌及外傷史是本病發病原因之一，本例1患者無肺結核及其他部位結核史，但該患者常年務農，長期與耕牛接觸，Bunnell強調本病多發于與牛接觸較多的擠奶工人及牧人中，這可能與接觸結核菌機會較多有關，或者有腕部外傷史，如枯草刺傷［7]。

本病成年人，中老年人多見，右側是左側的兩倍，掌側是腕側的1.4倍，這可能與右手容易受傷勞損有關。由于本病起病緩慢，一般缺乏明顯特異的局部體征和全身中毒癥狀。加上本病臨床又極為少見，而且往往胸部X線片正常，血沉正常，部分醫生對本病缺乏認識，極易誤診、誤治。主要癥狀是局部緩慢進行性腫脹，繼之在受侵腱鞘的徑路上出現隆起型包塊，壓迫正中神經時可出現腕管綜合征［3]［6]。

2.2 影像學表現 本病的平片基本正常。CT上表現為手掌腕部肌腱間稍高密度囊性腫塊，緊鄰肌腱或部分包饒肌腱。MRI具有良好的軟組織分辨率，對神經、血管、肌腱以及及骨骼顯示清晰，手掌腕部腱鞘結核表現為沿肌腱走形方向生長的橢圓形或長梭形腫塊，大多為多發病灶，T1WI上肌腱間見囊狀低信號，部分包饒肌腱；T2WI上高信號內見彌漫散在的斑點狀稍低信號，類似“鹽和胡椒”征，此征頗具特征，實質上其內低信號為手術所見的米粒狀白色纖維顆粒狀物，因其富含纖維成分，鏡檢為玻璃樣的纖維素［6］；增強囊壁呈環狀較明顯強化。筆者認為T2WI上低信號米粒樣物的出現是診斷腱鞘結核的較為特征性的征象。雖然有作者認為類風濕性關節炎時關節內游離體也有類似改變，筆者認為關節內游離體相對明顯較少、囊性腫塊不明顯及有相應的骨質改變。

2.3 鑒別診斷

（1）腱鞘囊腫：為腕部最常見的腫塊，多位于腕背部，T2WI上呈高信號的邊界清晰的囊性腫塊，增強無強化。

（2）腱鞘巨細胞瘤：為腕部常見的良性腫瘤，發病率僅次于腱鞘囊腫。T2WI上信號亦顯示較低與腱鞘結核類似，但其信號相對較均勻，增強較均勻強化。

（3）類風濕性關節炎：常對稱性累及四肢小關節，可有類風濕因子陽性。滑膜增厚及積液較明顯，一般無明顯囊性腫塊形成。

（4)痛風：臨床有血尿酸增高，下肢小關節最常見，痛風石形成時有骨質壓迫吸收呈火山口狀。

總之，中老年人手掌腕部出現逐漸增大的沿肌腱方向生長的單發或多發無明顯臨床癥狀的軟組織腫塊，MRI T2WI上見彌漫散在分布的“鹽和胡椒”征，增強環狀強化伴滑膜較均勻增厚，高度提示腱鞘結核。手掌腕部腱鞘結核的放射平片及CT表現無特殊性，對于鑒別診斷價值不大；隨著低場MRI在縣市級醫院的普及，其作用越來越大，以免誤診誤治。

1.許杰，馬若凡，丁悅.86例腱鞘結核臨床特點誤診原因及治療轉歸分析.中國矯形外科雜志，2006，14(21)：1628-1631.

2.Bickel WH,Minn R,Kimbrouygh RF.et al.Tubereulous Aenosyhovitis［J］.JAMA,1953,151:31-35.

3.張磊，黎昕，朱文豐,髖關節結核的CT、MRI診斷[J]中國CT和MRI雜志，2009, 7(4).

4.Jaovisidha S，ChenC，Ryu KN，et a1.Tuberculosis tenosynovitis and bursitis：imaging findings in 21 ca8船.Radiology，1996，201(2)：507-513.

5.Hoffman KL，Bergman AG，Hoffman DK，et a1.Tuberculous tenosynovitis of the flexor tendons of the wrist：MR imagingwith pathologic correlation.Skeletal Radiol，1996，25(2)：186-188.

6.郭云懷，馬力，李一鋒等，盆腔結核的超聲誤診分析[J] 罕少疾病雜志，2009, 16(2).

7.Bickel WH,Minn R,Kimbrouygh RF.et al.Tubereulous Aenosyhovitis［J］.JAMA,1953,151:31-35.