54例新生兒缺血缺氧性腦病的治療與護(hù)理體會(huì)

向 恒 解福平 畢仲江 姚志軍 周蘭英 彭小燕

圍生期窒息引起的新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxieischemic encephalopathy，HIE)主要表現(xiàn)為一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能損傷，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)多器官功能障礙，是導(dǎo)致新生兒死亡或致殘的主要病因之一［1］。嬰幼兒期是腦和神經(jīng)系統(tǒng)逐漸成熟的重要階段，所以及早治療與加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對(duì)減少患兒腦損傷，促進(jìn)腦功能改善，降低后遺癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量具有關(guān)鍵作用。本研究回顧性分析了2008年1月～2010年8月我院兒科收治的54例缺血缺氧性腦病患兒，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒54例，其中男38例，女16例。足月兒42例，足月低體重兒2例，早產(chǎn)兒10例。48例入院日齡＜24 h，4例日齡1～3 d，2例日齡4～7 d。表現(xiàn)為腦性尖叫、易激惹、煩躁不安、抽搐、嗜睡、體溫不升、肌張力和原始反射異常、呼吸不規(guī)則等。根據(jù)新生兒缺血缺氧性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為重度10例(占 18.52%)，中度 21 例(占 38.89%)，輕度 23 例(占 42.59%)。

1.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:經(jīng)過(guò)治療，患兒意識(shí)障礙、瞳孔變化、呼吸節(jié)律、肌張力和各種反射等臨床癥狀體征消失，頭顱CT、B超檢查未見(jiàn)異常，隨防至1周歲時(shí)發(fā)育仍保持正常，未合并任何神經(jīng)癥狀;好轉(zhuǎn):經(jīng)過(guò)治療，患兒臨床癥狀體征較治療前明顯改善，頭顱CT、B超檢查顯示顱內(nèi)水腫和(或)出血程度減輕;無(wú)效:經(jīng)過(guò)治療，患兒臨床癥狀體征較治療前無(wú)明顯改善或加重，頭顱CT、B超檢查顯示顱內(nèi)水腫和(或)出血程度無(wú)減輕，甚至加重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)治療前后神經(jīng)評(píng)分采用配對(duì) t檢驗(yàn)。α =0.05。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

經(jīng)綜合治療，44例痊愈(占81.48%)，6例好轉(zhuǎn)(占11.11%)，3 例自動(dòng)出院(占 5.56%)，1 例死亡(占 1.85%)，見(jiàn)表1。采用神經(jīng)評(píng)分法(NBNA)對(duì)所有患兒治療前、出院時(shí)各測(cè)定1次，結(jié)果顯示:治療后NBNA評(píng)分為(39.68±1.18)分，顯著高于治療前(24.71 ±1.62)分，有顯著性差異(t=14.3，P＜0.01)，表明治療效果顯著。

表1 54例新生兒缺血缺氧性腦病的治療結(jié)果 例(%)

3 護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、室內(nèi)消毒，室溫控制在25～26℃，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后用消毒液擦拭雙手。新生兒機(jī)體抵抗力差，口腔黏膜壁薄，易破潰后引起口腔炎癥，常規(guī)以5%碳酸氫鈉沖洗口腔，每日2次，同時(shí)喂奶后應(yīng)給予5 ml開(kāi)水沖洗口腔，保持口腔清潔。注意觀察臍部是否有紅腫、滲出、疼痛的炎癥反應(yīng)，每天用75%酒精消毒，更換紗布，保持臍部干燥清潔。經(jīng)過(guò)上述措施，本組患兒無(wú)一例發(fā)生交叉感染。

3.2 維持患兒正常體溫

HIE患兒體溫過(guò)高，腦細(xì)胞代謝活動(dòng)增強(qiáng)，耗氧量增加，腦損傷進(jìn)一步加重;體溫過(guò)低腦血流量及供氧量減少，不利于腦組織正常代謝，特別是在寒冷季節(jié)可并發(fā)新生兒硬腫癥，因此患兒體溫應(yīng)維持于正常范圍內(nèi)［2］。新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)育不全，無(wú)法依賴(lài)自身調(diào)節(jié)保持恒溫，可先置于輻射搶救臺(tái)上，同時(shí)預(yù)熱暖箱，溫度根據(jù)新生兒體重及日齡進(jìn)行調(diào)控，一般足月兒設(shè)定溫度為32～32.5℃，早產(chǎn)兒設(shè)定為33～34℃，濕度為55% ～65%，待溫度恒定，將患兒放入箱中，每4 h測(cè)量體溫1次，維持體溫在36～37℃。本組4例出現(xiàn)體溫不升，2例并發(fā)硬腫癥，經(jīng)暖箱保暖、抗感染、支持治療和細(xì)心護(hù)理后體溫均恢復(fù)正常，硬腫于3～5 d內(nèi)全部消退。

3.3 合理給氧

新生兒腦組織耗氧量大約占機(jī)體總耗量50%，因此已損傷的腦細(xì)胞對(duì)于缺氧極為敏感，及時(shí)吸氧可提高血氧含量，改善腦水腫，減輕繼發(fā)性腦損傷，是患兒搶救成功的重要措施之一［3］。給氧前應(yīng)低負(fù)壓吸取呼吸道粘液和分泌物，保持氣道通暢，并在吸氧過(guò)程中由專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒口周、皮膚顏色及呼吸頻率、深淺度變化，監(jiān)測(cè)供氧濃度。我院對(duì)于輕、中度患兒采用鼻導(dǎo)管或頭罩間斷給氧，氧流量分別為0.5～1 L/min和4～5 L/min，氧濃度以30% ～40%為宜，本組43例患兒經(jīng)過(guò)吸氧后缺氧情況均獲得好轉(zhuǎn)。8例患兒經(jīng)過(guò)上述處理缺氧癥狀仍無(wú)明顯改善，甚至出現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺、心率減慢等，立即行氣管插管機(jī)械通氣，呼吸逐漸平穩(wěn)、皮膚轉(zhuǎn)紅，待情況穩(wěn)定后改為頭罩吸氧。為避免氧中毒引起肺水腫、肺不張、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，應(yīng)注意吸氧時(shí)間不得超過(guò)3 d，本組患兒吸氧時(shí)間最短8 h，最長(zhǎng)64 h，高濃度吸氧時(shí)間均未超過(guò)3 d，病情穩(wěn)定后接受高壓氧治療。此外1例患兒因合并多臟器功能衰竭搶救無(wú)效而死亡，2例放棄治療自行出院。

3.4 喂養(yǎng)方式

HIE患兒伴有不同程度的胃腸道缺血缺氧，應(yīng)推遲首次哺乳時(shí)間，一般輕度患兒以出生后6 h開(kāi)始為宜。根據(jù)患兒病情輕重合理選擇喂養(yǎng)方式，對(duì)于吸吮和吞咽困難的患兒，采用滴喂或胃管鼻飼，遵循從少到多逐漸增加的原則，注意輕抬患兒頭部，取側(cè)臥位，喂奶緩慢，避免嗆咳、嘔吐引起患兒吸入性肺炎或窒息。嚴(yán)重時(shí)患兒需禁食，通過(guò)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液，以微量泵控制輸液速度8～12 ml/h和輸液量60～80 ml/(kg·d)，待吸吮力增強(qiáng)后先試喂5%葡萄糖液，無(wú)嘔吐，逐漸改為母乳喂養(yǎng)。

3.5 體液療法的護(hù)理

腦組織能量幾乎全部由葡萄糖氧化所提供，但腦細(xì)胞內(nèi)并無(wú)糖原儲(chǔ)備，主要靠血液供應(yīng)，因此當(dāng)患兒發(fā)生窒息缺氧時(shí)，腦血流量減少，能量供給下降，腦組織損傷進(jìn)一步加重［4］。治療中，我院采用微量泵向患兒輸入葡萄糖，嚴(yán)格控制輸液速度為3～5 ml/(kg·h)，控制血糖濃度為正常最高值(5.4 mmol/L)。同時(shí)根據(jù)生化檢查結(jié)果，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑補(bǔ)液，保持機(jī)體內(nèi)酸堿及水鹽代謝平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3.6 高壓氧治療的護(hù)理

高壓氧可顯著增加腦組織中血氧含量及血氧分壓，提高血氧擴(kuò)散量和擴(kuò)散距離，減輕腦組織水腫，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，減少自由基生成，改善腦損傷［5，6］。但體溫高于38℃、抽搐、顱內(nèi)出血、伴上呼吸道感染患兒及體重小于2 500 g早產(chǎn)兒禁止進(jìn)行高壓氧治療，所有患兒均待生命體征平穩(wěn)后方可進(jìn)艙治療。患兒入艙前30～60 min喂奶，八分飽為宜，防止因溢奶引起吸入性肺炎或窒息。給患兒換上全棉衣服、包被和尿布，包裹妥當(dāng)并以純棉帶子系好，以防患兒哭鬧造成被子蓋住口鼻引發(fā)窒息，嚴(yán)禁絲綢、化纖、毛料等易產(chǎn)生靜電火花的衣物入艙。患兒頭部略墊高，偏向一側(cè)，面向操作人員，便于隨時(shí)觀察。新生兒壓力一般選擇0.03～0.04 MPa，以每分鐘增加0.003～0.004 MPa的速度緩慢加壓，時(shí)間持續(xù)20 min，期間密切觀察患兒有無(wú)煩燥、尖叫、抽搐、嘔吐、面色蒼白、口唇顫動(dòng)、出冷汗等氧中毒先兆現(xiàn)象，一旦情況異常，立即告知醫(yī)師，采取緊急減壓直至癥狀消失;穩(wěn)壓治療40 min后進(jìn)入減壓階段，為防止體內(nèi)溶解的氧氣大量快速釋放，造成空氣栓塞，必須嚴(yán)格執(zhí)行緩慢減壓的方案，以每分鐘下降0.015～0.02 MPa的等速下降，時(shí)間不得短于20 min，待艙內(nèi)壓力降至零時(shí)方可打開(kāi)艙門(mén)。患兒出艙后，應(yīng)給予擦汗和保暖措施，防止患兒受涼，同時(shí)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，觀察患兒意識(shí)情況，有無(wú)肌張力異常、嘔吐、腦性尖叫、抽搐、前囟飽滿等現(xiàn)象，如無(wú)異常于出艙30 min后方可喂奶。高壓氧治療頻率為1次/d，10 d為1個(gè)療程，療程間隔10 d，共3～4個(gè)療程。

3.7 并發(fā)癥觀察及監(jiān)護(hù)

3.7.1 顱內(nèi)高壓護(hù)理 顱內(nèi)高壓主要表現(xiàn)為患兒易激惹、腦性尖叫、嗜睡、嘔吐，同時(shí)伴有前囟隆起、緊張，顱縫增大，肌力改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸不規(guī)律、呼吸暫停等腦干損傷癥狀［7］。抬高患兒頭部約30°，保持正中位，以利于頸靜脈回流，保持靜臥，降低氧耗量。選用速尿1 mg/kg，4～6 h 1次，20%甘露醇脫水劑(0.25～0.5 g/kg)，4 ～8 h 1 次，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，防止藥物漏出引起的皮下組織水腫、壞死，避免脫水太快引起的顱內(nèi)出血加重及急性腎功能衰竭，爭(zhēng)取在24～72 h內(nèi)使患兒顱內(nèi)壓下降。本組29例患兒出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，遵醫(yī)囑行脫水劑治療，70 h內(nèi)顱壓均成功降至正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到有效控制，其中1例發(fā)生藥物外滲，及時(shí)予以50%硫酸鎂進(jìn)行濕敷后，未出現(xiàn)組織水腫壞死。

3.7.2 顱內(nèi)出血護(hù)理 患兒頭肩部抬高15°～30°，盡量減少移動(dòng)和不良刺激，密切觀察患兒神志、呼吸、皮膚顏色變化，禁食48 h。本組經(jīng)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)4例患兒合并有顱內(nèi)出血，其中1例病情繼續(xù)惡化，家長(zhǎng)放棄治療，要求出院，1例病情完全恢復(fù)，2例出現(xiàn)后遺癥。

3.7.3 驚厥護(hù)理 為避免驚厥發(fā)生應(yīng)保持環(huán)境安靜，所有護(hù)理操作集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，盡量少移動(dòng)患兒，減少不良刺激。HIE患兒驚厥常在出生后12 h內(nèi)發(fā)生，頻繁發(fā)生可加重腦損傷，一旦出現(xiàn)驚厥，需首先排除低血糖、低血鎂、低血鈣等代謝紊亂因素。本組16例患兒出現(xiàn)驚厥，表現(xiàn)為兩眼強(qiáng)直性斜視或凝視、吸吮、咂嘴、上肢劃船樣動(dòng)作、下肢踏車(chē)樣運(yùn)動(dòng)或四肢強(qiáng)直性伸展、呼吸暫停、屏氣等，我院首選靜脈推注苯巴比妥鈉(20 mg/kg)控制驚厥，也可選用肛門(mén)注入水合氯醛(50 mg/kg)或靜脈注射安定(0.3～0.5 mg/kg)，所有患兒驚厥癥狀均得到有效控制，發(fā)作次數(shù)逐漸減少，發(fā)作間歇時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，其中14例患兒發(fā)作完全終止。

3.7.4 消化道出血護(hù)理 新生兒窒息可造成消化道黏膜缺氧缺血，屏障功能受損，黏膜潰瘍出血，引起應(yīng)激性潰瘍、出血性小腸結(jié)腸炎等消化道出血并發(fā)癥，因此應(yīng)密切觀察患兒大便顏色、次數(shù)、量和有無(wú)拒乳、嘔吐、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等情況［8］。本組4例患兒嘔吐物中出現(xiàn)咖啡色液體，立即取側(cè)臥位，暫禁食，予以制酸、抗感染、胃腸減壓、止血治療后，出血情況得以控制。

3.8 康復(fù)護(hù)理

待患兒病情穩(wěn)定后，實(shí)施早期干預(yù)護(hù)理，包括:(1)視覺(jué)刺激。床頭懸掛顏色較為鮮艷的物體，并堅(jiān)持每天多次移動(dòng)該物體，刺激患兒視覺(jué)注意。(2)聽(tīng)覺(jué)刺激。反復(fù)播放優(yōu)美動(dòng)聽(tīng)的音樂(lè)，3次/d，20～30 min/次，刺激患兒聽(tīng)覺(jué)發(fā)育。(3)觸覺(jué)刺激。調(diào)節(jié)室溫至25～26℃，患兒置于輻射臺(tái)上，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員按頭部→胸部→腹部→上肢→下肢→背部→臀部的順序進(jìn)行輕柔撫觸，同時(shí)密切觀察患兒反應(yīng)，如出現(xiàn)煩躁、哭鬧、肌張力增強(qiáng)、呼吸急促等情況，應(yīng)立即停止。

4 體會(huì)

4.1 提早預(yù)防

減少患兒HIE的發(fā)生重在預(yù)防，胎兒宮內(nèi)窘迫引起的窒息缺氧是其主要原因，且窘迫時(shí)間與腦組織損傷程度成正相關(guān)，因此分娩過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控胎兒心率、心電圖及頭皮血pH值(胎兒頭皮血pH值用于觀察胎兒在宮內(nèi)的呼吸、循環(huán)狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)與診斷胎兒宮內(nèi)窘迫可減少?lài)a(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率)，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即為產(chǎn)婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖補(bǔ)充能量，同時(shí)選取最佳分娩方式盡快終止妊娠;新生兒需在5 min內(nèi)完成有效呼吸和完善循環(huán)的建立，盡量減輕缺氧對(duì)腦組織的損傷;窒息復(fù)蘇后，密切觀察患兒是否有異常神經(jīng)癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減少患兒死亡率和后遺癥發(fā)生率。

4.2 心理護(hù)理

患兒治療過(guò)程需要家長(zhǎng)的全力配合，因此要重視家長(zhǎng)的心理護(hù)理，主動(dòng)與其建立良好醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)交流溝通，使其充分認(rèn)識(shí)到缺血缺氧性腦病的危害性和及時(shí)干預(yù)治療對(duì)患兒患病后恢復(fù)的重要性，樹(shù)立信心，積極配合治療。指導(dǎo)家長(zhǎng)定期復(fù)查與出院后隨診，關(guān)注各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，并堅(jiān)持患兒視聽(tīng)、感覺(jué)、記憶、語(yǔ)言和動(dòng)作的訓(xùn)練，以促進(jìn)腦發(fā)育，降低患兒傷殘程度，提高生活質(zhì)量。

4.3 早期干預(yù)

出生后1年是嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)神經(jīng)細(xì)胞增殖活性最強(qiáng)，可塑性最好，如果進(jìn)行積極的早期干預(yù)，可有效促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)和腦功能發(fā)育，減少后遺癥的發(fā)生。但神經(jīng)細(xì)胞損傷后恢復(fù)緩慢，因此對(duì)于新生兒期后的治療需從2～3個(gè)月開(kāi)始，且干預(yù)要有持續(xù)性，若1周歲時(shí)患兒仍發(fā)育正常，且無(wú)任何神經(jīng)異常癥狀，才可認(rèn)為治愈。

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