評估標識系統在老年患者壓瘡防治中的應用

袁 方 王 艷 周守鳳

壓瘡有加重患者病情、延緩康復、增加痛苦及經濟負擔等危害［1］。隨著年齡增大，老年患者壓瘡發生率呈直線上升，據統計70歲以上老人壓瘡發生率為70%［2］，如何在老年患者中早期發現壓瘡高危人群，及時采取預防性護理措施，提高護理工作的科學性和有效性，已成為我們迫切需要解決的問題。我科將Waterlow量表和壓瘡防護標識及方案應用于住院老年患者，有效地提高了護理人員的壓瘡風險管理意識和護理質量，達到了預防壓瘡及促進壓瘡愈合的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月～2010年5月我院消化科新入院且無壓瘡患者，年齡≥60歲，住院天數不少于14 d，患者或家屬知情同意。得到有效樣本245例，其中男143例，女102例。年齡60～92歲，平均(74.61±7.67)歲。貧血80例，低蛋白血癥60例，貧血合并低蛋白血癥30例，糖尿病38例，腦梗死32例，昏迷2例，惡液質2例，營養不良1例。將患者隨機分成兩組，其中對照組為2009年10月～2010年1月入院的126例患者，觀察組為2010年2～5月入院的119例患者。兩組患者均由2名經過培訓的護士在患者入院48 h內用Waterlow量表進行評估，對照組采用常規壓瘡護理，觀察組除采用常規壓瘡護理外，應用壓瘡標示牌進行警示防治。兩組患者在年齡、性別、病情、治療方法、住院時間、營養狀況等方面比較，差異無統計學意義。

1.2 研究工具

1.2.1 用waterlow量表對患者進行壓瘡風險評估 Waterlow量表是歐洲評估老年人壓瘡危險的主要評估工具，評估項目包括體形、體重與身高、皮膚類型、性別、年齡、組織營養狀態、控便能力、運動能力、飲食及四項特殊危險因素［3］。總分45分，Waterlow量表得分越高，壓瘡風險越大。國外將其臨界值定為≥10分，國內及亞洲為≥15分。我們將15～19分定為低危險組，20～24分為高危險組，25分及以上為極高危險組。

1.2.2 標識管理 用硬紙片制作15 cm×2.5 cm大小的標識牌，正面書寫壓瘡護理措施，過塑后插入患者床頭插槽內。依據壓瘡“信號標識系統“原理將標識牌分為5種顏色［4］:高危人群，白底標識牌;Ⅰ期壓瘡，粉紅底標識牌;Ⅱ期壓瘡，紅底標識牌;Ⅲ期壓瘡，黃底標識牌;Ⅳ期壓瘡，黑底標識牌。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 采用常規壓瘡護理方法預防，對易發生壓瘡的患者給予臥氣墊床、每2 h翻身1次，受壓部位給以減壓保護，加強營養，班班交接。

1.3.2 觀察組 發現有危險因素的患者用標識牌進行標識，以提醒各班護士嚴格按程序進行護理干預，同時取得患者及家屬的監督和配合，提高預防和處理壓瘡的能力。具體方法為:用Waterlow量表進行評估，15分以上的，掛白底的標識牌。對入院后發生難免壓瘡的患者根據創口性質分別掛不同顏色的標識牌，各管床護士根據標識牌的護理原則及方法對患者進行程序化護理。進行全程無縫隙壓瘡管理。標識牌內容參照成人壓瘡預測和預防實踐指南［5］，見表1。

表1 壓瘡危險標識牌

1.3.3 壓瘡分級標準［6］按照美國壓瘡指導小組推薦的分級標準，Ⅰ期:具有紅斑，但皮膚完整，表現為紅、腫、熱、痛;Ⅱ期:損害涉及皮膚表層或真皮層，表現為皮損、水皰或皮膚創面。Ⅲ期:損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界組織，表現為較深的皮膚創面;Ⅳ期:損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結締組織，嚴重者可引起敗血癥。

1.4 統計學處理

所得數據采用SPSS軟件進行處理，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者Waterlow量表評分情況

對照組患者Waterlow量表評分情況，126例患者中評分＜15分(無危險組)有75例，15～19分 (低危險組)有36例，20～24分(高危險組)有11例，4例25分及以上(極高危險組);觀察組患者Waterlow量表評分情況，119例患者中評分＜15分(無危險組)有60例，15～19分(低危險組)有40例，20～24分(高危險組)有14例，5例25分及以上(極高危險組)。

2.2 兩組患者壓瘡發生情況(表2)

表2 兩組患者壓瘡發生情況比較 (例)

2.3 已發生壓瘡老年患者的治愈情況

發生壓瘡35例患者中，治愈26例，其中對照組治愈20例，觀察組治愈6例。其中觀察組1例因腫瘤晚期，營養極差，不能變換體位，受壓部位不能及時緩解壓力未治愈。

3 討論

3.1 壓瘡評估科學化

Waterlow量表是歐洲評估老年人壓瘡危險的主要評估工具［3］，在臨床上我們發現較適合消化科老年患者，首先它納入了與消化系老年疾病相關的壓瘡危險因素，如“食欲”幾乎涵蓋了所有消化科老年患者的飲食狀況:食欲差、鼻飼、流質、禁食、厭食等。其二，營養不良患者的體型(MBI＜18.5 kg/m2或MBI＞25 kg/m2)及壓瘡危險因素，如低蛋白血癥、貧血等在Waterlow評估表條目都有體現。本研究病例中同時發生貧血和低蛋白血癥的患者有30例，單純貧血80例，單純低蛋白血癥60例。美國衛生決策與研究管理局指南中指出，血清白蛋白低于35 g/L就存在明顯的營養不良并有高發壓瘡的危險。其三，近年來隨著無痛內鏡下治療術的廣泛開展和業務范圍的擴大，手術創傷在消化科老年患者中體現的越來越明顯。另外，Waterlow評估表中神經缺陷、組織營養、藥物治療等具體指標，都體現了疾病和醫療因素在壓瘡形成中的作用，從而表現出良好的區分和預測能力。

3.2 標識醒目警示化

該標識牌制作簡單、使用方便快捷、成本低，隨時可增減、掛取相應標識牌，大大節約了查找時間，減少了出錯幾率的發生。標示用黑、黃、紅、粉紅、白等5種醒目的顏色區分，起到提醒和警示作用。黑色代表Ⅳ期壓瘡，黃色代表Ⅲ期壓瘡，紅色代表Ⅱ期壓瘡，粉色代表Ⅰ期壓瘡，白色代表發生壓瘡高危患者，規范、醒目的標識能給人們一種警示信息，使之對此有所反應、有所觸動，從而對其思想和行為產生影響。使用警示標識牌，可提醒每位醫護人員在進行各項操作時采取保護性措施，有效地做好自身防護與處理，各種顏色和壓瘡的程度對應，使護士容易掌握并有針對性的進行恰當的護理，規范、醒目的護理標識能起到提醒、警示的作用［7］，有效地杜絕護理缺陷的發生。同時醒目的護理標識也可以提醒患者及其家屬并可監督壓瘡的護理實施，并隨時注意患者受壓部位皮膚情況，發現問題及時與護士溝通，使護理問題得到快速解決。壓瘡標識系統為壓瘡處理過程的各個環節建立了一個安全有效的預警系統，對臨床的護理安全起到了較好的保障作用［8］。

3.3 預防治療處理規范化

規范的處理標識，可加強護理服務全過程的監督控制。鑒于護理服務過程和護理服務產品同時交付發生的特點，對護理服務更重要的是對服務過程的監視，而不是對該過程的測量，患者的活動，根據評分將由不同層次人員來制定計劃，翻身頻次也由不局限于每2 h翻身1次，而應根據評估的具體情況調整翻身頻次，對高危或極高危的患者而言2 h體位不變就可能發生壓瘡，Waterlow量表評估頻次也有針對性，使得有限護理資源運用合理化，逐級上報，讓護理管理者也參與到壓瘡的防治中，這樣就加大了壓瘡的監控力度。規范化的標識管理，讓各班護士有章可循，患者得到及時有效的壓瘡護理。

3.4 壓瘡預防治療循證化

翻身角度由傳統的90°變為30°［9］，翻身頻次也具有靈活性，減壓臥具已將氣墊圈等由水墊、茶葉墊代替，壓瘡愈合由濕性愈合代替干性愈合，壓瘡的治愈率明顯提高。

［1］ 趙 紅.人工皮封閉引流治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的臨床觀察［J］.中國康復，2009，24(2):137.

［2］ 鄧少娟.70歲以上老年人預防壓瘡的效果分析［J］.護理研究，2004，3(1):37 －39.

［3］ 譚 潔，程 薇，鄭迎春.Waterlow量表在高齡住院患者壓瘡危險因素評估中的應用［J］.解放軍護理雜志，2009，26(10A):23－25.

［4］ 廖春紅，唐霞珠，黃北南.評估標示牌標識系統在壓瘡風險管理中的應用［J］.護理學雜志，2010，25(7):23 －24.

［5］ 蔣琪霞，劉 云主編.成人壓瘡預測和預防實踐指南［M］.南京:東南大學出版社，2009:61－61.

［6］ 蔣琪霞主編.傷口護理臨床實踐指南［M］.南京:東南大學出版社，2004:135－136.

［7］ 楊嬡嬡.安全警示標識在臨床護理工作中的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6(8):92.

［8］ 薛 琳，丁桂麗，張淑香.護理標識在ICU患者安全管理中的應用［J］.齊魯護理雜志，2010，16(27):111 －112.

［9］ 倪 潔.康復新液綜合治療壓瘡療效初步觀察［J］.社區衛生保健，2010，9(1):55.